脑卒中的急诊处理脑卒中的急诊处理北京协和医院神经科北京协和医院神经科 彭斌彭斌综合治疗综合治疗整体治疗整体治疗专科治疗专科治疗脑卒中的整体治疗脑卒中的整体治疗l呼吸呼吸严重呼吸循环衰竭需机械通气支持严重呼吸循环衰竭需机械通气支持l心脏监测心脏监测房颤、脑心综合征房颤、脑心综合征l体温体温发热是预后不良的因素发热是预后不良的因素针对病因，控制体温。炎性反应、感染等针对病因，控制体温。炎性反应、感染等 卒中后血压管理卒中后血压管理l卒中后第一小时内通常血压升高，卒中后第一小时内通常血压升高，60%患者收缩压大患者收缩压大于等于于等于160mmHg.l卒中后高血压的可能原因：脑血管病的应激反应、尿卒中后高血压的可能原因：脑血管病的应激反应、尿便潴留、疼痛、颅内压升高、既往存在的高血压等便潴留、疼痛、颅内压升高、既往存在的高血压等l卒中后高血压预示预后不良：基础血压、平均血压、卒中后高血压预示预后不良：基础血压、平均血压、脉压差脉压差l即使不进行降压治疗，升高的血压也会在很短的时间即使不进行降压治疗，升高的血压也会在很短的时间里降低里降低 降压可能的获益降压可能的获益 降压可能的危害降压可能的危害l减轻脑水肿减轻脑水肿l降低脑梗死的出血性转换降低脑梗死的出血性转换l防治血管损害防治血管损害l阻止卒中复发阻止卒中复发l某些特殊人群：高血压脑病、某些特殊人群：高血压脑病、动脉夹层、肾功能不全动脉夹层、肾功能不全l降低梗死区域的脑灌注降低梗死区域的脑灌注从而加重神经功能缺损从而加重神经功能缺损患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后最初最初24 小时内将血压降低大约小时内将血压降低大约15%。血压降低的目标值尚未确定。血压降低的目标值尚未确定。但共识是，除非收缩压但共识是，除非收缩压220 mmHg 或平均血压或平均血压120 mmHg，不需要使用降压药。，不需要使用降压药。对接受溶栓等治疗的患者严格控制血压对接受溶栓等治疗的患者严格控制血压方法方法：入组患者为：入组患者为CT诊断的发病诊断的发病6小时以内的脑出血患者（小时以内的脑出血患者（ICH），），随机分组，随机分组，强化强化降压治疗组，治疗目标：收缩压：降压治疗组，治疗目标：收缩压：140mmHg对照对照组：遵指南治疗目标：收缩压：组：遵指南治疗目标：收缩压： 180mmHg首要终点：首要终点：24小时血肿大小变化小时血肿大小变化评估强化降压治疗的评估强化降压治疗的安全性安全性和和90天时的临床预后。天时的临床预后。方法：发病后方法：发病后36小时、收缩压大于小时、收缩压大于160mmHg的缺血性的缺血性或出血性卒中患者随机分组，接受降压治疗（拉贝洛尔等）或出血性卒中患者随机分组，接受降压治疗（拉贝洛尔等）。卒中后卒中后36小时小时积极降压积极降压并不会导致并不会导致不良反应，不良反应，或加重神经或加重神经功能缺损功能缺损收缩压收缩压 145-155mmHg或降低或降低15mmHg2010年美国年美国AHA/ASA脑出血治疗指南脑出血治疗指南急性期急性期-收缩压收缩压200mmHg或平均动脉压（或平均动脉压（MAP）150mmHg,积极降压积极降压-收缩压收缩压180mmHg或平均动脉压（或平均动脉压（MAP）130mmHg,适度降压，降适度降压，降血压控制在血压控制在160/90mmHg。-指南也参照了最新的研究结果，指出如果脑出血后收缩压在指南也参照了最新的研究结果，指出如果脑出血后收缩压在150mmHg220mmHg，积极控制收缩压在，积极控制收缩压在140mmHg以下基本是安全的。以下基本是安全的。血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗严格控制血糖（强化胰岛素治疗严格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并）并不能降低危重患者的死亡率不能降低危重患者的死亡率-AHA/ESO：血糖超过：血糖超过10mmol/L,降糖治疗降糖治疗-我国：血糖超过我国：血糖超过11.1mmol/L,重症患者超过重症患者超过8.3mmol/L, 胰岛素治疗，避免低血糖胰岛素治疗，避免低血糖营养支持营养支持l临床研究发现脑卒中患者营养不足与不良预后临床研究发现脑卒中患者营养不足与不良预后（死亡率、并发症、住院时间和功能残疾程度）（死亡率、并发症、住院时间和功能残疾程度）相关相关 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持l神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管周内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。）喂养。 l并发症的处理并发症的处理-颅高压颅高压-癫痫癫痫-肺炎肺炎-深静脉血栓形成深静脉血栓形成辅助检查与诊断辅助检查与诊断l头头CT、CTAl头头MRI、MRA、MRVl腰穿腰穿l血管造影血管造影缺血性脑卒中缺血性脑卒中一、一、溶栓治疗溶栓治疗二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗三、抗凝治疗三、抗凝治疗四、其他治疗四、其他治疗目前公认的目前公认的PenumbraPenumbra概念：概念：低灌注，低灌注，20mL/100g/min20mL/100g/min 神经功能异常神经功能异常 与急性临床功能缺损相关与急性临床功能缺损相关生理和生理和/ /或生化检查显示细胞功能障碍，但细胞并未死亡或生化检查显示细胞功能障碍，但细胞并未死亡Uncertain FateUncertain Fate挽救缺血组织可使临床功能更好恢复挽救缺血组织可使临床功能更好恢复超急性期脑缺血超急性期脑缺血治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最符合病理生理1995年年New England Journal of Medical发表发表 美国国立神美国国立神经病与卒中研究所经病与卒中研究所 rt-PA研究组（研究组（NINDS rtPA）缺血）缺血性脑血管病的溶栓治疗报告性脑血管病的溶栓治疗报告基于该项研究，美国基于该项研究，美国FDA于于1996年年6月月推荐推荐对对发病发病 1 min) ,( 1 min) ,余下部分静脉点滴余下部分静脉点滴1 h1 h。2. 2. 动脉溶栓的具体方法动脉溶栓的具体方法: : 目前尚无统一方法。目前尚无统一方法。 常用的方法有常用的方法有: :导管尽量接近血管堵塞部位导管尽量接近血管堵塞部位, ,第一次注入第一次注入10 mg 10 mg rtrt-PA -PA , ,或重复血管造影后不通再追加或重复血管造影后不通再追加5 mg ,5 mg ,总量不超过总量不超过20 mg20 mg。或首次注入。或首次注入5 mg ,5 mg ,然后每分钟然后每分钟1 12 mg 2 mg 滴注滴注, ,维持维持202030 min ,30 min ,总量总量101020 mg20 mg。 尿激酶的首次剂量尿激酶的首次剂量101020 20 万单位万单位, ,重复造影后可追加重复造影后可追加101020 20 万万, ,总剂总剂量不超过量不超过50 50 万。万。动静脉溶栓的方法动静脉溶栓的方法卒中发病后卒中发病后3-4.5小时内患者接受溶栓治疗后可以获益，小时内患者接受溶栓治疗后可以获益，症状性颅内出血的发生率低。症状性颅内出血的发生率低。更重要的是尽可能早地进行溶栓治疗更重要的是尽可能早地进行溶栓治疗时间窗延长并不意味我们可以有更充裕的时间时间窗延长并不意味我们可以有更充裕的时间2009年年1月欧洲卒中组织对急性溶栓治疗进行更月欧洲卒中组织对急性溶栓治疗进行更新新2009年年5月美国月美国ASA也进行了更新也进行了更新l新的指南如何影响临床医师的实践新的指南如何影响临床医师的实践l一项新的分析显示，自一项新的分析显示，自2008年年10月后，接受月后，接受溶栓的患者比例增加溶栓的患者比例增加20%（3-4.5小时）小时）3-4.5小时(%)3 小时 (%)Odds Ratio (95% CI) P Value 症状性ICH2.21.71.44（1.05-1.97）0.023月时死亡1212.31.26（1.07-1.49）0.005Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) 时间窗延长增加症状性颅内出血和时间窗延长增加症状性颅内出血和3 3月死亡率月死亡率但与总体获益相比，支持但与总体获益相比，支持ECASS3ECASS3的研究的研究时间窗时间窗6 6小时内：尿激酶静脉溶栓治疗小时内：尿激酶静脉溶栓治疗时间就是大脑时间就是大脑溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建议溶栓治疗后议溶栓治疗后2424小时内不应用抗血小板小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗治疗和抗凝治疗溶栓治疗并不仅是急诊室，溶栓治疗并不仅是急诊室，也要重视住院患者的急性脑卒中也要重视住院患者的急性脑卒中溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗溶栓时间窗溶栓方式溶栓方式溶栓药物溶栓药物溶栓治疗的溶栓治疗的特殊情况特殊情况影像学指导下的延长溶栓时间窗试验影像学指导下的延长溶栓时间窗试验溶栓方式溶栓方式动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓动脉溶栓动脉溶栓小剂量溶栓小剂量溶栓机械溶栓机械溶栓溶栓与血管成形术结合溶栓与血管成形术结合患者患者 ，72岁，突发意识障碍岁，突发意识障碍 2小时小时静脉溶栓，静脉溶栓，1小时后小时后DSA高龄患者的溶栓治疗高龄患者的溶栓治疗实验结果：再通率（实验结果：再通率（TIMI 2-3）无显著性差异（）无显著性差异（79% vs 68%）. 严重严重SICH（7% vs 8%)无显著性差异无显著性差异 所有的所有的ICH （39% vs 37%）无显著性差异）无显著性差异90天神经功能改善显著患者比例低（天神经功能改善显著患者比例低（26% vs 40%）存活率低（存活率低（57% vs 80%）高龄患者动脉溶栓并非禁忌，但应慎重，个体化高龄患者动脉溶栓并非禁忌，但应慎重，个体化急性缺血性卒中儿童的溶栓治疗急性缺血性卒中儿童的溶栓治疗Chest 2008指南指南： 儿童：不推荐儿童：不推荐 青少年青少年 Not addressedAHA 2008指南指南: 儿童：儿童： 不推荐不推荐 青少年：无一致意见青少年：无一致意见缺血性脑卒中缺血性脑卒中一、溶栓治疗一、溶栓治疗二、二、抗血小板治疗抗血小板治疗三、抗凝治疗三、抗凝治疗四、其他治疗四、其他治疗抗血小板治疗抗血小板治疗lIST及及CAST结果显示，阿司匹林可降低患者的死结果显示，阿司匹林可降低患者的死亡率或卒中复发率，尽管轻度增加症状性颅内出亡率或卒中复发率，尽管轻度增加症状性颅内出血的风险，使用阿司匹林治疗急性缺血性卒中是血的风险，使用阿司匹林治疗急性缺血性卒中是安全有效的。安全有效的。l无禁忌症患者尽早口服阿司匹林无禁忌症患者尽早口服阿司匹林150-300mg/日日l氯吡格雷氯吡格雷FASTER 研究显示氯吡格雷联合阿司匹林治疗小卒中研究显示氯吡格雷联合阿司匹林治疗小卒中或或TIA患者安全患者安全l血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗抑制剂：阿昔单抗l西洛他唑西洛他唑缺血性脑卒中缺血性脑卒中一、溶栓治疗一、溶栓治疗二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗三、三、抗凝治疗抗凝治疗四、其他治疗四、其他治疗抗凝治疗抗凝治疗l心源性栓塞（房颤）心源性栓塞（房颤）-抗凝治疗在二级预防中的作用肯定抗凝治疗在二级预防中的作用肯定EAFT EAFT 研究显示研究显示TIATIA或小卒中房颤患者中，或小卒中房颤患者中，抗凝剂抗凝剂 vs vs 安慰剂安慰剂 (INR 3 - 4.5)(INR 3 - 4.5)RRR = - 66 %RRR = - 66 %在不能使用抗凝治疗而使用阿司匹林的患者中，在不能使用抗凝治疗而使用阿司匹林的患者中，阿司匹林阿司匹林 300 mg vs 300 mg vs 安慰剂安慰剂RRR = - 15 %RRR = - 15 %Warfarin is first-line anticoagulant treatment of most causes of cardioembolic stoke华法令是治疗绝大多数心源性卒中的一线治疗药物华法令是治疗绝大多数心源性卒中的一线治疗药物 但发生心源性脑栓塞后何时但发生心源性脑栓塞后何时开始抗凝抗凝治疗目前尚未有一致意见。开始抗凝抗凝治疗目前尚未有一致意见。WHEN?Patients with acute cardioembolic stroke, early anticoagulation is associated witha nonsignificant reduction in recurrence of ischemic stroke,no substantial reduction in death and disability, and increased intracranial bleeding. * 急性心源性栓塞后，早期抗凝治疗并未显著降低缺血性卒中急性心源性栓塞后，早期抗凝治疗并未显著降低缺血性卒中的复发，也不降低死亡率和致残率的复发，也不降低死亡率和致残率* 某些脑栓塞患者抗凝治疗后某些脑栓塞患者抗凝治疗后脑出血脑出血的风险明显增加的风险明显增加ACCP建议建议在确定心源性栓塞后开始抗凝治疗时间时要权衡利弊，在确定心源性栓塞后开始抗凝治疗时间时要权衡利弊，比较出血与短期卒中复发的风险大小比较出血与短期卒中复发的风险大小Early aspirin followed by vitamin K antagonists for long-term secondary prevention is reasonable 临床上常常在心源性脑栓塞的早期采用阿司匹林抗临床上常常在心源性脑栓塞的早期采用阿司匹林抗血小板治疗，待病情稳定运用长期抗凝治疗来进行血小板治疗，待病情稳定运用长期抗凝治疗来进行卒中的二级预防卒中的二级预防l非心源性卒中：非心源性卒中：-抗凝药物不能降低死亡率、致残率抗凝药物不能降低死亡率、致残率-抗凝治疗降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和抗凝治疗降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成的发生率，但增加症状性脑出血的风险。深静脉血栓形成的发生率，但增加症状性脑出血的风险。对绝大多数患者，不推荐早期进行抗凝治疗，抗凝治疗对绝大多数患者，不推荐早期进行抗凝治疗，抗凝治疗应个体化应个体化缺血性脑卒中缺血性脑卒中一、溶栓治疗一、溶栓治疗二、抗血小板治疗二、抗血小板治疗三、抗凝治疗三、抗凝治疗四、四、其他治疗其他治疗l降纤治疗：对不适合溶栓的患者，选择性使用降纤治疗：对不适合溶栓的患者，选择性使用l扩容治疗：不常规推荐使用，低灌注可使用扩容治疗：不常规推荐使用，低灌注可使用l神经保护剂：神经保护剂：SAINTSAINT研究（研究（NXY-059NXY-059）依达拉奉、胞二磷胆碱等依达拉奉、胞二磷胆碱等其他：其他： 丁基苯肽、尤瑞克林丁基苯肽、尤瑞克林手术治疗手术治疗恶性大脑中动脉梗死：去骨瓣减压恶性大脑中动脉梗死：去骨瓣减压研究显示（研究显示（DECIMAL,DESTINY,HAMLET）在恶性大脑中动脉梗死的病人，发病在恶性大脑中动脉梗死的病人，发病48小时内的减压术小时内的减压术可以降低死亡率，增加病人功能评分。然而手术的选择可以降低死亡率，增加病人功能评分。然而手术的选择与手术时机要个体化与手术时机要个体化 蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗诊断诊断-头头CTCT-腰穿：腰穿：-头头CTACTA：敏感性，：敏感性，5mm 5mm 动脉瘤动脉瘤-头头MRAMRA-DSA-DSA：金标准：金标准l治疗：治疗：-止血药物：止血药物：-手术治疗、血管介入治手术治疗、血管介入治疗：方式、时间疗：方式、时间脑出血的治疗脑出血的治疗华法令抗凝相关脑出血-约约12%-14%的脑出血与口服抗凝药物相关，的脑出血与口服抗凝药物相关，INR数值每增加数值每增加1，发生发生ICH的危险性几乎增加一倍，的危险性几乎增加一倍，-华法林相关的脑出血死亡率可高达华法林相关的脑出血死亡率可高达67%。因此，即使在有血栓。因此，即使在有血栓形成高危风险的患者中（如接受心脏机械瓣膜置换术），急性期也形成高危风险的患者中（如接受心脏机械瓣膜置换术），急性期也应权衡利弊，停止抗凝治疗，尽快纠正凝血障碍应权衡利弊，停止抗凝治疗，尽快纠正凝血障碍,使使INR1.5。 l维生素维生素K：-作为羧化酶的辅酶参与凝血因子作为羧化酶的辅酶参与凝血因子、的合成，发挥凝血作用。所有华法令相关的脑出血均的合成，发挥凝血作用。所有华法令相关的脑出血均应静脉使用维生素应静脉使用维生素K治疗，常规剂量治疗，常规剂量5mg-10mg -推荐联合使用维生素推荐联合使用维生素K与快速止血剂与快速止血剂 l新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆(Fresh frozen plasma, FFP)-含有凝血因子含有凝血因子、，起效快，可以快速有效纠正，起效快，可以快速有效纠正INR，是常用的治疗药物。，是常用的治疗药物。-FFP作用时间短，所需剂量较大（作用时间短，所需剂量较大（20-40ml/kg）,导致容量负荷导致容量负荷增大，易引起心脏功能衰竭。增大，易引起心脏功能衰竭。-使用使用FFP前需要配血，还需解冻等，延误开始治疗时机。前需要配血，还需解冻等，延误开始治疗时机。l凝血酶原复合物浓缩物（凝血酶原复合物浓缩物（Prothrombin complex Prothrombin complex concentrates,PCCconcentrates,PCC）-含有高浓度的含有高浓度的、和和因子（部分商业制剂不含因子（部分商业制剂不含因子）因子），可在几分钟内纠正，可在几分钟内纠正INRINR值，与值，与FFPFFP相比，输输液量小，无需配型相比，输输液量小，无需配型及解冻，是华法林相关脑出血更有效的治疗方法。及解冻，是华法林相关脑出血更有效的治疗方法。 l重组凝血因子重组凝血因子VIIa（rFVIIa）适应症是用于治疗）适应症是用于治疗VII因子缺乏的血友病患者。尽管因子缺乏的血友病患者。尽管rFVIIa 能快速纠正抗凝能快速纠正抗凝药相关出血患者的药相关出血患者的INR值，但不能补充所有值，但不能补充所有VitK依赖依赖的凝血因子，不能像的凝血因子，不能像PCC那样恢复产生凝血酶原。那样恢复产生凝血酶原。指南推荐l在最新发布的在最新发布的2010年年AHA/ASA脑出血治疗指南中指脑出血治疗指南中指出，与出，与FFP相比，尽管相比，尽管PCC不能改进预后，但副作用不能改进预后，但副作用小，推荐小，推荐PCC代替代替FFP。 l尽管尽管rFVIIa可降低可降低INR，但不能重建凝血系统，不推，但不能重建凝血系统，不推荐荐OAC患者患者ICH中常规使用中常规使用rFVIIa 指南推荐l2010年年AHA/ASA 脑出血治疗指南中明确指出，脑出血治疗指南中明确指出，-对于绝大多数患者来说，手术治疗的疗效不确定。某些患者对于绝大多数患者来说，手术治疗的疗效不确定。某些患者（严重小脑出血、幕上脑叶出血血肿（严重小脑出血、幕上脑叶出血血肿30mL、血肿位置表、血肿位置表浅）可考虑手术治疗。浅）可考虑手术治疗。-由于可能导致再出血，极早期手术治疗可能有害。由于可能导致再出血，极早期手术治疗可能有害。 l其他止血剂如氨基己酸与止血环酸其他止血剂如氨基己酸与止血环酸-具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者粘膜出血时有良好效果。但由于其机制主要是抑制纤板减少患者粘膜出血时有良好效果。但由于其机制主要是抑制纤溶系统，临床上用来减少动脉瘤所致蛛网膜下腔出血后再出血的溶系统，临床上用来减少动脉瘤所致蛛网膜下腔出血后再出血的风险风险-可增加迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善可增加迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善脑出血患者的预后。脑出血患者的预后。 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成l肝素治疗：肝素治疗：-推荐无禁忌症的患者接受推荐无禁忌症的患者接受LMWH或普通肝素治疗或普通肝素治疗（APTT 2倍以上）。倍以上）。CVST出现的脑出血并非禁忌。出现的脑出血并非禁忌。-溶栓治疗、手术治疗溶栓治疗、手术治疗l抗凝治疗抗凝治疗 EFNS EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES2010EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis 谢谢！谢谢！