老年期抑郁症12丘吉尔牛顿海明威达尔文3概述广义的老年期抑郁症：指见于老年期(通常是大于或等于60岁)这一特定人群的抑郁症，既包括老年期首次发作的抑郁症，也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症，还包括见之于老年期的各种继发性抑郁障碍;狭义的老年期抑郁症：是特指老年期(=60岁)首次发病的原发性抑郁症，以抑郁心境为主要临床表现，一般病程较长，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可发展为难治性抑郁症。4流行病学 不足10%的心境障碍新增病例发生于晚年，极少为双相障碍。心境障碍发作更频繁，且持续时间更长。研究表明，老年人心境障碍预后更差，而且有慢性化趋势。性别差异也随年龄的增长而缩小。在年龄大于65岁的老人中，临床上明显抑郁的患病率为10%，其中2%-3%是重度抑郁。5病因和发病机制 迄今为止，情感障碍的病因尚不明确，牵涉到生物、社会和心理等多个方面，可能与遗传、生化、病前人格、社会环境及生活事件等多种因素相关。尽管如此，相对于青壮年起病的患者，老年期抑郁症在病因和发病机制方面还是具有一定的特殊性。6 一、遗传因素二、社会心理因素三、病前人格特征四、生化代谢异常五、神经内分泌:促肾上腺皮质系统生长激素系统六、大脑解剖结构和病理改变7临临 床床 表表 现现临床类型 广义的老年期抑郁症包括3种临床类型:1)老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁症。从本质上说还是一般意义上的抑郁症，只是随着患者年龄的增大，临床症状可能变得不够典型。2)老年期继发于其他疾病，包括各种躯体疾病和外来物质所致的抑郁症(继发性抑郁)。老年期继发性抑郁症，其抑郁症状往往只是原发疾病临床症状的一部分，一般不具有重症抑郁的特点，症状波动性较大，病程与原发性疾病关系密切，往往随着原发疾病的变化而变化。3)老年期首发的抑郁症。这是一组老年期发病而病因不甚明确的抑郁性障碍。8精神症状(一)抑郁发作的一般临床表现抑郁发作临床上以心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。 1心境低落 主要表现为显著而持久的情绪低落，抑郁悲观 92思维迟缓 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉脑子好像是生了锈的机器。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。103意志活动减退 患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现为行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，常独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、穿、个人卫生都不顾，甚至发展为不语、不动、不食，可达木僵状态，称为抑郁性木僵，但仔细的精神检查可发现患者仍流露出痛苦抑郁的情绪。伴有焦虑的患者可有坐立不安、搓手顿足或来回踱步等症状。11严重抑郁发作的患者常伴消极自杀的观念或行为。约15%的患者最终死于自杀。124躯体症状 常见的不适主诉有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体多处不适或疼痛、性欲减退、阳痿和闭经等。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2一3h，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为人睡困难，睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成正比，少数患者可出现食欲增强、体重增加。13有的患者其抑郁症状为躯体症状所掩盖，表现为各种各样的躯体形式障碍，而使用抗抑郁剂有效，有人称之为隐匿性抑郁症。这类患者一般乐意在综合医院各科就诊，容易造成误诊。14 5其他 抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。 15 (二)老年期抑郁症的症状特点16老年期抑郁症的临床特点有:1)有阳性家族史者较少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，躯体主诉或不适多，疑病观念较多;2)体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出;3)部分老年抑郁症患者会以易激惹、攻击、敌意为主要表现;4)失眠、食欲减退明显，情感脆弱，情绪波动性大;5）往往不能很好地表达忧伤的情绪;6）自杀观念的表露常不清楚，如患者可能会说打一针让我死吧!，却否认自己有自杀的念头。17概括说来，老年期抑郁症的临床表现往往不太典型，相对于老年期前发病的抑郁症，下列症状在其临床表现中显得较为突出。1疑病症状 60岁以上的老年抑郁症患者中，男患者657%具有疑病症状，女患者为62%，大约1/3的老年组患者以疑病为抑郁症的首发症状。 182焦虑、抑郁和激越 老年患者对忧伤情绪往往不能很好表达，多用“没意思，心里难受”来表示，常伴有明显的焦虑症状，有时躯体性焦虑可完全掩盖抑郁症状。 193症状隐匿(躯体化症状) 许多老年人否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，因而情绪症状很容易被家人忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时才到精神科就诊。有人将这种抑郁症状为躯体症状所掩盖的抑郁症称为隐匿性抑郁症。这些躯体症状可表现为:1）疼痛综合征，如头痛、胸疼、背痛、腹痛及全身疼痛;2）胸部症状，如胸闷和心悸等;3）消化系统症状，如厌食、腹部不适、腹胀及便秘等;4）自主神经系统症状，如面红、手抖、出汗和周身乏力等。其中，以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身乏力和睡眠障碍也是常见症状。临床上遇到反复主诉躯体不适而查不出阳性体征的患者应考虑到隐匿性抑郁症的可能。20 4迟滞 即抑郁症的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体及肢体活动，且伴有面部表情减少、语言阻滞等。 5妄想 在妄想症状中，疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想及罪恶妄想。21 6抑郁性假性痴呆 认知功能障碍也是老年抑郁症患者的常见症状，这种认知障碍经抗抑郁治疗可改善。约有80%的患者有记忆减退的主诉，存在比较明显的认知障碍类似痴呆表现的占10%一15%，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，简易精神状态检查(MMSE)筛选可呈假阳性，其他智力检查也能发现轻至中度异常。国外学者称此种抑郁为抑郁性假性痴呆。其中一部分患者会出现不可逆性痴呆。Alexopoulo对57名符合DSM-III-R重症抑郁诊断的患者进行了为期3年的随访研究，发现抑郁发作时伴有假性痴呆表现者，随后出现真性痴呆的比例(43%)显著高于单纯抑郁者(12%)。227自杀倾向 老年期抑郁症患者的自杀危险性比其他年龄组患者大得多。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。PanKin等的调查显示，自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20:1，60岁以上者则为4:1。导致自杀的危险因素：孤独、罪恶感、疑病症状、激越和持续的失眠等。人格特征和对抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要因素，如无助、无望及消极的生活态度往往加重自杀的危险性。老年抑郁症有慢性化趋势，也有的患者 不堪抑郁症状的折磨，自杀念头日趋强烈以致自杀以求解脱。238其他 Whitehead描述老年抑郁症可表现为急性精神错乱状态(意识障碍)。但需注意不要将严重的激越误诊为急性精神错乱。心境昼重夜轻的节律改变常作为内源性抑郁的诊断指标之一，但老年期抑郁症患者心境的昼夜节律改变往往不明显。24四、发作形式、病程和预后老年期抑郁症的发作也有单次发作和反复发作两种形式。起病多较缓慢，与年轻患者相比，老年期抑郁症病程较长，平均发作持续时间超过1年，也明显长于早年发病的老年抑郁症患者，而且发作频繁，常常转变为慢性病程。Ayd称，31一50岁的患者抑郁未经治疗的自然病程是9一18个月，而50岁以后增加至3一5年。25 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断26诊断要点60岁以后缓慢起病,可有一定的诱发因素临床表现除具有持久的抑郁心境外,还具有精神运动性激起和迟滞的表现,以及繁多的躯体化症状和疑病等妄想症状,并具有生物性症状的特点.除外脑器质性疾病及躯体疾病所致的抑郁综合征27二、鉴别诊断 (一)老年期痴呆 1起病 抑郁症发病相对较快，家属可以描述出大致的发病时期。症状进展快，发病后多有治疗要求，从发病到诊治的时间间隔较短。大多数老年期痴呆发病缓慢，较长时期的早期症状不被患者及家属重视，和抑郁症相比，从发病到诊治的时间间隔较长。28 2情感变化 各种老年期痴呆患者可伴有抑郁症状，但其基本症状为认知损害，而抑郁症的主要临床相是抑郁，患者自觉记忆力差，变傻了，笨了，什么都不会干了等等，详细询问可查出有无用、无助及无望感等，对事物无兴趣，有轻生或自杀企图及行为。 3认知功能检查 在进行相应的认知功能检查时，抑郁症患者强调不会做，不肯认真配合检查，检查的结果往往带有明显的不平衡特点，即容易的问题不会做，困难的问题反而回答正确。痴呆患者在进行检查时一般较合作、认真，检查结果与患者的痴呆严重程度一致性较高，同一难度程度的题目，正确或锗误的频率较稳定。294神经系统症状及体征 抑郁症患者如不合并其他神经系统疾病，一般无神经系统局限性症状及体征，无夜间谵妄症状，除动作迟缓、话少、声音低之外，无其他躯体症状。痴呆患者，如血管性痴呆患者往往伴有局限性神经系统症状和体征，如偏瘫、假性球麻痹等，夜间谵妄也不少见。5辅助检查 各种辅助检查，如脑电图、脑地形图、CT及MRI等，可明显提示各种老年期痴呆的特异性改变，如脑电图慢波、脑萎缩和脑血管病灶等。而抑郁症的相应检查往往无阳性发现，抑郁量表、痴呆量表、记忆及智力检查有一定的临床鉴别价值。30鉴别诊断 (二)继发性抑郁综合征1)有躯体疾病的证据;2)抑郁症状在躯 体疾病后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动;3)临床表现有相应躯体或神经系统的症状和体征;4)相应的实验室和功能检查有助于鉴别。但有些疾病，如癌症、阿尔茨海默病、帕金森病和亨延顿病等，抑郁可作为首发症状出现于躯体症状之前，容易造成诊断上的混淆。故详细的体格检查和相应的实验室检查是必要的。31(三)焦虑症 抑郁症常常伴有焦虑症状，且老年期抑郁症患者常表现为抑郁焦虑的混合状态，故有时候较难鉴别。按照等级诊断的原则，当抑郁症状和焦虑症状同时存在，且同时符合抑郁症和焦虑症的诊断标准时，应优先考虑抑郁症的诊断，若患者具有生物节律症状则更支持抑郁症的诊断。在临床实践中可以看到，具有焦虑性人格或慢性焦虑症状的人也可发生抑郁症。个别晚年首发的抑郁症患者，在抑郁症状消除后，焦虑症状可持续较长时间。32 治疗治疗一、急性期治疗在治疗老年抑郁症患者时，必须要考虑到以下因素：老年人药代学特点；药物的相互作用；老年人生理特点使其对药物的认知功能损害更为敏感；老年人心理社会因素复杂33药物治疗电休克治疗MECT（ modified electro-convulsive therapy） MECT常见不良反应为遗忘和意识障碍。认知心理治疗（考虑到老年人的心理特点，不管使用何种生物学治疗手段，合并认知心理治疗都应作为一种治疗常规）34二.维持治疗60岁以上的老年抑郁症患者,第一次发病后24个月内的复发率高达70%，同时缓解期也逐渐缩短。发病年龄越大，复发次数越多，再次复发的危险性也就越高。60岁以上第一次起病的抑郁症患者，达到临床痊愈后至少应维持治疗12个月。若出现复发，则需服药2年以上，再次复发应终身服药。35谢谢36