江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第一页，共二十七页。社区高血压患者(hunzh)随访、双向转诊及案例分析江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 陈洪峰(hngfng) 第二页，共二十七页。一、高血压随访(su fn )流程图江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第三页，共二十七页。二、高血压患者随访(su fn )流程图说明高血压患者随访流程图适用的对象是已接受健康(jinkng)管理的原发性高血压患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制的过程。 江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第四页，共二十七页。 1、评估基层(jcng)医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现危急体征应迅速转诊。1.1测量血压 为患者测量血压。随访过程中，如果没有危急体征，可只测量上臂血压，血压水平分级见表。级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90单纯舒张期高血压140和90注:若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第五页，共二十七页。高血压类型:收缩压和舒张压均升高:收缩140mmHg和舒张压90mmHg;单纯收缩期高血压:收缩压140mmHg,舒张压90mmHg;单纯舒张期高血压:收缩压140mmHg,舒张压90mmHg。根据血压值判断：1.1.1若收缩压200mmHg和（或）舒张压120mmHg，根据高血压紧急情况处理原则处理后，在安全条件下，立即转诊至有急诊的医院。1.1.2若收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2个小时，若病情(bngqng)不能得到控制，随时转诊至有专科条件的医院。1.1.3收缩压180mmHg并且舒张压110mmHg，继续以下步骤。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第六页，共二十七页。1.2检查居民是否(sh fu)存在危险情况1.2.1患者有意识改变吗？当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。1.2.2当时是否有如下危险情况？剧列头痛或头晕 一怀疑出现脑血管意处恶心呕吐 一怀疑出现脑血管意处视力模糊、眼痛 一怀疑出现视网膜病变或脑血管意外心悸胸闷 一怀疑出现心血管意外喘憋不能平卧 一怀疑出现心功能不全心前区疼痛 一怀疑心肌缺血是心肌梗死患者是否处于妊娠期或哺乳期江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第七页，共二十七页。 出现上述危险情况之一或存在难以处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。对转诊的患者，医生应在2周内与患者或其家属联系，了解其转诊过程（紧急处理方法见第三节第四部分：双向转诊原则）。经危险情况评估后，若居民不需要立即转诊，继续如下评估步骤：1.3对居民进行评估1.3.1如果使用(shyng)了一张新的随访表，记录患者基本信息：健康档案号，姓名，就诊日期等。1.3.2询问近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿。1.3.3询问是否有新出现的临床状况以及原有的并发症是否加重脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾病。1.3.4生活方式吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心里状态1.3.5在随访满1年时进行一次较全面体格检查，记录在年检表上。体重、腰围。视力、眼底、血常规、尿常规、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、心点图。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第八页，共二十七页。 如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声波或劲动脉超声波检查。1.3.6如果患者在上次随访到目前期间进行了其他实验室检查，（无论是否在本基层(jcng)卫生服务机构内进行），将结果记录在随访表上。并注明检查日期。如果填写不下，可另附纸填写。1.3.7进行一般的体格检查。测量患者的体重、心率、超重、肥胖居民计算体质指数（BMI）。2.分类依据血压和药物不良反应以及并发症等情况将患者分为如下类别：2.1此次血压控制满意（收缩压140mmHg且舒张压180mmHgt (或）舒张压110mmHg。（1）保持病人所处环境安静，并给病人吸氧。（2）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（可疑动脉夹层），如有，参照下述的处理原则，处理后立即转诊。（3）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好。如存在意识改变、肢体活动不良的情况，立即转诊。（4）检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性啰音。若有立即转诊。（5）进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。若有，立即转诊。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第二十页，共二十七页。 （6）如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生(fshng)，可选择 立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg。 三种降压药物联合使用，其中必须含有利尿药物。（7）如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意处的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。（8）有合并症的患者： 合并急性冠脉综合征和心衰的病人 硝酸甘油10ug/min静脉滴注（10g溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，根据血压调节降压药物的速度和剂量）。硝酸钠0.2510ug/（kg.min）静脉滴注（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟510滴，避光滴注，根据血压调节降压药物的速度和剂量）。有心衰症状的予以呋塞米（速尿）40mg静脉滴注。 有脑血管意外（脑梗死）可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平。 可疑动脉夹层的患者止痛镇静（哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug/min静脉推注，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100120mmHg。禁忌抗凝治疗。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第二十一页，共二十七页。 （9）若存在任何一项合并症，要在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科。（10）若无合并症，在基层卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，若情况得不到控制随时转诊到上级医院专科门诊或急诊科。若得到控制，可继续观察治疗。2.2一般情况转诊（1）规律药物治疗随访两次，血压降低效果不满意。（2）怀疑继发性高血压患者。（3）以往血压控制不平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。（4）血压波动很大，临床处理(chl)困难者。（5）在随访过程中出现新的靶器官损害。（6）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第二十二页，共二十七页。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第二十三页，共二十七页。 3转入（上级医院转向基层卫生服务机构）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由基层医生对患者进行长期监测，随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担(fdn)。3.1诊断明确。3.2治疗方案确定。3.3血压及伴随临床情况已控制稳定。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第二十四页，共二十七页。案例(n l)1邓先生(xin sheng)、男、70岁、某机关退休干部、身高175cm、体重70kg，原有高血压病史，血压：140/95mmhg,偶有头昏，规律服药硝苯地平缓释片10mg,2次/日，复方丹参片3片，3次/日，每日运动早晚各1小时。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第二十五页，共二十七页。案例(n l)2张阿姨、68岁、退体教师，原有高血压病史，女儿陪伴来中心测血压180/110mmhg,诉今早头昏恶心，视物不清，心前区痛，平时服药不规律，即与市人民医院联系转诊，一周(y zhu)后打电话其女儿询问母亲病情，告知脑溢血，现病情缓解，两个月后，由市人民医院转我中心康复。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结大家好。江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心。1.1.3收缩压180mmHg并且舒张压110mmHg，继续以下步骤。如果填写不下，可另附纸填写。加强管理和照顾（如提高电话随访或预约就诊的频率、延长就诊交谈时间等）。昏迷病人应当严密监护气道，保证病人的气道开放和呼吸正常。（1）保持病人所处环境安静(njng)，并给病人吸氧。（6）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者第二十七页，共二十七页。