危重患者的营养支持护理前言.。高能量消耗。高分解代谢。高血糖。免疫功能障碍。胃肠功能障碍体内能量耗竭营养不良组织系统损害感染、MODS伤残率和病死率前言.。高能量消耗代谢。高分解代谢。高血糖。免疫功能障碍。胃肠道功能障碍及时合理营养支持提供适当营养底物防止细胞代谢紊乱支持器官组织结构功能调节免疫生理感染、MODS伤残率和病死率重症患者营养支持原那么推荐意见1C级：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。推荐意见2B级：重症患者的营养支持应尺早开始。推荐意见3A级：重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。营养支持的目的防止饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉平衡。维持组织功能，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸功能。有利于ICU治疗后的恢复。新的资料证明，一些特殊物质对应激期代谢变化与器官功能有调节作用。营养支持的模式全肠外营养TPN从胃肠外途径供给病人每天所需的营养成分。全肠内营养TEN从胃肠内途径供给病人每天所需的营养成分。肠外营养的优缺点优点：。有肠内营养反指征时 。补充肠内营养缺乏。24小时内可到达全量。反指征少缺点：。消化道系统淋巴组织萎缩 。菌群过度生长。脓毒症发病率增高肠内营养的优缺点 优点：符合生理维护免疫功能增加肠道功能增加肠道血流量，减少缺血-再灌注损伤费用低肠外营养液输注途径的选择肠外途径：可经过外周和中心静脉，主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择。经外周静脉并发症少，受营养液浓度、PH、渗透压及液体总入量限制而难到达目的。股静脉置管易被污染，不便护理，易形成静脉血栓。颈内静脉不易固定，易被污染。锁骨下静脉置管可防止上述缺乏，即使病人处于严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功，为急性危重患者PN时最正确静脉径路。PICC置管：材质好不易污染，但需做胸片确认导管末端位置，耗时，紧急抢救时不方便。肠内营养液输注途径经鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘肠内营养液输注途径的选择经鼻胃管最常用，但易致胃没潴留、呕吐和误吸。不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重患者，宜选择经幽门后肠内营养输注途径。非腹部手术危重患者须经空肠营养时，建议首选床边经胃镜辅助置管法放置鼻空肠喂养管。接受腹部手术且需要较长时间肠内营养的危重患者，建议术中放置空肠造瘘管。非腹部手术危重患者需接受大于2-3周肠内营养，首选经皮内镜下胃造瘘管。肠外营养液的输注方法传统输注法：三通管连通GS+VIT+COAA、脂肪乳。增加工作量，易污染。标准输注法：标准化配置。营养成分均匀输入，有利代谢和利用，减轻护理工作量，减少并发症。肠内营养液的输注方法连续灌注法：营养泵控制下24小时连续匀速输入当天的量循环灌注法：营养泵控制下10-15小时内连续匀速输入当天的量。间断灌注法：通过重力管或营养泵分段2-6小时/段匀速输入当天的量。团块灌注法：用60ml的注射器分顿3-6顿/天提供当天的量，每一管量小于60ml灌注时间大于15分钟，每顿100-300ml。肠外营养并发症的防治低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于24-48小时。原因：1、钾随GS从细胞外移到细胞内 2、组织合成时每消耗1克源自AA 的氮需约3mmol钾 3、大量的GS促进糖原合成时需钾 4、鼻导管引流丧失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加。 5、应用氢化可的松有关。处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补钾。肠外营养的并发症的防治高血糖是肠外营养常见的并发症，特别对于应激患者。原因：1、应激性高血糖 2、GS常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成局部，摄入量与速度直接影响血糖水平 3、应用糖皮质激素。研究说明：严格控制血糖可有效降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用。控制血糖的方法：动态监测末稍血糖浓度；强化胰素治疗；将糖的输入速度限制在4mg/kg/min以内。肠内营养并发症的防治输注营养液掌握好三度：适宜的浓度、速度及温度。遵循由低到高的原那么，即低浓度、低速度开始，逐渐增加至可耐受。浓度由8%到12%到20%到25%，速度由20ml/h到60ml/h到80ml/H到120ml/hI，温度保持在38-40，过热可致肠粘膜损伤，过冷易致腹泻。肠内营养胃肠道并发症1、腹泻，每日1次水样便到连续两天每日超过500ml软便或水样便，占63%。措施：1、回忆EN配方；2、大便培养排除感染性腹泻；3、回忆用药情况，查找引起腹泻的药物，特别是长期用抗生素者。如腹泻持续存在：1、减慢速度 2、改配方：含可溶性膳食纤维 3、吸收功能受损，换低聚或单体配方 4、仍腹泻者，考虑肠外营养。肠内营养胃肠道并发症2、恶心呕吐：占20%，增加吸放性肺炎风险。危险信号：腹部不适，腹胀。措施：换用低脂配方、减速、给予促胃肠动力药。测腹围。3、便秘：与肠梗阻鉴别。原因：肠动力缺乏，脱水致粪便阻塞和腹胀措施：胃管注水50-80ml/4h；用含不容性纤维配方。持续便秘用开塞露。二、肠内营养机械性并发症1、误吸：1-4%，呼吸困难、急促、喘息、心动过速、发绀。危险因素：意识水平低；恶心反射减低；神经损害；食道括约肌无力；胃肠道返流；仰卧体位；使用大管径喂养管；大量胃残留。措施：抬高床头，保持45度，检测胃残留量；用促胃动力药。二肠内营养机械性并发症2、喂养相关并发症：黏膜外表坏死、溃疡、脓肿；导上下呼吸道并发症，加重食管静脉曲张、黏膜坏死、瘘、伤口感染。措施：选用小口径而质地柔软的喂养管；精心护理。二、肠内营养机械性并发症3、导管阻塞：发生率与导管内径、类型、放置的持续时间、护理质量有关。原因：凝固、不及时冲管、药物碎片、药物沉淀、导管扭曲。措施：温水轻度压力冲洗和吸引交替疏通，应用胰酶；碳酸氢钠5-10ml注入。三肠内营养代谢性并发症再喂养综合症是严格营养不良患者过快过量摄入食物而导致的一种危险结果。可致：低磷低镁低钾血症，维生素缺乏，液体潴留。低磷低镁低钾血症原因：在禁食或分解状态下，细胞内磷镁钾丧失，随后由于高能量的摄入导致RI释放，GS和磷快速进入细胞内。维生素缺乏的原因：糖酵解迅速消耗。液体潴留的原因：碳水化合物的再喂养引起水钠排泄减少，细胞外液体增加，体重增加。措施：重新喂养时监测以下指标：生命体征，液体平衡、血尿电解质、心率、呼吸功能、血气。小结危重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。营养支持是危重患者综合治疗的必要措施之一。小结1、Y型沙块好处：减少护士工作；美观；增加病人舒适度。2、口咽通的好处：气管插管的病人可以从口咽通处吸痰。3、抗返流尿袋：A：不用夹管，尿液不会返流 B：容量 比普通尿袋大，不用经常倒尿 C：尿量计量精确 D：倒尿液的开关不用污染手 E：一般尿袋3天更换一次，抗返流尿袋每7天更换一次/、。4、弹力胶布：弹力纵胶布固定牢固、美观，极少意外脱管。5、胃管6、护嘱。谢谢！