正常分娩正常分娩（Normal Labor） 第一部分第一部分 正常分娩定义与分类正常分娩定义与分类【定义定义】妊娠满妊娠满2828周（周（196196日）及以后，胎儿及其附日）及以后，胎儿及其附属物属物, ,从临产开始至全部从母体娩出的过程从临产开始至全部从母体娩出的过程称分娩。称分娩。【分类分类】妊娠满妊娠满2828周不满周不满3737周周- -早产早产premature premature deliverydelivery满满3737周不满周不满4242周周- -足月产足月产 term deliveryterm delivery满满4242周或周或4242周以上周以上- -过期产过期产postterm postterm deliverydelivery第十二章第十二章 正常分娩正常分娩第二部分第二部分第二部分第二部分 决定分娩的因素决定分娩的因素决定分娩的因素决定分娩的因素产力产力产力产力产道产道产道产道胎儿胎儿胎儿胎儿 第十二章第十二章 正常分娩正常分娩 决定分娩的因素是产力、产道、胎儿。三个因素必须决定分娩的因素是产力、产道、胎儿。三个因素必须相互协调，才能使分娩顺利进行，如不协调则难产相互协调，才能使分娩顺利进行，如不协调则难产一、产一、产 力力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量包括：包括：子宫收缩力（简称宫缩子宫收缩力（简称宫缩） 主要产力主要产力腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力 辅助产力辅助产力肛提肌收缩力肛提肌收缩力 辅助产辅助产力力第十二章第十二章 正常分娩正常分娩 1.1.子宫收缩力子宫收缩力 临产后的主要产力，贯临产后的主要产力，贯穿整个分娩过程中。穿整个分娩过程中。 特点：特点：1.1.节律性节律性 2.2.对称性和极性对称性和极性 3. 3.缩复作用缩复作用第十二章第十二章 正常分娩正常分娩【子宫收缩力的节律性子宫收缩力的节律性】 每次宫缩由弱至强（进行期），维持一定时每次宫缩由弱至强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期进入间歇期临产后正常宫缩节律性示意图临产后正常宫缩节律性示意图第十二章第十二章 正常分娩正常分娩宫缩的节律性是临产的重要标志宫缩的节律性是临产的重要标志【子宫收缩力的对称性和极性子宫收缩力的对称性和极性】正常宫缩起自两侧子宫角部迅正常宫缩起自两侧子宫角部迅速向子宫底中线集中，左右对速向子宫底中线集中，左右对称，再以称，再以2cm/s2cm/s速度向子宫下段速度向子宫下段扩散，约扩散，约1515秒均匀协调地遍及秒均匀协调地遍及整个子宫。整个子宫。宫缩以子宫底部最强最持久，宫缩以子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱向下逐渐减弱，子宫底部收缩，子宫底部收缩力的强度是子宫下段的力的强度是子宫下段的2 2倍。倍。【缩复作用缩复作用】 宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇期不能恢复到原来的长度歇期不能恢复到原来的长度使宫腔缩小，使宫腔缩小，宫颈管消失及宫口扩张。宫颈管消失及宫口扩张。第十二章第十二章 正常分娩正常分娩2. 腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量，第第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。3. 肛提肌收缩力肛提肌收缩力第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩第二产程协助胎先露部内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出出，第三产程协助胎盘娩出。第十二章第十二章 正常分娩正常分娩二、产二、产 道道产道是胎儿娩出的通产道是胎儿娩出的通道道分为分为骨产道（真骨盆）骨产道（真骨盆）软产道两部分软产道两部分第十二章第十二章 正常分娩正常分娩1.1.骨产道骨产道骨产道的大小、形态与分娩有密切骨产道的大小、形态与分娩有密切的关系，重要标志包括：的关系，重要标志包括：骨盆入口平面骨盆入口平面中骨盆平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度第十二章第十二章 正常分娩正常分娩骨盆入口平面骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，正常值平均正中间的距离，正常值平均11cm11cm，其长短与分娩关系密切，其长短与分娩关系密切入口横径：入口横径：两髂耻缘间的最大距离，正常两髂耻缘间的最大距离，正常值平均值平均13cm13cm，与分娩有重要关，与分娩有重要关系系入口斜径：入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均距离，左右各一，正常值平均12.75cm12.75cm第十二章第十二章 正常分娩正常分娩中骨盆平面中骨盆平面中骨盆前后径：中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均间的距离，正常值平均11.5cm11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值两坐骨棘间的距离，正常值平均平均10cm 10cm 图图7-47-4第十二章第十二章 正常分娩正常分娩骨盆出口平面骨盆出口平面出口前后径出口前后径耻骨联合下缘至骶尾关节耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离间的距离正常值平均正常值平均11.5cm 11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）出口横径（坐骨结节间径）两坐骨结节间径的距离两坐骨结节间径的距离正常值平均正常值平均9cm9cm图图7-57-5第十二章第十二章 正常分娩正常分娩骨盆出口平面骨盆出口平面出口前矢状径：出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平间径中点间的距离，正常值平均均6cm 6cm 出口后矢状径：出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均间的距离，正常值平均8.5cm8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和与出口后矢状径之和15cm15cm时，时，正常大小的胎头可通过后三角正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出区经阴道娩出 第十二章第十二章 正常分娩正常分娩骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴（骨盆轴（pelvic axispelvic axis）连接骨盆各平面中点的假想曲连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出胎儿沿此轴娩出骨盆倾斜度（骨盆倾斜度（inclination of inclination of pelvispelvis）妇女直立时，骨盆入口平面与妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为地平面所形成的角度，一般为6060第十二章第十二章 正常分娩正常分娩2.2.软产道软产道软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴软产道是由子宫下段、宫颈、阴道、外阴和盆底组织构成的弯曲管道。和盆底组织构成的弯曲管道。第十二章第十二章 正常分娩正常分娩子宫下段形成子宫下段形成非孕时长约非孕时长约1cm1cm临产后长达临产后长达7-10cm7-10cm第十二章第十二章 正常分娩正常分娩宫颈的变化宫颈的变化宫颈管消失：宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先消失，宫初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；口后扩张；经产妇多是颈管消失与宫口扩经产妇多是颈管消失与宫口扩张同时进行张同时进行宫口扩张宫口扩张临产前，初产妇的宫颈外口仅临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达宫口开全时达10cm10cm第十二章第十二章 正常分娩正常分娩三、胎儿因素三、胎儿因素 1.1.胎儿大小胎儿大小 胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难部分。头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难部分。第十二章第十二章 正常分娩正常分娩双顶径：双顶径：两侧顶骨隆突间距离两侧顶骨隆突间距离妊娠足月时平均约妊娠足月时平均约9.3cm9.3cm枕额径：枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离鼻根至枕骨隆突的距离妊娠足月时平均约妊娠足月时平均约11.3cm11.3cm第十二章第十二章 正常分娩正常分娩枕下前囟径：枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方的距离前囟中央至枕骨隆突下方的距离妊娠足月时平均约妊娠足月时平均约9.5cm9.5cm胎儿俯屈后以此径线通过产道胎儿俯屈后以此径线通过产道枕颏径：枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离颏骨下方中央至后囟顶部间距离妊娠足月时平均约妊娠足月时平均约13.3cm13.3cm第十二章第十二章 正常分娩正常分娩2.2.胎位胎位纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道相一致，容易通过产道头先露头先露臀先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道横产式：足月活胎不能通过产道肩先露肩先露第十二章第十二章 正常分娩正常分娩3 3）胎儿畸形）胎儿畸形脑积水，联体双胎脑积水，联体双胎胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。全过程。第三部分第三部分 枕先露分娩机制枕先露分娩机制衔接衔接 (engagement) (engagement) 下降下降 (descent) (descent) 俯屈俯屈 (flexion) (flexion) 内旋转内旋转 (internal rotation) (internal rotation) 仰伸仰伸 (extention) (extention) 复位复位(restitution)(restitution)及外旋转及外旋转(external rotation)(external rotation)胎儿娩出胎儿娩出 分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程下降动作始终贯穿于分娩全过程。 第十二章第十二章 正常分娩正常分娩第四部分第四部分 先兆临产和临产的诊断先兆临产和临产的诊断 先兆临产的诊断先兆临产的诊断 出现预示不久将临产的症状出现预示不久将临产的症状-假临产假临产 (false labor) (false labor) -胎儿下降感胎儿下降感（lighteninglightening）-见红（见红（showshow）第十二章第十二章 正常分娩正常分娩临产的诊断临产的诊断规律且逐渐增强的子宫收缩，持续规律且逐渐增强的子宫收缩，持续3030秒或以上，间歇秒或以上，间歇5 56 6分钟。分钟。同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。第十二章第十二章 正常分娩正常分娩第五部分第五部分 正常产程和分娩正常产程和分娩总产程总产程（total stage of labor）即分娩全过程，是指从即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿娩出。总产程不得超过开始出现规律宫缩直到胎儿娩出。总产程不得超过24小时，分小时，分3个产程。个产程。第十二章第十二章 正常分娩正常分娩1.1.第一产程第一产程(first stage of labor)：宫颈扩张期：宫颈扩张期 从有规律宫缩起至宫口开全从有规律宫缩起至宫口开全10cm10cm。初产妇约需。初产妇约需11-1211-12小时（宫口紧小时（宫口紧- -慢），经产妇慢），经产妇6-86-8小时（宫口松小时（宫口松- -快）快）2.2.第二产程第二产程(second stage of labor) ：胎儿娩出期：胎儿娩出期 从宫口开全到胎儿娩出。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇不超过初产妇不超过2小时，经产小时，经产妇不超过妇不超过1小时小时3.第三产程第三产程 (third stage of labor)：胎盘娩出期：胎盘娩出期 从胎儿娩出到胎盘娩出，不超过从胎儿娩出到胎盘娩出，不超过30分钟。分钟。一、第一产程一、第一产程 1.1.临床表现临床表现规律宫缩：规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称称“阵痛阵痛”宫口扩张：宫口扩张：临产后规律宫缩的结果临产后规律宫缩的结果第十二章第十二章 正常分娩正常分娩胎头下降胎头下降决定能否经阴道分娩的重要观察项目决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂胎膜破裂羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 第十二章第十二章 正常分娩正常分娩2.2.产程观察及处理产程观察及处理可采用产程图可采用产程图（partogram）观察产程）观察产程第十二章第十二章 正常分娩正常分娩 1 1）子宫收缩和胎心）子宫收缩和胎心产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标，同时可强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标，同时可记录胎心变化，也可用听诊器听胎心。记录胎心变化，也可用听诊器听胎心。外监护（外监护（external electronic monitoringexternal electronic monitoring） 内监护（内监护（internal electronic monitoringinternal electronic monitoring）同时建议用同时建议用MontevideoMontevideo单位评估有效宫缩其计算方法计单位评估有效宫缩其计算方法计数数1010分分钟内每次宫缩峰值压力（钟内每次宫缩峰值压力（mmHgmmHg）减去基础宫内压力（）减去基础宫内压力（mmHgmmHg）后）后的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力（的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力（mmHgmmHg）宫缩频率宫缩频率（1010分钟内宫缩次数）分钟内宫缩次数）第十二章第十二章 正常分娩正常分娩2 2）宫口扩张及胎头下降）宫口扩张及胎头下降通过肛查或阴道检查了解通过肛查或阴道检查了解 宫口开张多大宫口开张多大 胎先露是什么胎先露是什么 胎膜破否胎膜破否 高位高位 骨盆腔的部分情况骨盆腔的部分情况 第十二章第十二章 正常分娩正常分娩宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：临产后出现规律宫缩至宫口扩张潜伏期：临产后出现规律宫缩至宫口扩张3cm3cm。平均。平均8 8小时，最大小时，最大时限时限1616小时小时活跃期：宫口扩张活跃期：宫口扩张3cm3cm至宫口开全。需至宫口开全。需4 4小时，最大时限为小时，最大时限为8 8小时。小时。活跃期又分为活跃期又分为3 3期：期：加速期：宫口扩张加速期：宫口扩张3cm3cm至至4cm4cm，约需，约需1.51.5小时；小时；最快加速期：宫口扩张最快加速期：宫口扩张4cm4cm至至9cm9cm，约需，约需2 2小时；小时；减速期：宫口扩张减速期：宫口扩张9cm9cm至至10cm10cm，约需，约需3030分钟。分钟。 胎头下降曲线：胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度3 3）其他）其他胎膜破裂：胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量同时记录破膜时间同时记录破膜时间 精神安慰精神安慰血压：血压：产程中每隔产程中每隔4 46 6小时测量一次小时测量一次饮食与活动：饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分第十二章第十二章 正常分娩正常分娩排尿与排便：排尿与排便：鼓励每鼓励每2 24 4小时排尿一次小时排尿一次肛门检查肛门检查阴道检查：阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产不称经试产4 4小时产程进展缓慢者小时产程进展缓慢者第十二章第十二章 正常分娩正常分娩二、第二产程二、第二产程1.临床表现临床表现未破膜者人工破膜未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头拨露胎头着冠胎头着冠胎头、肩和胎体相继娩出胎头、肩和胎体相继娩出第十二章第十二章 正常分娩正常分娩2.2.第二产程观察及处理第二产程观察及处理密切监测胎心：密切监测胎心：每每5 51010分钟听一次胎心，发现分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩尽快结束分娩 指导产妇屏气：指导产妇屏气：产妇正确反复的宫缩时屏气动产妇正确反复的宫缩时屏气动作，能加速产程进展作，能加速产程进展接产准备：接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张扩张4cm4cm且宫缩规律有力时，作且宫缩规律有力时，作好接产准备好接产准备第十二章第十二章 正常分娩正常分娩第二产程第二产程第十二章第十二章 正常分娩正常分娩接接 产产会阴撕裂诱因：会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口慢通过阴道口接产步骤接产步骤第十二章第十二章 正常分娩正常分娩会阴切开会阴切开会阴切开指征：会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴切开术包括：会阴后会阴后- -侧切开术侧切开术会阴正中切开术会阴正中切开术第十二章第十二章 正常分娩正常分娩三、第三产程三、第三产程 1.1.临床表现临床表现胎盘剥离征象：胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩第十二章第十二章 正常分娩正常分娩根据剥离开始部位及排出方式根据剥离开始部位及排出方式分两种：分两种：胎儿面娩出式胎儿面娩出式（SchultzeSchultzes s mechanismmechanism）：多见，胎盘）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。量阴道流血。母体面娩出式（母体面娩出式（DuncanDuncans mechanisms mechanism）：少见，胎盘）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。第十二章第十二章 正常分娩正常分娩胎盘剥离方式胎盘剥离方式第十二章第十二章 正常分娩正常分娩2.2.产程观察及处理（新生儿处理产程观察及处理（新生儿处理 ）清理呼吸道清理呼吸道处理脐带处理脐带新生儿阿普加评分（新生儿阿普加评分（Apgar scoreApgar score）及其意义：）及其意义：一分钟评分反映在宫内的情况；一分钟评分反映在宫内的情况；5 5分钟及以后评分是反映分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力反射反射心率。心率。复苏有效顺序为心率复苏有效顺序为心率反射反射皮肤颜色皮肤颜色呼吸呼吸肌张力。肌张力。肌张力恢复越快，预后越好肌张力恢复越快，预后越好第十二章第十二章 正常分娩正常分娩新生儿阿普加评分新生儿阿普加评分体体 征征生生 后后 1 分分 钟钟 内内 应应 得得 的的 分分 数数0 分分1 分分2 分分每分钟心率每分钟心率呼吸呼吸肌张力肌张力对刺激反应对刺激反应（弹足底或导管插鼻）（弹足底或导管插鼻）皮肤颜色皮肤颜色00松弛松弛无反应无反应全身苍白全身苍白 100次次浅慢而不规则浅慢而不规则四肢稍屈曲四肢稍屈曲有些动作如皱眉有些动作如皱眉躯干红，四肢青紫躯干红，四肢青紫100次次佳佳四肢活动好四肢活动好哭、咳嗽、恶心、喷嚏哭、咳嗽、恶心、喷嚏全身红润全身红润第十二章第十二章 正常分娩正常分娩协助胎盘娩出协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：检查胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出待其自然排出 检查软产道检查软产道预防产后出血：预防产后出血：正常分娩出血量多不超过正常分娩出血量多不超过300ml300ml第十二章第十二章 正常分娩正常分娩THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION妇产科学(第2版)配套课件主编：丰有吉沈铿