临床护理服务全过程解读建立临床护理服务全过程理念建立临床护理服务全过程理念n n学习思考实践 解读解读广东省医院临床护理服务评价指南广东省医院临床护理服务评价指南结合合临床床护理技理技术规范范（基（基础篇）篇）遵循遵循临床床护理基本原理基本原则 正确理解及正确理解及实践践4123正确理解及践行正确理解及践行n n临床护理服务全过程的临床护理服务全过程的学习和实践是重中之重学习和实践是重中之重学习和实践是重中之重学习和实践是重中之重n n全过程中全过程中1414部分的解析将部分的解析将围绕围绕临床护理技术规范临床护理技术规范（基础篇），以期规范护士的专业行为。让患者得到（基础篇），以期规范护士的专业行为。让患者得到安全、优质的护理。安全、优质的护理。n n临床护理基本原则临床护理基本原则4 4贯穿入院至出院全过程贯穿入院至出院全过程n n责任护士以责任护士以1111项评估项评估项评估项评估及其结果作为构建临床护理服务及其结果作为构建临床护理服务的基础，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士的基础，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者解决问题，促进健康。帮助患者解决问题，促进健康。n n1111项评估贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主项评估贯穿护士的日常工作，是护士观察病情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。报告病情的主线。n n“ “简单的事情重复做简单的事情重复做” ”，直至成为护士思维习惯和工直至成为护士思维习惯和工作习惯。作习惯。临床护理基本原则n n护理措施是护理计划的核心内容。生理功能支持护理措施是护理计划的核心内容。生理功能支持的护理、内环境稳定的护理、给药法、引流管护的护理、内环境稳定的护理、给药法、引流管护理。理。n n关注患者结局和治疗成效。关注患者结局和治疗成效。n n密切关注患者安全、减少不良结局。使用密切关注患者安全、减少不良结局。使用“ “安全安全护理技术护理技术” ”。n n遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则。菌技术原则。n n尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。n n随时记录、客观、准确。随时记录、客观、准确。获知病情的方法获知病情的方法n n观察n n量表评分n n体格检查n n护理记录n n医疗记录、病程记录、医嘱等n n交接班，（医护）查房n n报告病情的顺序报告病情的顺序n n姓名、床号、性别、年龄n n入院方式，主要诊断n n主诉及症状n n体征，体格检查结果n n实验室检查，阳性数据n n量表评估结果n n主要治疗护理经过n n风险，潜在并发症，副作用n n其他：意见和建议临床护理服务全过程临床护理服务全过程 解解读及责任护士的工作重点读及责任护士的工作重点临床护理服务全过程临床护理服务全过程n n14.1 做好入院患者护理n n14.2 协助医生体格检查n n14.3 严密观察病情、动态监护患者n n14.4 提出护理诊断，增强治疗成效n n14.5 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全n n14.6 对疑难和恶性肿瘤患者应制定全面个性化的护理计划和护理重点n n14.7 由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性临床护理服务全过程临床护理服务全过程n n14.8 规范治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局n n14.9 根据病情和自理能力安排患者生活护理n n14.10 提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理n n14.11 督导患者康复训练n n14.12 以患者感受为主导改善服务n n14.13 落实医院感染预防与控制措施n n14.14 出院随访和延续护理14.1 入院患者护理入院患者护理一、一、依据：依据：依据：依据：临床护理技术规范临床护理技术规范临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第二版第二版第二版P96P96，第三章第，第三章第，第三章第，第三章第一节一节一节一节“ “入院入院入院入院” ”，做好入院患者护理，包括入院前、中、做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点后护理重点二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排n n获取患者信息获取患者信息获取患者信息获取患者信息 患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求殊需求n n甄别甄别甄别甄别不同病情、病种和专科不同病情、病种和专科需求需求需求需求n n妥善安排病房与床单位：妥善安排病房与床单位：妥善安排病房与床单位：妥善安排病房与床单位：原则安全、便捷、舒适原则安全、便捷、舒适 病重病重 特殊需求特殊需求 脊柱手术和损伤脊柱手术和损伤 特殊病人如需隔离者特殊病人如需隔离者 根据病情和生活自理能力准备设施及物品根据病情和生活自理能力准备设施及物品14.1 入院患者护理入院患者护理三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接交接n n核对身份核对身份核对身份核对身份：手腕带手腕带 核对信息：姓名床号住院号核对信息：姓名床号住院号n n病情交接病情交接病情交接病情交接： 依据依据临床护理基本原则临床护理基本原则4 4交接交接/ /报告病情报告病情 通过通过1111项初步评估项目，明确初步诊断、症状体项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、征、实验室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等疾病高风险、护理高风险等n n相关资料交接相关资料交接相关资料交接相关资料交接。患者病历资料及贵重物品送至病患者病历资料及贵重物品送至病床床14.1 入院患者护理入院患者护理四、四、入院后及时准确处置入院后及时准确处置入院后及时准确处置入院后及时准确处置n n测量生命体征，危重病人优先紧急处理测量生命体征，危重病人优先紧急处理n n通知管床医生诊治，准确执行诊疗通知管床医生诊治，准确执行诊疗n n做好病情观察评估与告知做好病情观察评估与告知n n做好首次护理评估。围绕做好首次护理评估。围绕临床护理基本原则临床护理基本原则1212项内容项内容n n护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒/ /坠床、坠床、DVTDVT等）等）n n完成入院告知：基本情况及入院指导，帮助其尽完成入院告知：基本情况及入院指导，帮助其尽快熟悉环境快熟悉环境n n根据评估初步制定护理计划及护嘱根据评估初步制定护理计划及护嘱n n准确记录及交接班准确记录及交接班14.2 协助医生检查协助医生检查 一、依据一、依据临床护理技术规范临床护理技术规范临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第二版第二版第二版P108P108，第四章，第四章，第四章，第四章“ “医学检查和标本采集医学检查和标本采集医学检查和标本采集医学检查和标本采集” ”做好做好做好做好14.2 14.2 协助医生检查协助医生检查 二、协助医生二、协助医生落实医学检查落实医学检查n n依据依据住院患者医学检查一般原则住院患者医学检查一般原则P108P108，第一节，第一节落实落实n n医学检查项目医学检查项目医学检查项目医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查验学检查n n确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查n n检查前：评估病情，做好正确的检查前准备，做好检查前：评估病情，做好正确的检查前准备，做好预约，告知目的和需要的合作预约，告知目的和需要的合作n n检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境，检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境，协助正确的体位，告知风险及防护协助正确的体位，告知风险及防护n n检查后：及时追踪检查结果，异常和危急值报告，检查后：及时追踪检查结果，异常和危急值报告，处理及记录处理及记录14.2 协助医生检查协助医生检查三、协助医生三、协助医生落实标本采集：落实标本采集：n n依据依据标本采集原则标本采集原则及第四章及第四章P108-141P108-141进行采进行采集集n n包含血液、粪便、尿、呼吸道培养标本（痰、鼻包含血液、粪便、尿、呼吸道培养标本（痰、鼻咽拭子）的采集咽拭子）的采集 确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集 采集前准备：患者采集前准备：患者 禁食、空腹准备禁食、空腹准备 准备正确合适的标本容器准备正确合适的标本容器 采集时，做好双人核对：核对医嘱、标本容器及采集时，做好双人核对：核对医嘱、标本容器及标识，识别患者身份（手腕带信息：姓名年龄住标识，识别患者身份（手腕带信息：姓名年龄住院号）院号） 协助患者取安全、合适、舒适体位协助患者取安全、合适、舒适体位 正确选择标本采集的最佳时机正确选择标本采集的最佳时机 正确留取标本正确留取标本14.2 协助医生检查协助医生检查三、协助医生落实标本采集：三、协助医生落实标本采集：n n安全、及时运送标本安全、及时运送标本安全、及时运送标本安全、及时运送标本 三大原则：三大原则： 唯一识别原则唯一识别原则可扫描自动识别的条形码可扫描自动识别的条形码 生物安全原则生物安全原则可反复消毒的专用容器运送标本可反复消毒的专用容器运送标本 及时送检原则及时送检原则采集后标上时间及时送检（采集采集后标上时间及时送检（采集后及时扫描）。确保标本采集后能立即送检，最后及时扫描）。确保标本采集后能立即送检，最好好1h1h内，最长不超过内，最长不超过2h2hn n及时及时跟进检查结果跟进检查结果跟进检查结果跟进检查结果n n接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，及处理流程处理，与医生反馈和沟通与医生反馈和沟通与医生反馈和沟通与医生反馈和沟通14.3 严密观察病情、动态监护患者严密观察病情、动态监护患者依据：临床护理技术规范第二版第二章护理评估P3-94，严密观察病情n n病情观察围绕11项评估n n掌握病情观察时机及方法n n病情观察和监护要及时、量化和动态n n责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点14.3 严密观察病情、动态监护患者严密观察病情、动态监护患者n n病情观察围绕病情观察围绕11项评估重点项评估重点生命体征；脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能；内环境：电解质/酸碱/体液平衡；进食；营养状态；排泄；皮肤黏膜；精神；认知；心理状态；生活自理能力14.3 严密观察病情、动态监护患者严密观察病情、动态监护患者n n掌握病情观察时机及方法掌握病情观察时机及方法 时机：时机：利用一切与患者接触的时机，交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等时机 病情观察方法病情观察方法：通过询问、听、看、感觉、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题14.3 严密观察病情、动态监护患者严密观察病情、动态监护患者n n病情观察和监护要及时、量化和动态病情观察和监护要及时、量化和动态及时及时：在越短时间内观察出存在问题，病人的安全越有保障，满意度越高，多个病人时判定轻急缓重，优先处理问题量化量化：如体温38.3、呼吸24次/分，不要描述为发热、呼吸促等；难以量化的用评估量表，如疼痛评分3分等动态动态：注重发展趋势，如出血量、尿量、引流量、活动能力、瞳孔变化等14.3 严密观察病情、动态监护患者严密观察病情、动态监护患者n n责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点病情和观察重点本组病人有哪些病种：特殊病人、危重病人、本组病人有哪些病种：特殊病人、危重病人、新入院病人、高龄病人等新入院病人、高龄病人等手术病人：高危高风险病人，如压疮、跌倒；手术病人：高危高风险病人，如压疮、跌倒；特殊治疗病人特殊治疗病人保留特殊管道的病人：如脑室引流、腰大池保留特殊管道的病人：如脑室引流、腰大池引流引流14.3 严密观察病情、动态监护患者严密观察病情、动态监护患者通过通过通过通过跟医生查房跟医生查房跟医生查房跟医生查房，了解病情及诊疗计划动态变化，及时，了解病情及诊疗计划动态变化，及时，了解病情及诊疗计划动态变化，及时，了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点发现和调整观察重点发现和调整观察重点发现和调整观察重点n n医医护共管护共管一组病人，尽量避免护士一组病人，尽量避免护士所所管的病人管的病人有有几个几个医生在管医生在管n n 查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人特殊的病人n n 通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点n n 最新的诊疗计划，更新、完善护理计划最新的诊疗计划，更新、完善护理计划n n 异常检查异常检查/ /检验结果病情发展检验结果病情发展n n 与医生沟通护理问题、潜在风险与医生沟通护理问题、潜在风险n n 适时向医生沟通患者日常状况，适时向医生沟通患者日常状况，作作医患间的沟通桥梁医患间的沟通桥梁14.4准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全确保疗效和安全一、依依据：临床护理技术规范第二版据：临床护理技术规范第二版P143第五章支持生理功能的护理、第六章第五章支持生理功能的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱。包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理重点14.4准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全确保疗效和安全二、二、执行药物治疗执行药物治疗/ /特殊治疗技术前特殊治疗技术前 n n审核医嘱：根据病情和药物的作用审核医嘱：根据病情和药物的作用审核医嘱：根据病情和药物的作用审核医嘱：根据病情和药物的作用n n了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况n n掌握各类药物的作用机理掌握各类药物的作用机理n n查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、根据药典、药物说书（用法、计量、配伍禁忌、根据药典、药物说书（用法、计量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等副作用、不良反应）等n n评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的评估患者；了解应用特殊治疗技术的目的n n评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备n n掌握特殊治疗的适应症、并发症掌握特殊治疗的适应症、并发症14.4准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全确保疗效和安全执行药物治疗执行药物治疗/特殊治疗技术时特殊治疗技术时n n正确执行医嘱n n落实床边双人和对患者身份n n执行药物治疗时n n配药前配药前询问过敏史n n正确配药（配药前、中、后“三查九对”：床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等）14.4准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全确保疗效和安全n n落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果）n n静脉给药时；根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药.n n执行治疗技术时n n评估患者的病情；采取舒适的卧位n n准确实施治疗项目n n落实手卫生14.4准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全确保疗效和安全执行药物治疗执行药物治疗/治疗技术后治疗技术后n n执行药物治疗后n n观察药物的作用及患者的反应观察药物的作用及患者的反应 观察有无输血反应/过敏反应 治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果） 患者有无不良反应（发生不良反应按照规定上报告）14.4准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全确保疗效和安全观察有无细菌耐药性发生观察有无细菌耐药性发生n n执行特殊治疗后 保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实 动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果 预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）14.5提出护理诊断提出护理诊断 增强治疗成效增强治疗成效一、依据：一、依据：临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第二章护第二版第二章护理评估理评估P3-94P3-94，在评估基础上提出诊断，在评估基础上提出诊断二、对护理诊断的理解包括三部分，称为二、对护理诊断的理解包括三部分，称为PESPES公式，公式，或问题加原因（或问题加原因（PEPE）或症状加原因（）或症状加原因（SESE）健康问题（健康问题（P P）：指患者健康现有或潜在状况的描述。）：指患者健康现有或潜在状况的描述。明确患者有何问题？明确患者有何问题？原因（原因（E E）：为什么有这样的健康问题。）：为什么有这样的健康问题。症状或体征（症状或体征（S S）：问题表现在哪儿？提示护士重点）：问题表现在哪儿？提示护士重点观察的内容。观察的内容。三、三、责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？由什么原因造成？我要观察什么？14.5提出护理诊断提出护理诊断 增强治疗成效增强治疗成效四、四、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断和判断，作出护理诊断第一步第一步. .明确患者健康问题明确患者健康问题: :责任护士通过观察和评估责任护士通过观察和评估患者生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食患者生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/ /营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共及生活自理能力共1111项内容项内容第二步第二步. .分析造成健康问题的原因：从症状、体征、分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等第三步第三步. .做出判断，形成护理诊断：健康问题（做出判断，形成护理诊断：健康问题（P P）、）、造成健康问题的原因（造成健康问题的原因（E E）、支持原因的症状）、支持原因的症状/ /体体征征/ /实验室阳性数据（实验室阳性数据（S S），即证据），即证据14.5提出护理诊断提出护理诊断 增强治疗成效增强治疗成效五、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施n n措施是解决护理问题的核心，分措施是解决护理问题的核心，分“五步五步”正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱专业的护理照顾和帮助潜在并发症和护理问题的观察和防范康复的训练与病人家属的配合患者自我护理的逐渐介入14.5提出护理诊断提出护理诊断 增强治疗成效增强治疗成效六、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响n n关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断n n实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效n n病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响14.6危重症患者个体化护理计划（护理重点）危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准的表达及组长对其动态评价和核准原文导读：原文导读：n n14.614.6对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点化的护理计划或护理重点 内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练指导、心理护理、功能训练n n14.714.7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性适宜性 核准人：由责任组长或专科护士等核准人：由责任组长或专科护士等 内容：住院患者护理计划或护理重点的适宜性内容：住院患者护理计划或护理重点的适宜性14.6危重症患者个体化护理计划（护理重点）危重症患者个体化护理计划（护理重点）一、一、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题管床责任护士明确患者的诊断和健康问题：通过观察和：通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/ /营营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共能力共1111项内容评估，明确护理诊断和问题，确立项内容评估，明确护理诊断和问题，确立“ “护理护理重点重点” ”二、二、在诊疗护理的全过程要围绕在诊疗护理的全过程要围绕“ “护理重点护理重点” ”为病人提供服为病人提供服务和护理，护理重点体现在以下务和护理，护理重点体现在以下“ “六方面六方面” ”： 首次护理记录单首次护理记录单 护理记录单护理记录单病情和专科项目观察、特殊治疗处置的观病情和专科项目观察、特殊治疗处置的观察和效果察和效果 护嘱护嘱重要的护理措施，有时间、剂量、用法重要的护理措施，有时间、剂量、用法 ADLADL评估评估生活护理生活护理 专科护理单专科护理单- -解决病人安全解决病人安全 临床路径临床路径 14.6危重症患者个体化护理计划（护理重点）危重症患者个体化护理计划（护理重点）三、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达n n在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上n n涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊n n修订护嘱14.7责任组长或专科护士对计划（护理重点）责任组长或专科护士对计划（护理重点） -评价和核准评价和核准-组长/专科护士对护理计划的动态评价评价时评价时机每班评价方式评价方式组长/专科护士查房临床跟进病人/询问病人随机抽问责任护士14.7责任组长或专科护士对计划（护理重点）责任组长或专科护士对计划（护理重点） -评价和核准评价和核准-n n评价内容评价内容评价内容评价内容 护理记录单护理记录单专科观察重点根据病情动态、修改专科观察重点根据病情动态、修改护嘱护嘱会诊会诊 危重病人危重病人疑难危重和恶性肿瘤患者疑难危重和恶性肿瘤患者护理会诊护理会诊修订护嘱修订护嘱 病人护理效果病人护理效果n n评价反馈评价反馈评价反馈评价反馈 新增护嘱或停止护嘱项目新增护嘱或停止护嘱项目 增加观察项目增加观察项目 专科单的启用专科单的启用如病人出现疼痛，启用疼痛评估如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮，启用压疮护理单等单，出现压疮，启用压疮护理单等14.8规范特殊药物和治疗规范特殊药物和治疗 改善患者结局改善患者结局原文14.8规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局改善患者结局n n正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物，规范肠道营养疗法、输血等护理技术n n动态观察疗效，预防并发症；落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复14.8规范特殊药物和治疗规范特殊药物和治疗 改善患者结局改善患者结局一、一、责任护士要了解特殊药物的分类责任护士要了解特殊药物的分类 了解特殊药物了解特殊药物了解特殊药物了解特殊药物n n高危药物高危药物高高/ /低渗、毒麻药物、精神类、放射性、低渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等细胞毒性药等n n血液血液/ /生物制品生物制品血细胞、血浆、血小板、丙球、血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等白蛋白、凝血因子等n n抗生素抗生素n n肿瘤药物肿瘤药物n n抗凝抗凝/ /溶栓药物溶栓药物n n贵重药物贵重药物n n激素激素n n静脉营养静脉营养14.8规范特殊药物和治疗规范特殊药物和治疗 改善患者结局改善患者结局二、二、二、二、特殊药物使用中影响患者结局的相关因素特殊药物使用中影响患者结局的相关因素特殊药物使用中影响患者结局的相关因素特殊药物使用中影响患者结局的相关因素n n时机时机- -什么时候用疗效最好什么时候用疗效最好n n方法方法- -选择什么入药途径保证疗效选择什么入药途径保证疗效n n时间时间- -应用多长时间达到最好疗效应用多长时间达到最好疗效n n保存保存- -采用什么保存方法保证疗效采用什么保存方法保证疗效药物疗效观察，并发症预防药物疗效观察，并发症预防药物疗效观察，并发症预防药物疗效观察，并发症预防n n观察时机观察时机如胰岛素注射、青霉素皮试如胰岛素注射、青霉素皮试n n观察手段观察手段肉眼、询问、借助仪器肉眼、询问、借助仪器/ /检查检查/ /检验检验n n观察重点观察重点意识、呼吸、瞳孔、行为等意识、呼吸、瞳孔、行为等14.8规范特殊药物和治疗规范特殊药物和治疗 改善患者结局改善患者结局n n三、三、三、三、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法方法方法方法n n介入治疗介入治疗n n溶栓治疗溶栓治疗n n化学治疗化学治疗n n肠外营养治疗肠外营养治疗n n康复理疗康复理疗n n呼吸治疗呼吸治疗n n等等等等动态观察疗效、预防并发症动态观察疗效、预防并发症动态观察疗效、预防并发症动态观察疗效、预防并发症14.9立足病情和自理能力的生活护理立足病情和自理能力的生活护理一、依据：临床护理技术规范第二版第二章第十一节P81“自理能力和日常生活活动能力评估”，做好住院患者生活护理二、评估工具：n n专业的观察判断能力n n生活活动能力评定量表（ADL）14.9立足病情和自理能力的生活护理立足病情和自理能力的生活护理三、自理能力与日常生活活动能力评估：三、自理能力与日常生活活动能力评估：基本生活活动能力（基本生活活动能力（基本生活活动能力（基本生活活动能力（BADLBADL）评估）评估）评估）评估n n自理活动：进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口自理活动：进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生腔卫生n n功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯辅助生活活动能力（辅助生活活动能力（IADLIADL）评估）评估n n复杂或工具性日常生活活动复杂或工具性日常生活活动n n家庭、工作、社区中的一切活动家庭、工作、社区中的一切活动评估重点评估重点评估重点评估重点n n评估时机：在患者不同状态下评估自理能力评估时机：在患者不同状态下评估自理能力n n病情、康复进展、社会支持病情、康复进展、社会支持n n病人的自我照护能力、自理能力、学习接受能力病人的自我照护能力、自理能力、学习接受能力14.9立足病情和自理能力的生活护理立足病情和自理能力的生活护理四、运用生活活动能力（四、运用生活活动能力（BADLBADL）量表进行自理能）量表进行自理能力评估力评估n n目的：患者需要帮助部分，责任护士明确患者需目的：患者需要帮助部分，责任护士明确患者需求求n n内容：大便、小便、如厕、修饰、进食内容：大便、小便、如厕、修饰、进食 转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡n n评分结果：评分结果： 满分满分100100分：完全自理分：完全自理 6060分：基本自理分：基本自理 40-6040-60分：需要帮助分：需要帮助 20-40 20-40分：需要很大帮助分：需要很大帮助 2020分：完全依赖分：完全依赖ADL评估内容评估内容日常活动项目日常活动项目日常活动项目日常活动项目独立独立独立独立部分独立，需部部分独立，需部部分独立，需部部分独立，需部分帮助分帮助分帮助分帮助需极大需极大需极大需极大帮助帮助帮助帮助完全不能完全不能完全不能完全不能独立独立独立独立进食进食进食进食 1010 5 5 0 0洗澡洗澡洗澡洗澡 5 5 0 0修饰（洗脸，刷牙，刮脸，修饰（洗脸，刷牙，刮脸，修饰（洗脸，刷牙，刮脸，修饰（洗脸，刷牙，刮脸，梳头）梳头）梳头）梳头） 5 5 0 0穿衣（包括系鞋带等）穿衣（包括系鞋带等）穿衣（包括系鞋带等）穿衣（包括系鞋带等） 1010 5 5 0 0控制大便控制大便控制大便控制大便10105 5（偶尔失控）（偶尔失控）（偶尔失控）（偶尔失控）0 0控制小便控制小便控制小便控制小便 1010 5 5 0 0用厕（包括拭净，整理衣裤，用厕（包括拭净，整理衣裤，用厕（包括拭净，整理衣裤，用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）冲水）冲水）冲水）10105 50 0轮椅转移轮椅转移轮椅转移轮椅转移151510105 50 0活动活动活动活动151510105 50 0上下楼梯上下楼梯上下楼梯上下楼梯10105 50 014.9立足病情和自理能力的生活护理立足病情和自理能力的生活护理五、五、五、五、根据专业的评估为患者提供个体化生活护理根据专业的评估为患者提供个体化生活护理根据专业的评估为患者提供个体化生活护理根据专业的评估为患者提供个体化生活护理n n依据：依据：临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第五章第一节第二版第五章第一节P143“P143“限制限制/ /活动的护理活动的护理” ”、第三节、第三节P182“P182“饮食营养护理饮食营养护理” ”、第五、第五节节P212“P212“个人卫生个人卫生/ /清洁清洁/ /自理自理” ”，做好住院患者生活护理，做好住院患者生活护理n n责任人责任人责任人责任人：责任护士：责任护士n n原则原则原则原则：因人、因病、因时而异：因人、因病、因时而异n n制定帮助和自理活动计划：哪些需要给予帮助，帮助多少、制定帮助和自理活动计划：哪些需要给予帮助，帮助多少、如何帮助如何帮助n n安排落实帮助计划：责任护士自己做？学生？护工？家属安排落实帮助计划：责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做？怎么做？n n评价患者需求是否满足：别人做评价患者需求是否满足：别人做指导、监督、管理，是指导、监督、管理，是否掌握要领？护理结局否掌握要领？护理结局n n根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案n n反馈：医生、护士交班反馈：医生、护士交班14.10关注安全、疗效和心理的全程健康指导关注安全、疗效和心理的全程健康指导一、抓住开展健康教育的关键时点住院前住院前 门急诊及时解答患者的疑问，如病因、治门急诊及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗过程、治疗的好处和风险等病方法、治疗过程、治疗的好处和风险等入院时入院时 指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等规则和应急呼叫等重大检查、治疗、手术前后重大检查、治疗、手术前后 指导需要做的准备，如指导需要做的准备，如禁饮禁食、采血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者禁饮禁食、采血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体征及应对方法等可能发生的症状、体征及应对方法等 关关键键时时点点出院前出院前 指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项事项出院后出院后 定期电话随访、提供电话咨询定期电话随访、提供电话咨询14.10关注安全、疗效和心理的全程健康指导关注安全、疗效和心理的全程健康指导二、落实护理健康教育的基本内容1入院教育：包括主管医护人员、环境、生活制度、入院教育：包括主管医护人员、环境、生活制度、探视制度、卫生制度、住院规则等探视制度、卫生制度、住院规则等疾病介绍：包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、疾病介绍：包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等预后等心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求 基基本本内内容容行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法的自我护理或促进健康的行为方法饮食指导：了解病人的饮食习惯，根据病情进行指导饮食指导：了解病人的饮食习惯，根据病情进行指导14.10关注安全、疗效和心理的全程健康指导关注安全、疗效和心理的全程健康指导二、落实护理健康教育的基本内容2作息指导：包括活动与疾病的关系、活动的量、频作息指导：包括活动与疾病的关系、活动的量、频率、时间、范围等率、时间、范围等用药指导：所用药物的作用、用药途径、注意事项、用药指导：所用药物的作用、用药途径、注意事项、可能出现的副作用，指导遵医嘱按时用药可能出现的副作用，指导遵医嘱按时用药特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导应的教育指导基基本本内内容容出院指导：预防疾病的再发措施、按时服药、定期复出院指导：预防疾病的再发措施、按时服药、定期复诊、不适随诊诊、不适随诊14.10关注安全、疗效和心理的全程健康指导关注安全、疗效和心理的全程健康指导三、运用多种形式进行行之有效的健康指导有目标、有计划、有检查、有反馈有目标、有计划、有检查、有反馈n n抓住病人的注意力最关心、最担心、最需要解决的问题n n充分利用时间所有接触病人的机会n n强化教育反复指导14.10关注安全、疗效和心理的全程健康指导关注安全、疗效和心理的全程健康指导四、评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育n n评估：发现确定健康教育问题n n计划：制订健康教育相关措施，与病人共同制定预期目标n n实施：落实健康教育相关措施n n评价：三个层次进行效果评价 识记：患者知道要做什么 理解：患者知道为什么这样做，该怎么做 运用：患者能够按要求去做14.11督导患者康复训练督导患者康复训练一、依据：一、依据：一、依据：一、依据：临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第五章第一节之四第二版第五章第一节之四P152“P152“活动运动管理活动运动管理” ”，做好早期康复训练，包括专业的，做好早期康复训练，包括专业的评估、沟通解释、制定计划及康复活动评估、沟通解释、制定计划及康复活动 明确功能锻炼的方明确功能锻炼的方法、剂量法、剂量二、二、二、二、专业的评估是早期康复训练的基础专业的评估是早期康复训练的基础专业的评估是早期康复训练的基础专业的评估是早期康复训练的基础n n责任护士在责任护士在1111项内容的观察和评估基础上，项内容的观察和评估基础上，重点关注重点关注重点关注重点关注 病人的生命体征病人的生命体征 睡眠疼痛及用药睡眠疼痛及用药 进食进食/ /营养营养 患者本体感觉和肌力患者本体感觉和肌力 BADL BADL各系统脏器功能、内环境、排泄、皮肤黏膜、精神、各系统脏器功能、内环境、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力认知、心理状态及生活自理能力14.11督导患者康复训练督导患者康复训练三、三、沟通解释沟通解释：与患者及家属进行有效的沟通，说：与患者及家属进行有效的沟通，说明康复训练的目的，取得患者及家属配合明康复训练的目的，取得患者及家属配合四、制定计划：依据评估和专科疾病特点制定具体四、制定计划：依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。的康复训练计划。康复训练原则：早期、量化、康复训练原则：早期、量化、个体化个体化五、患者的康复活动包括五、患者的康复活动包括n n床上活动床上活动n n关节活动度的训练关节活动度的训练n n肌力训练肌力训练n n步行训练步行训练14.11督导患者康复训练督导患者康复训练六、明确功能锻炼的方法、剂量n n非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练n n术科患者如腹部离床活动康复过程分为卧床、坐位期、离床期、步行期的训练n n剂量量化原则：次数、范围、方式、顺序、程度14.12以患者感受为主导改善服务以患者感受为主导改善服务一、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上n n责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通，甄别有特殊需求的患者n n在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识14.12以患者感受为主导改善服务以患者感受为主导改善服务二、二、与患者建立良好的信任关系与患者建立良好的信任关系n n初次见面留下美好的印象：对特殊人群注意应用初次见面留下美好的印象：对特殊人群注意应用尊称，尽量用患者喜欢的称呼。热情主动了解患尊称，尽量用患者喜欢的称呼。热情主动了解患者者/ /家属对医院的信任度；家属对医院的信任度；n n沟通中多选用商量倾听口吻、从对方反馈的内容沟通中多选用商量倾听口吻、从对方反馈的内容中能听出言外之音中能听出言外之音n n进行治疗与护理时：从患者居住地、职业、个性进行治疗与护理时：从患者居住地、职业、个性特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情况况n n寻找患者感兴趣的话题，评估患者的健康行为寻找患者感兴趣的话题，评估患者的健康行为14.12以患者感受为主导改善服务以患者感受为主导改善服务三、解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问三、解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题题四、关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能四、关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能满足患者需求满足患者需求 工作中保护病人隐私，协助解决急需的生活需求工作中保护病人隐私，协助解决急需的生活需求五、让病人了解获得帮助的方法：介绍疾病治疗过五、让病人了解获得帮助的方法：介绍疾病治疗过程及预后，使病人心中有数程及预后，使病人心中有数六、继续与病人建立友好关系：取得病人认同，将六、继续与病人建立友好关系：取得病人认同，将健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中七、贴心服务，为患者解忧愁：跟医疗查房，落实七、贴心服务，为患者解忧愁：跟医疗查房，落实反馈病人最关心的问题反馈病人最关心的问题14.13落实医院感染预防与控制措施落实医院感染预防与控制措施n n依据：临床护理技术规范第二版P462-499，第十二章“医院感染防控技术”，第一节至第六节，做好医院感染预防与控制措施的落实。包括手卫生、无菌技术、标准预防技术、隔离技术、消毒灭菌技术、医疗废物分类、放置与处理等14.13落实医院感染预防与控制措施落实医院感染预防与控制措施二、二、二、二、落实手卫生落实手卫生落实手卫生落实手卫生n n含洗手、卫生手消毒、外科手消毒含洗手、卫生手消毒、外科手消毒n n总原则：总原则：“ “三前三后三前后三前三后三前后” ”、“ “六步洗手法六步洗手法- -内内外夹弓大立外夹弓大立” ”、洗手时间、洗手时间15s15s三、三、三、三、落实无菌技术。落实无菌技术。落实无菌技术。落实无菌技术。n n总原则：戴无菌手套时双手始终保持在腰以上总原则：戴无菌手套时双手始终保持在腰以上n n使用期限：无菌盘有效期不超过使用期限：无菌盘有效期不超过4h4h，开启的无菌，开启的无菌包有效期为包有效期为24h24h；无菌持物钳干式保存不超过；无菌持物钳干式保存不超过4h4h14.13落实医院感染预防与控制措施落实医院感染预防与控制措施四、落实标准预防技术n n认定所有患者的血液、体液、分泌物、排认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均可能带有感染源泄物等均可能带有感染源五、五、落实隔离技术落实隔离技术n n包括接触、空气、飞沫、血液等传播隔离包括接触、空气、飞沫、血液等传播隔离六、六、落实医疗废物的分类、处置与处理落实医疗废物的分类、处置与处理n n医疗废物分类：感染性、损伤性、病理性、医疗废物分类：感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性化学性、药物性14.13落实医院感染预防与控制措施落实医院感染预防与控制措施七、七、院感防控技术贯穿在病人入院到出院全过程院感防控技术贯穿在病人入院到出院全过程门急诊：评估病人：普通病人体查后执行手卫生，门急诊：评估病人：普通病人体查后执行手卫生，发热、肺结核、流感等呼吸道发热、肺结核、流感等呼吸道/ /飞沫传播病人戴口罩飞沫传播病人戴口罩运送病人时：普通病人标准预防，特殊感染病人：运运送病人时：普通病人标准预防，特殊感染病人：运送人员防护、运送路线、车床、轮椅消毒处理等送人员防护、运送路线、车床、轮椅消毒处理等入院时：了解收治病种传播途径、隔离要求，安置床入院时：了解收治病种传播途径、隔离要求，安置床位，如位，如H7N9/SARS/H7N9/SARS/开放性肺结核等安置在负压病房开放性肺结核等安置在负压病房 抓住抓住重点环节重点环节住院时：查房、生活护理、操作、接触病人物品等执住院时：查房、生活护理、操作、接触病人物品等执行标准预防；发热、行标准预防；发热、MDROMDRO、H7N9H7N9等特殊病种防护要求：等特殊病种防护要求：如戴口罩、戴手套、穿隔离衣、鞋套等如戴口罩、戴手套、穿隔离衣、鞋套等出院时：环境、物品终末消毒，病人未解除隔离时的出院时：环境、物品终末消毒，病人未解除隔离时的指导，如开放性肺结核、指导，如开放性肺结核、MDROMDRO等出院后的隔离防护等出院后的隔离防护14.14出院随访和延续护理出院随访和延续护理一、依据临床护理技术规范第二版第三章第三节“出院”P101，第四节“出院后延续护理与长期护理”P102，实施出院随访和延续护理。二、出院前评估是出院随访和延续护理的基础：包括病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社区支持度和患者的家居环境14.14出院随访和延续护理出院随访和延续护理三、评估的三、评估的“ “六大六大” ”关键环节关键环节评估患者病情及出院后需要获得的延续性治疗和护理评估患者病情及出院后需要获得的延续性治疗和护理评估患者的自理能力和日常生活能力，及其相关影响评估患者的自理能力和日常生活能力，及其相关影响因素，如：年龄、意识、精神、感知等病理生理因素因素，如：年龄、意识、精神、感知等病理生理因素评估自我管理能力，如：注射用药、口服用药、引流评估自我管理能力，如：注射用药、口服用药、引流管等管等 关关键键环环节节评估家庭支持度如：家庭成员的关心帮助及经济支持评估家庭支持度如：家庭成员的关心帮助及经济支持评估社区支持度：如：能否寻求社区医院的咨询和帮评估社区支持度：如：能否寻求社区医院的咨询和帮助，经济困难的患者能否获得社会来源的经济支持助，经济困难的患者能否获得社会来源的经济支持评估患者的家居环境，包括：居住环境是否干净、安评估患者的家居环境，包括：居住环境是否干净、安全、是否有安装电梯等全、是否有安装电梯等14.14出院随访和延续护理出院随访和延续护理四、在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施n n出院随访：电话随访、接受咨询、电子邮件、信函、上门随访n n随访内容：出院后治疗效果、病情变化及处理、恢复情况、何时复诊、征求患者对住院期间的意见n n延续护理措施