创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma) 亦称为亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症血功能障碍为主要表现的临床病症 是一种多元性的凝血障碍性疾病是一种多元性的凝血障碍性疾病 约30%的严重创伤者于创伤后数小时至48小时内死于失血性休克约50%的严重创伤病人在现场或转运途中如颅脑损伤或大血管挫伤约20%的严重创伤者于创伤后死于严重感染及并发症严重创伤病人死亡的三个阶段 死亡三角死亡三角 低体温酸中毒凝血功能紊乱死亡严重创伤的致死“三联症”酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制创伤性出血大量输液 低体温低体温稀释性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病持续处于持续处于凝血状态凝血状态活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血血小板和凝血因子严重消耗因子严重消耗低凝状态获得性凝血病发病机制发病机制休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应组织损伤血小板、凝血血小板、凝血因子功能提高因子功能提高酶活性降低酶活性降低功能性功能性凝血病凝血病创伤性凝血功能障碍的发病机制 T33 抑制活化凝血因子的酶活性，表现为凝血因子明显缺乏状态的凝血病T35T=37 测定的PT和APTT不能反应低体温时生理凝血时间延长，处理时以复温为主低体温下应用凝血因子是低体温下应用凝血因子是无效无效的的 低体温亦会影响低体温亦会影响血小板功能血小板功能，血小板活化受，血小板活化受抑制抑制 是创伤后凝血功能异常及术中不可控制出血的关键因素有关低温型凝血病获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病9Text - Making Points特点表现自发性多发性皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血出血倾向创伤性凝血病的临床表现有关酸中毒性凝血病创伤大出血持续性低灌注细胞能量代谢降低有 氧无氧代谢代谢性酸中毒大量输液红细胞代谢产物酸中毒性凝血病血小板、凝血因子功能受损，酶活性酸碱缓冲系统失衡乳酸负荷加重乳酸堆积大量输血（massive transfusion）与凝血病uMT的定义：指24H内输注浓缩红细胞（PRBC）10U或输血超过病人的总血容量u血液丢失超过全血的1/21/2或3/43/4u仍旧是失血性休克病人在尚未明确止血前的主要救治手段大量输血（massive transfusion）与凝血病大量输血（massive transfusion）与凝血病快速输注RBC和晶体液以维持机体有效循环血容量和组织供氧，但没有补充凝血因子，可由于血液稀释和凝血因子消耗导致稀释性凝血病的发生，导致出血加重 过去对过去对MTMT的要求的要求大量输血（massive transfusion）与凝血病严重创伤动性出活血酸中毒进一步导致“出血的恶性循环”医源性因素休克低体温凝血系统激活凝血因子缺乏凝血病组织损伤大量输血原有疾病凝血酶原时间（prothrombin time，PT）创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：、正常参考值：12-16S2、临床应用：检查外源性凝血因子的一种、临床应用：检查外源性凝血因子的一种 过筛试验过筛试验1、正常参考值：、正常参考值：0.8-1.52、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还、既报告被检标本的凝血酶原时间，同时还 要报告正常对照组和国际性标准值即要报告正常对照组和国际性标准值即INRINR活化部分凝血活酶时间(APTT）创伤性凝血病的临床监测1、正常参考值：、正常参考值：24-36S 2、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过、临床应用：检查内源性凝血因子的一种过 筛试验筛试验3、监测普通肝素首选指标、监测普通肝素首选指标1、正常值：、正常值：2-4 g/L2、临床意义：、临床意义：是凝血过程中的主要蛋白质是凝血过程中的主要蛋白质纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间测定（thrombin time，TT）创伤性凝血病的临床监测1、主要监测、主要监测血浆中纤维蛋白原血浆中纤维蛋白原的反应性的反应性2、直接反应病人、直接反应病人血中有肝素或类肝素血中有肝素或类肝素抗抗 凝物质水平凝物质水平1、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的、纤维蛋白的降解产物中分子量最小的 阶段阶段 2、交联纤维蛋白的降解产物交联纤维蛋白的降解产物3、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的、直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的 理想指标理想指标D-2聚体聚体 床边即时检验（POCT point -of care testing） POCTPOCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在1010分钟左右完成检测出分钟左右完成检测出报告。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评报告。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。临床上价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。临床上运用于运用于创伤性凝血病常创伤性凝血病常用的检验项目包括：用的检验项目包括：创伤性凝血病的临床监测检验检验项目项目凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间(APTT）D-2聚体床旁快速凝血酶原时间临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难临床上对创伤患者的早期凝血功能的监测较为困难INR与与APTT以及以及FIB传统的监测指标只是对凝血传统的监测指标只是对凝血 联反应联反应中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理中基本部分的检测，均不能描记凝血这一完整复杂的病理生理过程生理过程故故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和和APTT来指导止血治疗来指导止血治疗(1C级级 )创伤性凝血病的临床监测六大关键启动因素: 血液稀释低体温酸中毒炎性反应组织损伤休克创伤性凝血病临床诊断创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处 初步诊断广泛渗血创伤性凝血病临床诊断当ISS25+收缩压70mmHg+T35+pH 36.5C PLT 5万万 PH 7.20 Fg 0.51.0g/L Hct 24%2010201020102010年年年年指南指南指南指南6、凝血酶原复合物和抗凝血酶 推荐：我们建议只有在需要紧急纠正维生素我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性依赖性 的口服抗凝药物的作用时，可使用的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC（1B）推荐：在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝 血酶血酶（1C）推荐：不推荐常规使用去氨加压素不推荐常规使用去氨加压素(2C）;如果使用过如果使用过 乙酰水杨酸等，可考虑使用其治疗顽固性微血乙酰水杨酸等，可考虑使用其治疗顽固性微血 管出血（管出血（2C）2010201020102010年年年年指南指南指南指南Thank you !谢谢观看