CRRTICU张锋定义CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少而进行的持续至少24小时的体外血液净化治小时的体外血液净化治疗技术。疗技术。CRRT = Continuous 连续性连续性, Renal 肾功能肾功能, Replacement 替代替代, Therapy 治疗治疗 动脉动脉动脉动脉 静脉静脉静脉静脉 静脉静脉静脉静脉 vCRRT是模拟肾小球工作方式；是模拟肾小球工作方式；v在几小时在几小时,甚至几天的时间，连续甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；效地维持机体内环境的稳定； v更符合生理状态，较好地维持血更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；质清除率高；CRRT的作用1.清除细胞因子和炎性介质清除细胞因子和炎性介质研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、补体C3a 、C5aC5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。2.间接纠正血液动力学和内环境异常间接纠正血液动力学和内环境异常清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。3.改善组织氧代谢改善组织氧代谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便补液方便, ,便于营养支持便于营养支持血液滤过器的结构血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流血液滤过器血液滤过器 VS 肾单元肾单元血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球7CRRT介绍介绍SCU/SCUF 缓慢连续超滤Slow Continuous UltraFiltrationCVVH 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemodialysisCVVHDF 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration TPE血浆置换 therapeuticplasmaticexchangeCVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項连续静静脉血液滤过血液流入血液回輸 置換液 廢液ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution) )AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA溶質隨水流移動, “溶劑拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓置換液置換液置換液置換液血液滤过血液滤过血液血液透析透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析滤过 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項置換液置換液置換液置換液透析液透析液透析液透析液血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过vSCUF CAVH CVVHv CAVHD CVVHDv v CAVHDF CVVHDF+ +置换液置换液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置换液置换液+ +透析液透析液- -置换液置换液+ +透析液透析液+ +置换液置换液+ +置换液置换液超滤率上升超滤率上升溶质清除上升溶质清除上升超滤率上升超滤率上升CRRT 作用方式的转换作用方式的转换血浆置换血浆置换定义v是通过体外血液净是通过体外血液净化技术，将血浆中化技术，将血浆中诸如自身抗体、免诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等疫复合物、毒物等大分子物质清除，大分子物质清除，以减轻此类物质对以减轻此类物质对机体伤害，逆转病机体伤害，逆转病理过程的一种方法理过程的一种方法。v血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能。这些物质大致归纳如下：v（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等；v（2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物；v（3）过量的低密度脂蛋白；v（4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；v（5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。原理原理血液置换的适应症和临床时机血液置换的适应症和临床时机v膜式血浆分离v 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.20.6m，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右置换液v就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置换液的原则是：v （1）等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动v （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常v（3）维持水、电解质和酸碱平衡v（4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白，v 避免降至临界水平以下v（5）减少病毒污染机会v（6）无毒性，不在体内蓄积 白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较置换液置换液优点优点缺点缺点白蛋白白蛋白无肝炎传染危险无肝炎传染危险价格昂贵价格昂贵可在室温下保存可在室温下保存无凝血因子无凝血因子过敏反应少见过敏反应少见无免疫球蛋白无免疫球蛋白无需无需ABO血型相配血型相配新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆(FFP)含凝血因子含凝血因子肝炎，肝炎，HIV传染危险传染危险含免疫球蛋白含免疫球蛋白过敏反应过敏反应含补体含补体溶血反应溶血反应含一些有益因子含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合血型必须相符合需要解冻需要解冻治疗方案治疗方案u一般建议：每次置换12个血浆量；理论上讲，每2436小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至1014次；联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。并发症与处理方法并发症与处理方法u出血倾向白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充10002000mlFFP是必需的。并发症与处理方法并发症与处理方法u感染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。并发症与处理方法并发症与处理方法u病毒感染FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要1015个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。并发症与处理方法并发症与处理方法u过敏反应通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。并发症与处理方法并发症与处理方法u低钾血症白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症。并发症与处理方法并发症与处理方法u药物同时被清除常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整。新技术新技术u双重过滤双重滤过血浆置换(doublefiltrationplasmapheresis,简称DFPP)系通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内,从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。DFPP是在膜式血浆分离技术上发展起来的新技术。该技术相对膜式血浆置换方法具有安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！目前已成为临床多个学科的重要治疗手段。如在血液系统疾病、肾脏疾病、结鍗组织病等学科的应用已经非常广泛！救治高脂血症重症胰腺炎患者吸附分离技术联合血浆滤过吸附抢救百草枯中毒患者