临床机械通气技术 临床机械通气病理生理指征1通气泵衰竭呼吸中枢发放减少胸廓的机械功能障碍呼吸肌疲劳2.换气功能障碍功能残气量减少V/Q比例失调肺血分流弥散障碍3.需强化气道管理者保持气道通畅，防止窒息使用某些有呼吸抑制作用的药物时临床机械通气具体适应症呼吸衰竭用一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍弊a.对肺泡通气量的影响：解剖、生理死腔量，Vd/Vt, 肺泡通气量b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压，若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏，产生气压伤c.对通气/血流比率的影响：通气、肺内动静脉分流、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解，改善V/Q比d.对气体弥散功能的影响：气道内压、肺泡内压，肺水、肺泡复张，弥散e. 对呼吸动力的影响：气道扩张，气道阻力；改善通气，支气管痉孪；肺不张、肺水肿，肺顺应性；减少呼吸功，减少氧耗f.对呼吸中枢的影响：PAO2、肺泡通气量，呼吸中枢化学性刺激、肺牵张感受器，自主呼吸抑制3.对肾脏影响a.回心血，肾淤血b.心输出量，肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮分泌，钠水潴留c.胸内压，左房舒张受限，抗利尿激素，尿量减少4.对肝脏影响a.腹压,门脉压,肝淤血b.心输出量，肝缺血，功能受损5.对中枢神经的影响a.PEEP过高，静脉回流，致颅内压（ICP）b.PaCO2,脑血流（CBF），ICPc.过度通气,PaCO2脑动脉收缩, CBF，ICP呼吸支持常用的模式1.间歇正压通气2.间歇指令性通气 间歇指令性同步通气 3.压力支持通气4.呼吸末正压5.压力控制通气6.持续气道正压7.双水平气道正压通气1.间歇正压通气Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPVControlled Mechnical Ventilation,CMV机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何，均按预调的Vt、f等参数送气。辅助-控制通气，即同步CMV-Assisted CMV or SIPPV or A/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人患者f设置f 只要能触发，每次按机调参数送气患者f设置f 自主呼吸触发机器送气，所差部分机器强制送气IPPV的压力流速图SIPPV的压力流速图2.间歇指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV）间歇指令性同步通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）患者有自主呼吸的参与，触发窗为IPPV呼吸周期的末25%设置fimv=10次/分, 机器送气10次，其余患者自主呼吸，此时呼吸机打开按需阀，患者带者呼吸机管道与外界呼吸IMV与SIMV的压力流速图3.压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）（一）概念 自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用PSV的压力流速图PSV的特点a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人决定b.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度压力25 cmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPVc.病人呼吸作功减少4.呼吸末正压（PEEP）呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压PEEP的主要作用a呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出b呼气末肺泡膨胀功能残气量(FRC) 利于氧合PEEP的临床主要适应证a低氧血症，尤其是ARDS者b肺炎、肺水肿c大手术后预防、治疗肺不张。dCOPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排除最佳PEEP的选择 对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值a.压力容积环：高于下拐点2-3 cmH2Ob.顺应性：胸肺顺应性（CT）动态CT=潮气量/（气道峰压-PEEP）静态CT=潮气量/（气道平台压-PEEP）c.内源性PEEP：外源性PEEP=0.75-0.8内源性PEEP应用PEEP的禁忌证a严重循环功能衰竭b低血容量c肺气肿d气胸和支气管胸膜瘘等5.压力控制通气 （Pressure Controlled Ventilation , PCV）设置吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖 峰PCV的压力流速图临床特点和用途a.气道压较低，没有峰压b.吸气流速依胸-肺的顺应性和气道阻力而变c.利于不易充盈的肺泡充气，改善通气/血流比值d.与IPPV、SIMV合用,用于新生儿、婴幼儿及ARDS引起的呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调者 6.持续气道正压( Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 病人自主呼吸在某一持续正压状态下进行 CPAP的功能 吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV,吸气省力 呼气期即PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎陷增加FPC,降低分流量PaO2增高CPAP的压力流速图使用CPAP注意事项插管者15cmH2O未插管者10cmH2O，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、泪囊炎等CPAP可和SIMV、MMV、PSV的方式合用7.双水平气道正压通气 (Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP)分别调节两个压力水平和时间BiPAP的压力流速图呼吸机参数的调定(1)吸入氧浓度(FiO2):常用值呼气时间,称反比呼吸(5)吸气停顿：利于气体再分布，吸气时间15%(6) 同步触发灵敏度(Trigger)：-1-3cmH20,35L/min(7) PSV:一般25 cmH20(8) PEEP :成人15cmH2O，儿童2030 cmH2Ob.肺活量1015 ml/kg,第一秒末时间肺活量10ml/lg(理想体重)c.潮气量(Vt)56ml/kg(理想体重)d.静息分钟通气量(MV)2MVe.呼吸频率(RR)2530 breaths/minf.浅快呼吸指数(rapid shallow breathing index)RR(bteaths/min)Vt(L)若RR/Vt80,提示易于撤机;若为80105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机g.0.1秒末闭合气压(P0.1)46 cmH2O,过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩3.气体交换能力的判定a.血气撤机前动脉血氧分压60mmHg(吸入氧浓度200mmHgc.肺血分流率(Qs/Qt) 1525%(正常5%)d.死腔气量与潮气量之(Vd/Vt) 0.550.6(正常0.3)e.反映组织氧合状况的指标混合静脉血氧饱和度血乳酸水平胃粘膜内PH(Phi) 谢谢! 无创机械通气的相关问题无创机械通气的优点 1. 使用简便灵活，易于建立和拆除，允许间歇使用 2保留鼻部的过滤、加湿加温功能，使呼吸机相关肺炎极大减少 3避免了气管切开或气管插管的并发症 4有效、安全 5. 使早期机械通气成为可能 6. 保留咳嗽、咳痰能力及说话能力，提高了舒适度 7.降低医疗费用，缩短住院时间 8.可以进入家庭长期使用面 罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一呼气装置应用应用BiPAP呼吸机的成功指呼吸机的成功指征征病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降呼吸频率下降潮气量增加潮气量增加心率下降心率下降PaO2升高升高上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善 BiPAP呼吸机失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定血液动力学不稳定氧合状况恶化氧合状况恶化进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症有创与无创的序贯治疗有创与无创的序贯治疗肺部感染控制窗肺部感染控制窗支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片无明显斑片影影SIMV频率频率10-12次次/分分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项至少有以下一项体温较前下降并低于体温较前下降并低于38C外周血白细胞低于外周血白细胞低于10000个个/mm3或较以前下降或较以前下降2000个个/ mm3以上以上痰量明显减少痰量明显减少,痰色转白或变浅痰色转白或变浅,黏度降低并在黏度降低并在II度以度以下下BiPAP呼吸机的设置呼吸机的设置模式模式: S/TIPAP: 6 10 cmH2OEPAP: 4 cmH2OBPM: 8 考察鼻考察鼻/面罩使用情况面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量大小，位置，松紧度，漏气量调整调整 BPM以保证最低通气量以保证最低通气量设置报警值设置报警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟设定压力报警延迟(30秒秒)BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显潴留改善不明显呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原因原因精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧过度用力呼吸过度用力呼吸过早屏气过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学盲目过高，影响血流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素其它非医学因素同步不良同步不良原因原因 精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显原因原因EPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排出不畅漏气量过大漏气量过大治疗时间不足治疗时间不足其它措施？其它措施？CO2潴留改善不明显潴留改善不明显原因原因PS不够不够漏气量不够漏气量不够EPAP不够不够分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSA，夜间，夜间EPAP水平未调整水平未调整其它治疗？其它治疗？无创机械通气的绝对禁忌症1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高4.合并其他器官功能衰竭5.面部创伤、术后、畸形6.不合作无创机械通气的相对禁忌症1.气道分泌物多、排痰障碍2.严重感染3.精神极度紧张4.严重低氧血症（PaO240mmHg PaCO2下降16% PH7.30无创机械通气终止指征不能耐受面罩者病情突然加重而无创通气不能纠正时需建立人工气道处理大量分泌物生命体征极不稳定无创通气治疗无效，病情进行性加重无创机械通气的局限性无创机械通气的局限性 1通气模式少，监测功能不全 2通气动力不能满足临床需要 3面罩漏气带来不适 4不能有效的吸痰 5胃肠胀气呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善无创通气时的“漏气补偿”流速补偿无创通气采用“定压”方式漏气量增加时，提高流速以维持压力基线补偿无创通气的基线是相对的“0”流速漏气量增加时，调整基线以利触发