心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物定义心肌损伤标志物定义 心肌损伤发病 69 小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高标志物。 理想标志物理想标志物v时间限定性 v比例特异性v敏感被测性v分级相关性 v肌红蛋白v肌酸激酶及其同工酶v肌钙蛋白v乳酸脱氢酶v一、心肌酶谱检测v二、心肌蛋白检测v三、心肌血管标记物检测v四、利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）一、心肌酶谱检测一、心肌酶谱检测v 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）v 肌酸激酶（CK）v 肌酸激酶同工酶（CKMB）v 乳酸脱氢酶（LDH）天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（AST）v急性心肌梗塞（AMI）后68小时，血中AST增高，1824小时到达高峰，45天后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。v主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。肌酸激酶（肌酸激酶（CK）测定）测定:方法及参考值: 酶偶联法 : 男性 38174U/L(37) 女性 26140U/L(37) 临床意义临床意义:1.CK主要用于诊断心肌梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。2.骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时CK活性可有轻度或中度增高3.生理性升高见于运动后48小时内、分娩、新生儿血清CK活性高于正常值。另外，某些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清CK活性升高 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKMB）v CK分子是由两个亚基单位组成的二聚体，主要存在于心 肌中v参考值： CK-MB:0-18U/L CK-BB: 0 U/L CK-MM:0-18U/Lv心肌损伤的决定性水平为9ug/L临床意义临床意义1.急性心肌梗死后胸痛发作，血清中CK-MB于4小时升高,24小时达高峰值，至3-4天恢复。2.肌肉损伤或肌内注射,肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。各种原因引起的缺氧性神经系统疾病，CK-BB升高。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）测定）测定 乳酸脱氢酶（LDH）主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞。当上述组织损伤时，它可进入血液，使血中LDH水平升高。临床意义：临床意义：1. LDH增高主要见于急性心肌梗死,6-10小时升高,2-3天达高峰，1-2周恢复正常2. 病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些恶性瘤， 骨骼肌病，有核红细胞骨髓内破坏（无效性造血），白血病等， LDH往往升高3. 蛛网膜下腔出血及脑血管血栓形成并出血的 病人。脑脊液中LDH总活力升高4. 若血清中未除尽血块溶血时血清LDH活性显著增高。乳酸脱氢酶同工酶乳酸脱氢酶同工酶v 临床意义：临床意义： 急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作为诊断心肌梗死的特异性指标。二、心肌蛋白检测二、心肌蛋白检测 肌红蛋白（MYO） 肌钙蛋白(CTn) C反应蛋白 肌红蛋白（肌红蛋白（MYO）1.血清MYO是在急性心肌梗死发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。2.MYO峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。，MYO2000ug/L为预后不良的指征。3. 特异性差。 肌钙蛋白肌钙蛋白(CTn) CTnT和CTnI为心肌细胞特有,是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物。 2002年公布的“心肌损伤标志物的应用 准则”中建议:将心肌肌钙蛋白(CTnT、CTnI)取代CK-MB成为检出心肌受损的金标准C C反应蛋白反应蛋白（C-reative protein,CRPC-reative protein,CRP）vCPR是一种急性相蛋白,肝脏是其主要的合成器官vCRP在急性心肌梗塞(AMI)的早期即可出现异常增高。vCRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性损伤指标时间性比较损伤指标时间性比较 起始(小时) 峰值(小时) 恢复(天)CK 6 24 3-4CK-MB4-8 16-24 3-4AST 6-12 24-48 3-6LDH 8-10 48-72 7-14cTnT 3-4 50 12-14Myo 2-3 12 1 综合比较综合比较 对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在AMI 后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；TNT 和TNI 出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6 小时内测定为阴性则6 小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达1014 天，对在此期间出现胸痛，判断否有新的梗死不利。CKMB 虽不如TNT 、TNI敏感，但对早期（ 4 小时）AMI 的诊断有较重要价值 利钠肽利钠肽（Natriuretic Peptide,NPNatriuretic Peptide,NP）vANP：心钠素(Atrial NP) vBNP：脑钠素(Brain NP)、称B型利钠肽 vCNP：C型利钠肽 (C-type NP) vV-型利钠肽(VNP) v树根眼镜蛇D-型利钠肽(DNP) 心钠肽（心钠肽（ANP）v 由心房分泌v心房压增加，或心房扩张时刺激ANP分泌 v脑内一些特定神经元、肺、肾上腺、唾液腺、神经节、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成和分泌ANP在心肺疾病中作用的研究进展在心肺疾病中作用的研究进展v具有强大利钠、利尿、扩血管作用，参与水、电解质平衡和血压调节 、心衰治疗v与心脏生长/肥厚呈现负相关 v判断先心病类型v判断心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 及狭窄程度v判断心脏填塞时心房牵张受限的程度和心脏增大的原因。B-Type Natriuretic Peptide (BNP)v由心室分泌v心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌 v具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制交感神经活性作用诊断心衰诊断心衰:vBNP500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为90%。vBNP在100400pg/mL之间还应考虑其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。预测预测CHF患者的预后：患者的预后：v出院时BNP：比入院时50% 预后好 500 pg/ml 预后差