神经重症规范化管理神经重症规范化管理 感染感染 宁夏回族自治区第三人民医院宁夏回族自治区第三人民医院 刘庆刘庆医院感染医院感染医院感染（nosocomial infection）是神经重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住ICU时间，给患者和社会带来巨大的经济负担ICUICU感染发生率较普通病房更高感染发生率较普通病房更高钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052总的感染发生率%院内感染院内感染一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。SAP在ICU的发生率124例ICU急性脑卒中患者，检测有病原的SAP发生率为 21%，与既往已发表的文献中的普通ICU发生率相当236例ICU急性缺血性脑卒中患者SAP的发生率为21.6%危险因素意识障碍意识障碍吞咽功能障碍吞咽功能障碍气道保护功能下降气道保护功能下降合并肺部创伤合并肺部创伤严重多发伤严重多发伤高龄高龄糖尿病糖尿病免疫功能疾病免疫功能疾病体位体位机械通气机械通气危险因素意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等吞咽、咳嗽等生理反射生理反射减弱或消失减弱或消失痰、血和痰、血和呕吐物等呕吐物等不易排出不易排出长期留置导尿管长期留置导尿管下呼吸道阻下呼吸道阻塞塞肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染血管内置管监血管内置管监测和治疗测和治疗血行感染血行感染危险因素脑损伤+医源性因素脑外伤脑外伤脑血管脑血管病意外病意外昏迷昏迷 长期卧床长期卧床误吸误吸 呼吸呼吸抑制抑制 咳嗽咳嗽弱或无弱或无气管切开气管切开 呼吸机应用呼吸机应用呼吸道干燥呼吸道干燥痰栓痰栓. .痰液痰液潴留、潴留、 引引流不畅流不畅肺部感染、肺部感染、肺不张肺不张大剂量激大剂量激素应用素应用表面表面活性活性物质物质减少减少危险因素侵入性操作u侵入性操作是医院感染的首要危险因素置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染危险因素高龄u老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染危险因素住院时间长u随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1u研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（）21。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析.中国感染控制杂志,2006;5(2):120-123.12神经重症感染常见种类u一项荟萃分析对38834例神经重症住院患者的分析显示，感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染13感染严重影响脑卒中患者预后吸入性肺炎泌尿系感染无感染 脑卒中感染患者第7天时生存曲线合并院内感染病死率合并院内感染病死率死亡率%主要致病菌分布主要致病菌分布G+菌：31.25%G-菌：68.75%神经外科重症监护病房合并感染患者85例，收集致病菌256株重症吸入性肺炎以混合感染为主常合并重症吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染厌氧菌感染病原菌比例病原菌比例 (%)18病源微生物抗菌药物耐药率铜绿假单胞菌亚胺培南/美罗培南44%氟喹诺酮类50%哌拉西林/哌拉西林-他唑巴坦78%阿米卡星31%头孢吡肟73%肺炎克雷白杆菌头孢曲松/头孢他啶76.1%亚胺培南/美罗培南/厄他培南3.8%鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南46.3%金黄色葡萄球菌苯唑西林84.1%粪肠球菌万古霉素8.7%NICU病原菌的耐药现状病原菌的耐药现状 HAP的实验室诊断动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助等实验室检查对诊断均有帮助X X线胸片线胸片：每例患者都应拍摄：每例患者都应拍摄X X线胸片线胸片血培养血培养：所有疑似：所有疑似HAPHAP患者均应行血培养，但阳性结果不能确定患者均应行血培养，但阳性结果不能确定为肺部或肺外感染为肺部或肺外感染胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术：如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作：如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎下呼吸道标本病原学检查下呼吸道标本病原学检查：所有疑似：所有疑似HAPHAP病例均应在使用抗菌药病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查HAP的临床诊断X X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶结合以下结合以下3 3项临床表现中的项临床表现中的2 2项项l体温体温3838lWBCWBC增多或减少增多或减少l脓痰脓痰气管吸取液采样前气管吸取液采样前72 h72 h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非性，强烈提示非VAPVAP，应进一步寻找其他病因，应进一步寻找其他病因临床诊断后临床诊断后2-32-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用天，需重新评估，决定抗菌药物的使用中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017) 临床高度怀疑或诊断 HAP 和(或)VAP 时，应立即开始初始经验治疗肺炎诊疗一旦确诊一旦确诊HAP或或VAP，应及早起始抗生素治疗！，应及早起始抗生素治疗！短期降阶使用抗生素避免过度超广谱覆盖带来的危害！选药需参照当地耐药数据！ 推荐所有医院定期生成当地抗菌谱，如有可能最好对重症推荐所有医院定期生成当地抗菌谱，如有可能最好对重症监护人群的特定数据监护人群的特定数据 推荐经验性治疗方案应结合当地推荐经验性治疗方案应结合当地VAP病原菌分布情况和抗病原菌分布情况和抗菌药物敏感性菌药物敏感性肺炎诊疗 降阶梯治疗降阶梯治疗 如何选用抗菌素如何选用抗菌素肺炎诊疗 足量适程使用足量适程使用药代动力学/药效学（PK/PD）指导用药时间依赖性抗生素含碳青霉烯类、不典型-内酰胺类、大环内酯类（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮 延长输注时间 改变30min输注时间为（4h） 增加每日输注次数 改变每日2次为q6h、q8h浓度依赖性抗生素含氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素等提示：喹诺酮类是潜在中枢神经系统损害药物；避免使用提示：喹诺酮类是潜在中枢神经系统损害药物；避免使用肺炎诊疗合理或适当治疗的定义是根据培养所得细菌药敏结果与初始抗生素方案对照 倘若其中一种抗生素敏感即属合理或适当倘若其中一种抗生素敏感即属合理或适当 初始方案中无敏感抗生素为不合理或不当初始方案中无敏感抗生素为不合理或不当不恰当抗生素的定义 抗生素未能覆盖感染致病菌抗生素未能覆盖感染致病菌 致病菌对抗生素耐药致病菌对抗生素耐药 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 应联合治疗而选用了一种抗生素应联合治疗而选用了一种抗生素 降阶梯治疗降阶梯治疗如何选用抗菌素如何选用抗菌素肺炎诊疗对不存在耐药风险，对不存在耐药风险，ICUICU病区病区MRSAMRSA耐药性耐药性10%-20%10%-20%的患者，经验治的患者，经验治疗推举纳入一种对疗推举纳入一种对MRSAMRSA的药物的药物A.具有抗具有抗MRSA活性的活性的革兰氏阳性菌药物革兰氏阳性菌药物B.具有抗假单胞菌活性具有抗假单胞菌活性内内酰胺为基础抗菌药酰胺为基础抗菌药C.具有抗假单胞菌活性非具有抗假单胞菌活性非内酰胺为内酰胺为基础抗菌药基础抗菌药糖肽类：万古霉素 15mg/kg（严重病情可考虑给1次负荷量25-30g/kg）哌拉西林/他唑巴坦： 4.5g iv q6h氟喹诺酮类： 环丙沙星 400mg iv q8h 左氧氟沙星 750mg iv qd恶唑烷酮类： 利奈唑胺 600mg iv q12头孢菌素类： 头孢他啶 2g iv q8h 头孢吡肟 2g iv q8h氨基糖苷类： 阿米卡星 15-20mg/kg iv q24h 庆大霉素 5-7mg/kg iv q24h碳青霉烯类： 亚胺培南 500mg iv q6h 美罗培南 1g iv q8h 多粘菌素类单环内酰胺类：氨曲南 2g iv q8h中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)肺炎诊疗 绿脓绿脓HAP/VAPHAP/VAP患者无感染性休克或无死亡风险，且药敏已知，建议患者无感染性休克或无死亡风险，且药敏已知，建议敏感药物单药治疗而非联合用药敏感药物单药治疗而非联合用药 感染性休克或死亡风险高危的感染性休克或死亡风险高危的HAP/VAPHAP/VAP患者且药敏已知者，推荐联患者且药敏已知者，推荐联合而非单药治疗合而非单药治疗 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌HAP/VAPHAP/VAP，若敏感，推荐选用碳青霉烯类或氨苄西林，若敏感，推荐选用碳青霉烯类或氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦 仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/VAPHAP/VAP，推荐粘菌肽或多粘菌，推荐粘菌肽或多粘菌素静点，同时建议加用粘菌肽吸入治疗素静点，同时建议加用粘菌肽吸入治疗 仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/VAPHAP/VAP，不建议连用利福平，不建议连用利福平 鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的HAP/VAPHAP/VAP，不建议替加环素，不建议替加环素肺炎诊疗 VAPVAP的疗程推荐为的疗程推荐为7 7天，而非更长天，而非更长 HAP HAP疗程推举为疗程推举为7 7天天 HAP/VAPHAP/VAP的抗菌治疗推荐降阶梯而非固定方案的抗菌治疗推荐降阶梯而非固定方案 HAP/VAP HAP/VAP的停药推荐根据的停药推荐根据PCTPCT水平水平+ +临床标准共同判断，而非仅根据临床标准共同判断，而非仅根据后者后者 HAP/VAP HAP/VAP的患者，不推荐应用临床肺部感染评分（的患者，不推荐应用临床肺部感染评分（CPISCPIS）指导停用）指导停用抗菌药物抗菌药物亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦莫西沙星莫西沙星革兰阳性菌革兰阳性菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌革兰阴性菌革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 肠杆菌属 奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌？ 不动杆菌？ 嗜麦芽窄食单胞菌？非典型病原体非典型病原体 嗜肺军团菌 肺炎支原体厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌？根据抗菌谱考虑合适的抗生素根据抗菌谱考虑合适的抗生素ICU常见致病菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌亚胺培南62.426.60.910.5-美罗培南66.724.31.013.4-头孢哌酮/舒巴坦37.715.55.416.126.1哌拉西林/他唑巴坦62.414.43.413.9-头孢他啶68.018.728.829.137.4头孢吡肟67.616.028.122.6-ICU常见致病菌对常用抗菌药物耐药率表示耐药率40%表示耐药率40%1.胡付品，等.中国感染与化疗杂志.2015；15(5):401-10.2.TanR，etal.JMicrobiolImmunolInfect.2014；47(2):87-94.肺炎诊疗综合治疗治疗肺炎的根本是综合治疗祛痰、引流祛痰、引流 大剂量氨溴索静脉应用，异丙托溴铵雾化吸入，有效的吸痰和护理大剂量氨溴索静脉应用，异丙托溴铵雾化吸入，有效的吸痰和护理 增强营养增强营养 按照平均按照平均25-30大卡大卡/kg/日补充热量日补充热量 治疗原发病治疗原发病 控制高血压、糖尿病控制高血压、糖尿病 促进苏醒促进苏醒 病人意识恢复，是肺部感染好转康复的最好治疗。病人意识恢复，是肺部感染好转康复的最好治疗。肺炎诊疗综合治疗综合治疗常遇到的问题及策略祛痰、引流不畅祛痰、引流不畅 氨溴索剂量氨溴索剂量 体位不对体位不对 气管镜使用气管镜使用 吸痰粗暴或动作不得要领吸痰粗暴或动作不得要领营养难以补足 25-30大卡大卡/kg/日补充热量，循序渐进，胃肠内营养优先以及日补充热量，循序渐进，胃肠内营养优先以及补充白蛋白的原则进行补充补充白蛋白的原则进行补充 鼻肠管、胃肠造瘘应用鼻肠管、胃肠造瘘应用怀疑怀疑HAP, VAP 或或HCAP取得取得LRTLRT标本培养标本培养( (定量或者半定量定量或者半定量) &) &显微镜检查显微镜检查48 -72 48 -72 小时临床改善小时临床改善 降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能. 治疗治疗7- 8天和再评估天和再评估寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症, 其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位2 &3天天:培养结果培养结果& 临床反应评估临床反应评估: (体温体温, WBC,胸部胸部X线片线片,氧合，脓痰氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）是是无无除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗染治疗: ATS分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料培养培养- -考虑停药考虑停药调整抗感染方案调整抗感染方案, 寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症, 其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位培养培养+ +培养培养+ +培养培养- -策策略略小结 神经重症监护在神经科具有重要地位 ICU感染发生率高 意识障碍、吞咽困难、高龄、机械通气等是ICU 呼吸道感染的危险因素 感染严重影响ICU患者预后 G-杆菌在NICU呼吸道感染中占主要地位 NICU呼吸道感染后首先考虑经验治疗，依据临床变化及实验室病原学结果做相应调整Thank you for your attention!