功能失调性子宫出血病功能失调性子宫出血病 功能失调性子宫出血病功能失调性子宫出血病功能失调性子宫出血病 病名涵义病名涵义：经检查排除全身及内外生殖器官器质性病变，经检查排除全身及内外生殖器官器质性病变，而而由由于于调调节节生生殖殖的的神神经经内内分分泌泌功功能能失失常常引引起起的异常子宫出血。简称的异常子宫出血。简称“功血功血”功功血血发发生生于于绝绝经经前前期期者者占占50%，育育龄龄期期占占30%，青春期占，青春期占20%。功功血血与与中中医医妇妇科科学学的的部部分分月月经经不不调调、崩崩漏漏及及经间期出血经间期出血等相类同。等相类同。功能失调性子宫出血病功血的临床分类功血的临床分类 无排卵型功血无排卵型功血：多见于青春期多见于青春期(占占20%)（与（与崩漏崩漏类同类同）及更年期）及更年期(占占50%)功血功血黄体功能不健黄体功能不健有排卵型有排卵型月经失调月经失调黄体萎缩不全黄体萎缩不全(多见于育龄期多见于育龄期)月经过多月经过多(占占30%)排卵期出血排卵期出血功血功血与中医学的与中医学的崩漏崩漏和和月经不调月经不调病症类同病症类同功能失调性子宫出血病崩漏的病名涵义崩漏的病名涵义崩漏崩漏：是指经血：是指经血非时非时暴下暴下不止不止，或淋漓日久或淋漓日久不尽不尽，前者为，前者为“崩中崩中”，后者为，后者为“漏下漏下”。崩中：崩中：忽然暴下如山中雪崩忽然暴下如山中雪崩出血量多，来出血量多，来势汹涌势汹涌漏下：漏下：淋漓不断如屋檐漏水淋漓不断如屋檐漏水出血量少，淋出血量少，淋漓日久漓日久发病机理一致发病机理一致,临床表现互相转化临床表现互相转化功能失调性子宫出血病功血的病因病理功血的病因病理西医学的认识西医学的认识精神情绪因素精神情绪因素环境气候因素环境气候因素全身疾病等全身疾病等通通过过影影响响大大脑脑皮皮层层和和中中枢枢神神经经系系统统，再再影影响响到到下下丘脑丘脑垂体垂体卵巢轴的相互调节卵巢轴的相互调节营养不良营养不良代谢紊乱等代谢紊乱等影响激素的合成、转运和对靶器官的效应等影响激素的合成、转运和对靶器官的效应等功能失调性子宫出血病功血的病因病机中医学的认识中医学的认识：无排卵型功血无排卵型功血与与崩漏崩漏类同类同常见病因常见病因：血热、肾虚、脾虚、血瘀等：血热、肾虚、脾虚、血瘀等发发病病机机理理：脏脏腑腑亏亏虚虚，冲冲任任损损伤伤，通通固固失失常常，不能约制经血不能约制经血病病机机特特点点：因因果果相相干干，气气血血同同病病，多多脏脏受受累累，其本在肾其本在肾有有排排卵卵性性功功血血属属中中医医妇妇科科学学月月经经不不调调的的范范畴畴，发发病病机机理理参参见见前前述述“月月经经不不调调”节节功能失调性子宫出血病功血的诊断功血的诊断首首先先详详问问病病史史和和全全面面体体检检：排排除除内内外外生生殖器官的器质性病变和全身性疾病殖器官的器质性病变和全身性疾病再再借借助助辅辅助助检检查查：区区分分功功血血的的临临床床类类型型和判断病情轻重和判断病情轻重(一一)诊诊断断性性刮刮宫宫：子子宫宫内内膜膜的的病病理理变变化化有：见下页有：见下页功能失调性子宫出血病功血功血子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变增生期增生期子宫内膜子宫内膜无排卵无排卵单纯型（腺囊型，瑞士干酪样）单纯型（腺囊型，瑞士干酪样）增生过长增生过长型功血型功血复杂型（腺瘤型）复杂型（腺瘤型）增生过长：约增生过长：约3%癌变率癌变率萎缩型萎缩型子宫内膜子宫内膜有排卵型有排卵型黄体功能不健黄体功能不健分泌反应不良分泌反应不良月经失调月经失调黄体萎缩不全：月经第黄体萎缩不全：月经第56天天仍见分泌反应宫内膜仍见分泌反应宫内膜子宫内膜上皮内瘤样病变子宫内膜上皮内瘤样病变(即即EIN，或或非典型增生非典型增生)，为，为癌前病变癌前病变(约约15%30%癌变率癌变率),已不属功血范畴已不属功血范畴.功能失调性子宫出血病功血的诊断功血的诊断(二二)基础体温测定基础体温测定：无排卵型功血：无排卵型功血：BBT呈单相型呈单相型黄体功能不健：黄体功能不健：BBT双相，但高温相双相，但高温相10天；天；黄体萎缩不全：黄体萎缩不全：BBT双相，但高温相下降缓慢双相，但高温相下降缓慢(三三)其他辅助检查其他辅助检查宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查阴道脱落细胞涂片检查阴道脱落细胞涂片检查激激素素测测定定：如如血血清清雌雌激激素素、孕孕酮酮、睾睾丸丸酮酮、17羟羟、17酮、酮、HCG等等宫腔镜检查宫腔镜检查功能失调性子宫出血病功血的鉴别诊断功血的鉴别诊断全身性疾病全身性疾病：如肝病、血液病、代谢性疾病等如肝病、血液病、代谢性疾病等因他病而因他病而过服抗凝药物过服抗凝药物，包括：，包括：中医活血化瘀、散结消癥药物中医活血化瘀、散结消癥药物或激素类药物等或激素类药物等生殖道损伤生殖道损伤生殖器官肿瘤或炎症生殖器官肿瘤或炎症病理性妊娠病理性妊娠功能失调性子宫出血病崩漏的治疗原则崩漏的治疗原则总的原则：总的原则：“急则治其标急则治其标,缓则治其本缓则治其本”“崩中者势急症危，漏下者势缓症重崩中者势急症危，漏下者势缓症重”分年龄治疗要求：分年龄治疗要求：青春期和育龄期：青春期和育龄期：要求恢复月经周期要求恢复月经周期与排卵功能与排卵功能更年期：更年期：重在减少血量重在减少血量治崩三法：治崩三法：塞流塞流佐以佐以澄源澄源，澄源佐以，澄源佐以复旧复旧功能失调性子宫出血病崩漏的治疗大法崩漏的治疗大法明代方广明代方广丹溪心法附余丹溪心法附余：崩中治法，崩中治法，“初用止血以塞其流，中用清热初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧凉血以澄其源，末用补血以复其旧若只塞其流而不澄其源，则滔天之势不可遏；若只塞其流而不澄其源，则滔天之势不可遏；若只澄其源而不复其旧，则孤阳上浮无以止。若只澄其源而不复其旧，则孤阳上浮无以止。”傅青主女科傅青主女科：“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。崩之法。”功能失调性子宫出血病治治 崩崩 三三 法法塞流塞流即止血：即止血：补气摄血止血：补气摄血止血：“有形之血不能速生，无形之气所当急固有形之血不能速生，无形之气所当急固”温阳温阳摄血摄血止血：止血： “减少一分出血，即可减少一分气馁神败之势减少一分出血，即可减少一分气馁神败之势”滋阴固气止血：滋阴固气止血：“留得一分自家之血，即可减少一分上升之火留得一分自家之血，即可减少一分上升之火”祛瘀引血归经：祛瘀引血归经：“旧血不去，新血难安旧血不去，新血难安”针灸止血针灸止血激素止血或手术刮止血激素止血或手术刮止血（诊刮、电灼、微波损伤内膜）（诊刮、电灼、微波损伤内膜）澄源澄源即即求因治本：出血势缓者，辨证治疗求因治本：出血势缓者，辨证治疗复旧复旧即即调经善后：调理肾肝脾，恢复正常周期调经善后：调理肾肝脾，恢复正常周期功能失调性子宫出血病崩漏的治疗大法崩漏的治疗大法“塞流塞流”之法：用于暴崩之际之法：用于暴崩之际可速予可速予独参汤独参汤大补元气，止血防脱；大补元气，止血防脱；或或生生脉脉散散（人人参参、麦麦冬冬、五五味味子子）两两救救气气阴阴、摄摄血血止崩止崩或或参参附附汤汤（人人参参、附附子子）加加炮炮姜姜炭炭回回阳阳救救逆逆、固固本本涩血涩血“澄源澄源”之法：用于血势减缓之后之法：用于血势减缓之后根据虚实寒热辨证论治根据虚实寒热辨证论治“复旧复旧”之法：用于调经之时之法：用于调经之时青春期重在补肾气、益冲任青春期重在补肾气、益冲任育龄期重在补肾养肝舒肝、调理冲任育龄期重在补肾养肝舒肝、调理冲任更年期重在滋肾养肝扶脾、固冲任更年期重在滋肾养肝扶脾、固冲任功能失调性子宫出血病辨证论治辨证论治- -塞流佐以澄源塞流佐以澄源实热证实热证：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；难止，血色深红，质稠；全身实热证候全身实热证候清热凉血，固冲止血清热凉血，固冲止血清清热热固固经经汤汤简简明明中中医医妇妇科科学学或或上上海海甲甲方方（上海医学院方）（上海医学院方）黄黄芩芩焦焦栀栀子子生生地地地地骨骨皮皮地地榆榆生生藕藕节节阿胶阿胶陈棕炭陈棕炭龟板龟板牡蛎牡蛎生甘草生甘草功能失调性子宫出血病辨证论治辨证论治- -塞流佐以澄源塞流佐以澄源虚热证虚热证：经来无期，量少淋漓不尽，或量多势急，血色鲜红；经来无期，量少淋漓不尽，或量多势急，血色鲜红；全身全身虚热虚热证候证候养阴清热，固冲止血养阴清热，固冲止血安安冲冲汤汤医医学学衷衷中中参参西西录录合合生生脉脉散散内内外外伤伤辨辨惑惑论论或或上下相资汤上下相资汤石室秘录石室秘录人人参参麦麦冬冬五五味味子子黄黄芪芪白白术术地地黄黄白白芍芍炒炒续续断断乌贼骨乌贼骨茜草根茜草根龙骨龙骨牡蛎牡蛎功能失调性子宫出血病辨证论治辨证论治- -澄源佐以复旧澄源佐以复旧肾阳虚证：肾阳虚证：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止；血色淡红或淡黯质稀暴下不止；血色淡红或淡黯质稀全身肾阴虚证候全身肾阴虚证候温肾益气，固冲止血。温肾益气，固冲止血。右归丸右归丸景岳全书加景岳全书加党参、黄芪、田七党参、黄芪、田七制制附附子子肉肉桂桂熟熟地地山山药药山山萸萸肉肉枸枸杞杞菟菟丝丝子子鹿鹿角胶角胶当归当归杜仲杜仲若若出出血血量量多多，去去辛辛温温行行血血的的当当归归、肉肉桂桂，加加补补骨骨脂脂、艾叶温阳止血；艾叶温阳止血；若若大大便便清清稀稀，去去熟熟地地、当当归归、山山茱茱萸萸之之厚厚腻腻，加加肉肉豆蔻、台乌以温涩。豆蔻、台乌以温涩。功能失调性子宫出血病辨证论治辨证论治- -澄源佐以复旧澄源佐以复旧肾阴虚证：肾阴虚证：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后数月后又突然暴崩下血，又突然暴崩下血，经色色鲜红，质稍稠稍稠 全身肾阴虚证候全身肾阴虚证候滋肾益阴，固冲止血滋肾益阴，固冲止血左左归归丸丸景景岳岳全全书书合合二二至至丸丸医医方方集集解解或或滋滋阴阴固固气气汤汤罗元恺论医集罗元恺论医集熟熟地地山山药药枸枸杞杞山山萸萸肉肉菟菟丝丝子子鹿鹿角角胶胶龟龟板板胶胶川牛膝川牛膝女贞子女贞子旱莲草旱莲草若头晕耳鸣，可加菊花、白芍、鳖甲以敛肝阳；若头晕耳鸣，可加菊花、白芍、鳖甲以敛肝阳；出血量多加地榆、仙鹤草止血。出血量多加地榆、仙鹤草止血。功能失调性子宫出血病辨证论治辨证论治- -塞流佐以澄源塞流佐以澄源脾虚脾虚证证：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；清稀；全身脾虚证候全身脾虚证候补气摄血，固冲止崩补气摄血，固冲止崩固固本本止止崩崩汤汤傅傅青青主主女女科科合合举举元元煎煎景景岳岳全全书书合合乌乌茜丸茜丸加加仙鹤草、血余炭仙鹤草、血余炭人参人参黄芪黄芪白术白术熟地熟地当归当归黑姜黑姜人参人参黄芪黄芪白术白术升麻升麻甘草甘草乌贼骨乌贼骨茜草茜草功能失调性子宫出血病辨证论治辨证论治- -塞流佐以澄源塞流佐以澄源血瘀证血瘀证：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；血块；全身血瘀证候：全身血瘀证候：活血化瘀，固冲止血活血化瘀，固冲止血逐瘀止血汤逐瘀止血汤傅青主女科傅青主女科大黄大黄赤芍赤芍丹皮丹皮当归尾当归尾枳壳枳壳龟板龟板桃仁桃仁小小腹腹胀胀痛痛甚甚者者，可可加加广广木木香香、玄玄胡胡索索、刘刘寄寄奴奴以以理理气化瘀止痛；气化瘀止痛；若系久漏不净者，加桃仁、红花、益母草化瘀止血。若系久漏不净者，加桃仁、红花、益母草化瘀止血。功能失调性子宫出血病清热固经两地榆，龟牡棕藕胶芩栀。清热固经两地榆，龟牡棕藕胶芩栀。保阴二地芍续断，黄芩黄柏山药甘。保阴二地芍续断，黄芩黄柏山药甘。右归丸用地药萸，桂附归鹿菟杜杞。右归丸用地药萸，桂附归鹿菟杜杞。左归丸用地药萸，牛膝龟鹿菟枸杞。左归丸用地药萸，牛膝龟鹿菟枸杞。固本止崩当归芪，参术炮姜与熟地。固本止崩当归芪，参术炮姜与熟地。安冲芪术芍生地，川断乌茜龙牡蛎。安冲芪术芍生地，川断乌茜龙牡蛎。上海乙方参术麻，二至蒲黄炒槐花，上海乙方参术麻，二至蒲黄炒槐花，益母茜草大小蓟，益气凉血止血佳。益母茜草大小蓟，益气凉血止血佳。逐瘀止血地芍丹，大黄桃枳归龟板。逐瘀止血地芍丹，大黄桃枳归龟板。功能失调性子宫出血病常用止血药选择常用止血药选择清热凉清热凉血止血血止血：地榆：地榆茜根茜根侧柏叶侧柏叶大小蓟大小蓟白茅根白茅根温经止血温经止血：焦艾叶：焦艾叶炮姜炮姜鹿角霜鹿角霜补骨脂补骨脂荆芥荆芥炭炭收敛涩血止血收敛涩血止血：煅龙牡：煅龙牡海螵蛸海螵蛸珍珠母珍珠母棕榈棕榈炭炭仙鹤草仙鹤草赤石脂赤石脂血余炭血余炭祛瘀止血祛瘀止血：炒蒲黄：炒蒲黄三七三七益母草益母草龙血竭龙血竭益气止血益气止血：人参：人参党参党参黄芪黄芪养血止血养血止血：阿胶：阿胶鹿胶鹿胶地黄地黄养阴涩血止血养阴涩血止血：龟胶：龟胶旱莲草旱莲草山茱萸山茱萸五味子五味子补肾止血补肾止血：炒续断：炒续断桑寄生桑寄生菟丝子菟丝子功能失调性子宫出血病无排卵功血的治疗无排卵功血的治疗根据患者不同年龄确定不同治疗方案根据患者不同年龄确定不同治疗方案青春期与育龄期青春期与育龄期：止血、调周、促排卵：止血、调周、促排卵更年期更年期：止血、调周、减少经量：止血、调周、减少经量(一一)止血止血：全面诊断性刮宫：全面诊断性刮宫：(青春期不宜青春期不宜)雌激素止血雌激素止血：苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg肌注，每肌注，每6-8h一次一次血止后再用血止后再用己烯雌酚己烯雌酚1-2mg，渐减至维持量渐减至维持量0.5mg2周后加周后加黄体酮黄体酮10mg肌注，肌注，QD*7-10天，同时停药天，同时停药于撤药性出血第于撤药性出血第5天改为人工周期疗法天改为人工周期疗法功能失调性子宫出血病无排卵功血的无排卵功血的止血治疗止血治疗孕激素止血孕激素止血(药物性刮宫药物性刮宫)：淋漓出血用黄体酮淋漓出血用黄体酮20mg肌注肌注qd*3-5天天更年期加丙酸睾酮更年期加丙酸睾酮25-50mg肌注。肌注。出血多出血多口服短效避孕药口服短效避孕药1片，片，qid血止后递减至每日血止后递减至每日1粒，共粒，共20日停药。日停药。三合激素三合激素止血。止血。复方黄体酮针剂复方黄体酮针剂止血。止血。其他止血药其他止血药：抗前列腺素药氟灭酸抗前列腺素药氟灭酸200mg，tid，安络血、止血敏、安络血、止血敏、6-氨基己酸、对羧基苄氨等，一般仅作为辅助止血氨基己酸、对羧基苄氨等，一般仅作为辅助止血用。用。功能失调性子宫出血病无排卵功血的无排卵功血的调周治疗调周治疗1、雌雌-孕激素序贯法：孕激素序贯法：妊妊马马雌雌酮酮0.625mg（或或炔炔雌雌醇醇0.05mg）于于出出血血第第5天天起起，qn*25天天第第14天起加安宫黄体酮天起加安宫黄体酮10mg，qn*12天天于撤药性出血第于撤药性出血第5天重复上法，连用天重复上法，连用3个周期个周期适于青春期功血适于青春期功血2、雌雌-孕激素合并应用：孕激素合并应用：妊马雌酮妊马雌酮0.3mg与安宫黄体酮与安宫黄体酮4mg于出血第于出血第5天起，天起，qn*22天。天。适于育龄期有避孕要求和更年期功血适于育龄期有避孕要求和更年期功血。3、短效避孕药三相片短效避孕药三相片1片片qn*21天。天。连用连用3周期，较周期，较号号号片效果好。号片效果好。4、其他：、其他：孕孕-雄激素合并法雄激素合并法；三合激素疗法三合激素疗法。功能失调性子宫出血病功血的功血的促排卵治疗促排卵治疗1、克克罗罗米米芬芬50mg于于出出血血第第5天天起起qn*5天天；如如无排卵，剂量逐步增至无排卵，剂量逐步增至100-150mg/天。天。但不宜长期用。排卵率但不宜长期用。排卵率80%，妊娠率，妊娠率40%。适宜有一定雌激素水平者。适宜有一定雌激素水平者。2、HCG1000、2000、5000U于于卵卵泡泡近近成成熟熟时时连续连续3日肌注。日肌注。适宜有一定适宜有一定FSH和雌激素中等水平者。和雌激素中等水平者。3、HMG1-2支支（每每支支含含FSH和和LH各各75U）肌肌注注 qd,于于 出出 血血 净净 后后 用用 至至 卵卵 泡泡 成成 熟熟 ， 换换 用用HCG5000-1万万U肌注肌注qn*2-3天，以提高排卵率。天，以提高排卵率。4、GnRH脉冲治疗脉冲治疗。功能失调性子宫出血病有排卵型有排卵型月经失调月经失调的治疗的治疗（一）（一）黄体功能不健黄体功能不健1、促进卵泡发育促进卵泡发育：CC、HMG+HCG，同前。同前。2、黄黄体体功功能能刺刺激激疗疗法法：HCG2000-3000U肌肌注注，隔隔日日1次次，共共5次次，于于基基础础体体温温上上升升后后开开始始用用。可促进和支持黄体功能。可促进和支持黄体功能。3、黄黄体体功功能能补补充充疗疗法法：黄黄体体酮酮10mg肌肌注注，每每日日1次，共次，共10-14日，于基础体温上升后开始用。日，于基础体温上升后开始用。（二）（二）黄体萎缩不全黄体萎缩不全1、孕激素补充疗法孕激素补充疗法：黄体酮：黄体酮20mg肌注肌注qn*5天，天，或安宫黄体酮或安宫黄体酮6mg口服口服bid*5-7天。天。2、绒促激素刺激疗法绒促激素刺激疗法：同上。：同上。功能失调性子宫出血病