概概 述述 食道胃底静脉曲张破裂出血常继发于肝食道胃底静脉曲张破裂出血常继发于肝硬化门静脉高压症。介入方法栓塞曲张的食硬化门静脉高压症。介入方法栓塞曲张的食道胃底静脉道胃底静脉, ,因疗效肯定已得到推广。我们于因疗效肯定已得到推广。我们于 20052005年年4 4月至月至20082008年年7 7月期间，应用经皮经脾月期间，应用经皮经脾入路栓塞治疗了入路栓塞治疗了1212例食道胃底静脉曲张破裂例食道胃底静脉曲张破裂出血患者出血患者一般资料一般资料n n1212例患者均有慢性乙肝、肝硬化病史，其中例患者均有慢性乙肝、肝硬化病史，其中4 4例为右叶巨大肝癌；例为右叶巨大肝癌；6 6例为肝癌并发门静脉例为肝癌并发门静脉癌栓，门静脉主干闭塞；癌栓，门静脉主干闭塞；2 2例为肝硬化合并例为肝硬化合并门静脉血栓门静脉血栓n n急诊行经皮经脾食道胃底静脉曲张栓塞术急诊行经皮经脾食道胃底静脉曲张栓塞术方方 法法术前行腹部超声及术前行腹部超声及CTCT增强扫描增强扫描n n 明确脾静脉是否通畅明确脾静脉是否通畅n n 了解脾脏、脾门位置了解脾脏、脾门位置 n n 确定穿刺点的位置、方向、深度确定穿刺点的位置、方向、深度方方 法法n n根据腹部根据腹部CTCT，穿刺点一般在左腋中线和腋，穿刺点一般在左腋中线和腋后线之间、脾门水平的肋间隙后线之间、脾门水平的肋间隙n n局麻下采用千叶针经皮穿脾脏（向脾门方局麻下采用千叶针经皮穿脾脏（向脾门方向），距脾门约向），距脾门约1-2cm1-2cm时，拔除针芯时，拔除针芯, ,边退边退穿刺针边注入造影剂穿刺针边注入造影剂, ,至脾静脉清晰显示时，至脾静脉清晰显示时，导入导入0.457mm(0.018in)0.457mm(0.018in)导丝至脾静脉主干导丝至脾静脉主干远端，置换入穿刺套管远端，置换入穿刺套管, ,借助导丝引入借助导丝引入5 5导管鞘导管鞘方方 法法n n脾静脉造影（脾静脉造影（4ml/s4ml/s、共、共12ml):12ml):了解食道胃底了解食道胃底静脉及门静脉情况，拟定治疗方案静脉及门静脉情况，拟定治疗方案n n5 5CobraCobra导管超选入曲张的胃冠状静脉、胃短导管超选入曲张的胃冠状静脉、胃短静脉，先采用液态栓塞剂：静脉，先采用液态栓塞剂：5%5%鱼肝油酸钠或无鱼肝油酸钠或无水酒精栓塞，待血流速度缓慢后，再用弹簧圈水酒精栓塞，待血流速度缓慢后，再用弹簧圈栓塞曲张静脉主干栓塞曲张静脉主干n n部分门静脉癌栓闭塞者，放置门静脉支架部分门静脉癌栓闭塞者，放置门静脉支架n n脾脏穿刺道用弹簧圈闭塞脾脏穿刺道用弹簧圈闭塞方方 法法n n术后常规采用止血、保肝、抗感染治疗术后常规采用止血、保肝、抗感染治疗n n术后术后2 2、5 5复查肝功能、血常规复查肝功能、血常规, ,观察腹部观察腹部体征、体温等情况并记录体征、体温等情况并记录n n术后术后1 1周病人复查腹部周病人复查腹部B B超或超或CT CT 结果结果n n1212例均手术成功例均手术成功, , 成功栓塞曲张的食道胃底成功栓塞曲张的食道胃底静脉静脉2323根，其中根，其中3 3根根2 2例，例，2 2根根7 7例，例，1 1根根3 3例例n n合并门静脉癌栓的合并门静脉癌栓的6 6例病人中，例病人中，4 4例同时放置例同时放置门静脉支架门静脉支架n n短期内（短期内（1 1个月）未出现上消化道再出血个月）未出现上消化道再出血n n所有病人术后未出现腹腔出血、感染、气胸所有病人术后未出现腹腔出血、感染、气胸 等并发症等并发症 例例1 1 女性，女性，女性，女性，18181818岁，肝硬化、门静脉高压伴岁，肝硬化、门静脉高压伴岁，肝硬化、门静脉高压伴岁，肝硬化、门静脉高压伴 门脉血栓，食道胃底静脉曲张出血门脉血栓，食道胃底静脉曲张出血门脉血栓，食道胃底静脉曲张出血门脉血栓，食道胃底静脉曲张出血例例 1 1POST-EMB 例例2 2 男性，男性，男性，男性，49494949岁，右叶巨大岁，右叶巨大岁，右叶巨大岁，右叶巨大HCCHCCHCCHCC，肝硬化，肝硬化，肝硬化，肝硬化，上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血例例 2 2例例2 2 3 3 3 3支食道胃底静脉超选造影支食道胃底静脉超选造影支食道胃底静脉超选造影支食道胃底静脉超选造影 例例 2 2POST -EMB 例例3 3 男性，男性，男性，男性，6262岁，右叶巨大岁，右叶巨大岁，右叶巨大岁，右叶巨大HCCHCC、门脉主干、门脉主干、门脉主干、门脉主干 及右支癌栓闭塞，上消化道大出血及右支癌栓闭塞，上消化道大出血及右支癌栓闭塞，上消化道大出血及右支癌栓闭塞，上消化道大出血例例 3 3 POST-EMBSTENT例例4 4 男性男性男性男性 57 57 57 57岁，岁，岁，岁，HCCHCCHCCHCC伴门静脉癌栓，伴门静脉癌栓，伴门静脉癌栓，伴门静脉癌栓，上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血例例 4 4POST-EMBSTENT讨讨 论论 介入方法治疗食道胃底静脉曲张介入方法治疗食道胃底静脉曲张破裂出血方法破裂出血方法 1.TIPSS+1.TIPSS+食道胃底静脉曲张栓塞术食道胃底静脉曲张栓塞术 2. 2.经皮经肝食道胃底静脉曲张栓塞术经皮经肝食道胃底静脉曲张栓塞术 PTHVE PTHVE （percutaneous transhepatic variceal embolization percutaneous transhepatic variceal embolization ） 3. 3.经自发性胃经自发性胃- -肾静脉或脾肾静脉或脾- -肾静脉分流道食肾静脉分流道食 道胃底静脉曲张栓塞术道胃底静脉曲张栓塞术TSSRSVE/TSGRSVE TSSRSVE/TSGRSVE （transspontaneous spleno-renal shunt ortransgastro-renal transspontaneous spleno-renal shunt ortransgastro-renal shunt variceal embolization shunt variceal embolization） 4. 4.经皮经脾食道胃底静脉曲张栓塞术经皮经脾食道胃底静脉曲张栓塞术 PTSVE PTSVE （percutaneous transsplennic variceal embolizationpercutaneous transsplennic variceal embolization）治疗食道胃底静脉曲张四种方法对比治疗食道胃底静脉曲张四种方法对比 n nTIPSS +TIPSS +食管胃底静脉栓塞：分流降低门静脉压力食管胃底静脉栓塞：分流降低门静脉压力+ +止血止血, ,理论上止血效果最好，为首选。但是理论上止血效果最好，为首选。但是TIPSSTIPSS治治疗要求门脉无梗阻，穿刺道无障碍，肝功能较好疗要求门脉无梗阻，穿刺道无障碍，肝功能较好, ,一定的经济承受能力一定的经济承受能力n nPTHVEPTHVE：止血效果肯定：止血效果肯定, ,但在肝重度萎缩、大量腹水、但在肝重度萎缩、大量腹水、门静脉主干闭塞、肝右叶穿刺道上有肿瘤时无法实门静脉主干闭塞、肝右叶穿刺道上有肿瘤时无法实施施n nTSSRSVE / TSGRSVETSSRSVE / TSGRSVE：要求病人存在上述分流道，：要求病人存在上述分流道，路径较迂曲不易到位，栓塞剂易返流入肾静脉，需路径较迂曲不易到位，栓塞剂易返流入肾静脉，需用球囊导管等用球囊导管等n nPTSVEPTSVE：近期止血效果肯定、操作简便、费用低廉：近期止血效果肯定、操作简便、费用低廉PTSVEPTSVE适应症适应症门静脉主干闭塞（癌栓、血栓）门静脉主干闭塞（癌栓、血栓）肝癌（巨大、右叶多发灶等）在肝内穿刺肝癌（巨大、右叶多发灶等）在肝内穿刺 道上道上肝脏明显缩小、大量腹水、肝功能较差、肝脏明显缩小、大量腹水、肝功能较差、 经济原因等不宜行经济原因等不宜行PTHVEPTHVE或或TIPSSTIPSS术术n n19851985年年Tsang YMTsang YM（日本）：经皮经脾球囊（日本）：经皮经脾球囊扩张治疗狭窄的脾扩张治疗狭窄的脾- -肾分流道肾分流道n n19871987年年Rasinska GRasinska G：首次报道：首次报道1 1例例PTSVEPTSVE（5 5岁儿童食道静脉曲张）岁儿童食道静脉曲张）n n20002000年年龚高全、王建华报道：龚高全、王建华报道：1212例例PTSVEPTSVE（无水酒精（无水酒精+ +弹簧栓）治疗原发性肝癌并发弹簧栓）治疗原发性肝癌并发 门静脉癌栓、食管胃底静脉曲张门静脉癌栓、食管胃底静脉曲张n n20052005年年祖洁报道：祖洁报道：3 3例例PTSVEPTSVE（明胶海绵（明胶海绵碎块碎块+ +弹簧栓）弹簧栓）n n液态栓塞剂的使用液态栓塞剂的使用n n部分患者有多支胃冠状静脉、胃短静脉部分患者有多支胃冠状静脉、胃短静脉 造影、栓塞不要遗漏造影、栓塞不要遗漏建议用建议用5%5%鱼肝油酸钠（刺激性弱，副作用小）鱼肝油酸钠（刺激性弱，副作用小）少用无水酒精（特别是肝功能差时慎用）少用无水酒精（特别是肝功能差时慎用）液态栓塞剂推注速度及用量依据胃冠状静脉液态栓塞剂推注速度及用量依据胃冠状静脉 造影确定造影确定PTSVEPTSVE并发症预防并发症预防减少脾脏穿刺次数，根据减少脾脏穿刺次数，根据CTCT确定穿刺点、方向、确定穿刺点、方向、穿刺深度（上下关系穿刺深度（上下关系- -脾脏与椎体位置，水平脾脏与椎体位置，水平关系关系- -脾脏最厚层中点）脾脏最厚层中点） 选成角小、迂曲少脾静脉，脾实质内操作轻柔选成角小、迂曲少脾静脉，脾实质内操作轻柔栓塞好脾脏穿刺道栓塞好脾脏穿刺道术后术后B B超、超、CTCT、血象监测、血象监测n脾脏出血脾脏出血n气胸气胸 结结 论论 经皮经脾途径栓塞治疗食道胃底静脉经皮经脾途径栓塞治疗食道胃底静脉曲张破裂出血曲张破裂出血效果肯定、方法安全 谢谢 谢！谢！