脑梗塞急性期溶栓治疗脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用的临床使用半暗带半暗带penumbra23正常正常 fCBF：50 ml/100g/min50无神经系统症状无神经系统症状脑缺血持续时间脑缺血持续时间可逆性神经症状半暗带半暗带脑梗塞脑梗塞fCBF动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞颅外或颅内动脉颅外或颅内动脉粥样硬化粥样硬化斑块去稳定化斑块去稳定化血栓形成血栓形成动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉到动脉动脉到动脉的栓塞的栓塞动脉重度狭窄动脉重度狭窄临界脑血流量临界脑血流量灌流压骤降灌流压骤降血流动力学性血流动力学性/交界区交界区/分水岭脑梗塞分水岭脑梗塞the-most-distant-field-effect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞心源性脑栓塞心源性脑栓塞心脏疾患心脏疾患栓子来源栓子来源栓子脱落栓子脱落腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞最大直径最大直径1.5 cm细小穿通动脉受累细小穿通动脉受累细小动脉病变细小动脉病变穿通支开口处大动脉壁病变穿通支开口处大动脉壁病变MCA Territorial infarct脑血流重建治疗院前转送血流再通率再闭塞率出血转化率脑梗死溶栓决策脑梗死溶栓决策脑梗死？脑梗死？非腔隙性脑梗死？非腔隙性脑梗死？时间窗内？时间窗内？禁忌症？禁忌症？患方意愿如何？患方意愿如何？Introductiont-PA：组织型纤溶酶原激活组织型纤溶酶原激活因子因子恢复半暗带供血恢复半暗带供血唯一获唯一获FDA批准的脑梗塞治批准的脑梗塞治疗药物疗药物IntroductionNINDS tPA Stroke Trial无残轻残率无残轻残率：3050（3h内内治疗）治疗）卒中死亡率卒中死亡率：9 vs. 20症状性出血症状性出血：6.4 vs. 0.6IntroductionGraham （ 2003）2600例例Meta分析分析颅内出血：颅内出血：5.25.2预后良好率：接近预后良好率：接近NINDS tNINDS t- -PA PA Stroke TrialStroke Trial死亡率：违反方案例数相关死亡率：违反方案例数相关症状性脑出血：违反方案相关症状性脑出血：违反方案相关结论：结论：严格遵守严格遵守NINDSNINDS试验方案试验方案病例介绍病例介绍男性，男性，56岁岁急诊急诊（1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出时一切如常女儿外出时一切如常 根据以上资料，根据以上资料，推定发病时间推定发病时间应为应为9:00 am13:00 am不能确定不能确定问题问题1患患者者早早上上9:00最最后后一一次次被被见见到到处处于于正正常常状状态态，被被发发现现的的时时间间为为1:00 pm。出出于于治治疗疗决决策策的的目目的的，如如果果不不能能得得到到确确切切的的发发病病时时间间，应应将将发发病病时时间间定定为为患患者者最最后后一一次次被被见见到到处处于于正正常常状状态态的的时时间间, 也就是其女儿离家时的也就是其女儿离家时的 9:00 am.说明说明1保守的发病时间估计：保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血风险，疗效与时俱减存在出血风险，疗效与时俱减寻找证据，缩短发病时间范围寻找证据，缩短发病时间范围rtPA的疗效与用药时机的关系的疗效与用药时机的关系T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。指血糖指血糖: 142 mg/dL。清醒，头面五官正常，颈软。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常腹软，无压痛，肠鸣音正常。 Return to the case构音不清，少量无法辨别的话语，构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。听从简单指令。右侧同向偏盲右侧同向偏盲右侧偏瘫右侧偏瘫(+(+面瘫面瘫) )右侧疼痛刺激有痛苦表情右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS: 22 Case continued与患者之妻子电话联系获知与患者之妻子电话联系获知妻子离家时患者一切如常妻子离家时患者一切如常 (12:00)。晨起晨起TIATIA发作，发作，2 2分钟分钟高血压病，甲亢既往史高血压病，甲亢既往史无脑卒中、近期外伤、手术、无脑卒中、近期外伤、手术、GIGI或泌尿或泌尿生殖道出血史生殖道出血史服药：氯噻嗪，阿司匹林服药：氯噻嗪，阿司匹林Case continued患者服用阿司匹林是否构成患者服用阿司匹林是否构成tPAtPA的禁忌症的禁忌症? ? YesYesNoNo问题问题2卒中发病前服用抗血小板药物并卒中发病前服用抗血小板药物并不构成不构成 tPA的禁忌症。的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，中，26%的患者发病时正在服用阿司的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。效益。NINDS方案规定：方案规定：使用使用tPA后后24 h内，直至重复内，直至重复脑脑CT排除排除ICH之后，禁用之后，禁用抗栓药物抗栓药物( (包括阿司匹林及包括阿司匹林及皮下注射肝素皮下注射肝素) )说明说明2NINDS方案：方案：排除下列病例排除下列病例既往脑出血既往脑出血3 3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤脑外伤3 3周内周内GIGI或或GUGU出血出血2 2周内手术或重度外伤周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫的动脉穿刺周内无法有效压迫的动脉穿刺问题问题3 3患患者者发发病病之之前前，即即今今晨晨曾曾发发生生过过TIATIA，是是否否构构成成使使用用tPAtPA的的禁禁忌忌症症? ? YesNoTIA并不构成并不构成rtPA的禁忌症。的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。梗死的出血性转化的可能性极小。问题问题4 4在使用在使用rtPA之前，患者应做那些检查？之前，患者应做那些检查？血糖血糖血钠血钠血肌酐血肌酐PT/PTT全血象全血象血型与交叉配血血型与交叉配血血糖异常血糖异常可以引起脑卒中样局灶性神经功能可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损缺损NINDS trial 规定：血糖规定：血糖 400 mg 者应被排除者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高出血性转化风险增高低钠及高钠血症低钠及高钠血症可以引起意识障碍可以引起意识障碍但一般不出现局灶性神经功但一般不出现局灶性神经功能缺损能缺损血肌酐含量血肌酐含量rtPArtPA主要经肝脏代谢主要经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量肾功能状况不影像其剂量PT/PTTNINDS trial: PT 15者排除者排除服用华法林或不明药物者：等待服用华法林或不明药物者：等待PT/PTT结果结果无无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用者：使用tPAPT/PTT异常：异常： 停用停用tPA，进一步进一步检查，血液科会诊检查，血液科会诊全血细胞检查全血细胞检查重度贫血：怀疑活动性或新近出血重度贫血：怀疑活动性或新近出血血小板减少：禁用血小板减少：禁用tPA血小板计数应血小板计数应 100,000/mm3Return to the Case护送患者到护送患者到CTCT室室确认确认CTCT扫描可以尽快完成扫描可以尽快完成在监视器上看脑在监视器上看脑CTCT图像图像问题问题7Are there any abnormalities on this exam?YesNo头部头部 CT , no C虽未发现脑实质虽未发现脑实质异常，异常， 左侧外侧裂内左侧外侧裂内MCA密度增高，提示密度增高，提示血管内急性血栓。血管内急性血栓。脑脑CTCT的缺血早期征的缺血早期征 标记标记部位部位高密度血管高密度血管BA、MCA等近端血管等近端血管深部灰质结构消失深部灰质结构消失尾豆状核、丘脑尾豆状核、丘脑灰白质界限消失灰白质界限消失皮层（岛叶等）皮层（岛叶等）外侧裂模糊外侧裂模糊外侧裂外侧裂脑沟消失脑沟消失皮层皮层左外侧裂高密度左外侧裂高密度MCAMCA左额叶低密度左额叶低密度岛叶皮层受累岛叶皮层受累深部灰质幸免深部灰质幸免早期缺血表现占早期缺血表现占据据MCAMCA区区2/32/3以上以上脑脑CTCT的缺血早期征的缺血早期征 脑脑CTCT的缺血早期征的缺血早期征 右侧苍白球低右侧苍白球低密度密度外侧裂闭合外侧裂闭合岛叶岛叶“飘带飘带”结结构消失构消失Early Ischemic CT SignsReturn to the Case患者来诊时的血压为患者来诊时的血压为200/95200/95，在急诊室安顿下来之后，再在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为次测量结果为180/90180/90。问题问题8使用使用rtPArtPA之前，血压最高之前，血压最高不能超过：不能超过：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPAtPA使用前的血压管理使用前的血压管理NINDS Study入组血压上限为入组血压上限为185/110rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗降压治疗拉贝洛尔拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射静脉注射不推荐持续性静脉给降压药不推荐持续性静脉给降压药难治性高血压：使用难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以后仍然难以控制，出血性转化风险高。控制，出血性转化风险高。tPA使用后的血压管理使用后的血压管理积极控制血压于积极控制血压于180/105以下。以下。(较治较治疗前入组标准低疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用对于不使用 tPA的患者，的患者，AHA建议建议允许患者血压自动调节允许患者血压自动调节只有当血压高于只有当血压高于 220/120 时才使用降压时才使用降压药物。药物。 Return to the Case2:10 pm 完成脑完成脑CTCT扫描扫描（距发病距发病时间时间130 min) )重复查体重复查体: :仍有偏瘫仍有偏瘫言语：有所改善（可以说言语：有所改善（可以说“是是”或或“不是不是”，回答部分切题，回答部分切题）左侧注视倾向减轻左侧注视倾向减轻问题问题9 9考虑到患者的神经功能缺损已有考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用改善，是否仍然适用rtPA？Yes No虽然，患者的神经功能缺损虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适的排除标准之一。因此，仍然适用用rtPA。神经功能缺损缓解问题神经功能缺损缓解问题TIA血管再开通，一般于血管再开通，一般于15 min 内缓解，内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险溶栓治疗无效，且有出血风险脑梗塞早期波动（脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局这些病例多以重症脑梗塞为结局对于早期缓解的病例应严密观察，确对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解认其完全缓解神经功能缺损缓解问题神经功能缺损缓解问题NINDS trial中，中，2%的对照组患的对照组患者于者于24hr内完全缓解。因为早期改内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，善而被排除出研究的患者中，1/3 的的病例于病例于90天内死亡或依赖介护生活。天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病因此，对于没有完全缓解趋势的病例，例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. Return to the CasertPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于发病后2:25 hrs给入ICH的危险因素的危险因素神经功能缺损神经功能缺损严重严重脑脑CT低密度早期缺血征象低密度早期缺血征象1/3 MCA供血区域供血区域血糖增高血糖增高血小板计数降低血小板计数降低血压增高血压增高高龄高龄? ICH的危险因素的危险因素高危患者中，接受高危患者中，接受 tPA治疗者的预治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受仍应接受 tPA治疗。治疗。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.Return to the Case当当 tPA输入一半时，患者输入一半时，患者突然呕吐。血压突然呕吐。血压 175/100，神神经系统检查基本无变化。经系统检查基本无变化。问题问题1111 你准备采取什么措施？你准备采取什么措施？使用止呕剂使用止呕剂输完输完 tPA，而后复查而后复查CT停用停用 tPA，立即复查立即复查CT止呕剂虽然可以缓解症状，但止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用确的选择是，停用 tPA，立即复查立即复查脑脑CT。脑出血转化的表现脑出血转化的表现突发严重头痛突发严重头痛突然呕吐突然呕吐神经功能缺损神经功能缺损加重，加重， (包括意识障包括意识障碍加深）碍加深） 血压血压骤然升高，伴有骤然升高，伴有缓脉缓脉出血性转化可能？出血性转化可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？CTCT（）：（）：继续继续 tPAtPA治疗治疗CTCT（）：（）：血小板或冷凝蛋白血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitatecryoprecipitate）PT/PTTPT/PTT，纤维蛋白原，纤维蛋白原，CBCCBC，血型及血型及交叉配血交叉配血神经外科会诊神经外科会诊Return to the Case停用停用 tPA复查脑复查脑CT无出血证据无出血证据 继续继续 tPA治疗治疗转入卒中单元监护转入卒中单元监护Following tPAICU 或卒中单元监护或卒中单元监护血压血压: 每每15 min2 hr，每每30 min6 hr，而后每小时而后每小时16小时小时神经科体征：每小时神经科体征：每小时24 hrs平卧位平卧位控制血糖和体温控制血糖和体温查找脑卒中病因查找脑卒中病因 Return to the CasetPA治疗结束治疗结束30 min后，神经功后，神经功能缺损开始缓解能缺损开始缓解心电监护发现阵发性心房纤颤心电监护发现阵发性心房纤颤CT（24 hrs post-tPA）: 左左MCA前支片状梗塞，无出血前支片状梗塞，无出血三个月后三个月后独立行走独立行走右手活动受限右手活动受限非流利性失语：语速缓慢，部分非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交流找词困难，但可以有效交流他对你的治疗表示感谢他对你的治疗表示感谢tPAtPA适应症小结适应症小结缺血性脑卒中，发病缺血性脑卒中，发病3小时（小时（4.5h）无外伤或大手术（无外伤或大手术（2W）、）、GI或或UI出血出血（3W）、重度颅脑外伤手术脑卒）、重度颅脑外伤手术脑卒中（中（3M）、）、脑出血脑出血症状无迅速改善（症状无迅速改善（TIA?）发病时无抽搐（发病时无抽搐（Todds Paralysis？）？）前循环前循环：发病：发病3h/4.5h/6h？后循环后循环进展性：进展性：48小时？小时？突发性：突发性：12小时？小时？溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗Bp： 185/110 （无重大操作时）无重大操作时）CT：无无ICH血糖：血糖：50-400 mg/dL PT 100,000/mm3 tPAtPA适应症小结（续）适应症小结（续）尿激酶的应用尿激酶的应用国家国家“九五九五”攻关课题结果攻关课题结果脑梗死发病脑梗死发病6小时内，脑小时内，脑CT无低无低密度，意识清楚密度，意识清楚3月后无残轻残率月后无残轻残率4347，较，较对照组增对照组增814症状性脑出血：症状性脑出血：4 vs 2