构音障碍的评定与治疗构音障碍的评定与治疗唐木得广东省残疾人康复中心学习目标：学习目标：1、了解构音障碍的定义及病因；2、明确构音障碍分类标准及常见类型；3、掌握构音障碍的评定方法；4、掌握构音障碍的治疗措施。什么是构音？什么是构音？构音是通过发音器官的活动形成声音的过程，也就是我们平常说的发音。由于发音器官各部分的活动，使口腔发生变化而产生各种说话的声音。如果发音器官各部分活动配合得不协调，或发音动作不准确，甚或一些发育部位活动不自如，导致发出错误的语言声音，便是构音障碍。临床医生对构音障碍患者的恰当检查和评定，是采取正确治疗措施的关键。 什么是构音障碍？构音障碍(dysarthria)是指由于神经肌肉病变导致言语肌肉的麻痹或运动不协调所致的言语障碍。构音障碍主要表现主要表现为说话含糊不清，不流利，发音不准，咬字不清，音量、音调、速度、节律、韵律异常，鼻音过重等。强调呼吸运动、共鸣、发音和韵律方面的变化。运动障碍是其病理基础，因此又称为运动性构音障碍。构音障碍常见病因常见病因有脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩性侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。构音障碍可以单独发生，也可与其他语言障碍同时存在，如构音障碍合并失语症。此外，因为构音器官形态结构异常所致的构音障碍，称为器质性构音障碍。如腭裂，通过手术可修补缺损，但部分会遗留构音障碍，通过语言训练可以治愈或改善。有部分学龄前儿童，不存在任何运动障碍、听力障碍和形态异常，但发音不清晰，称为功能性构音障碍，通过训练这种障碍可以完全恢复。构音障碍是口语交流机械部分的语音障碍，而词法和语法正常。患者具有进行语言交流所必需的语言符号系统，具有语言的形成、语言的接收的能力，仅在语言输出的最后阶段即运动性语言形成的阶段，因肌肉麻痹、运动不协调等而不能形成清晰的言语。常伴有咀嚼、吞咽和控制流涎的困难。构音障碍言语损害程度与神经肌肉受损的程度一致。言语肌群的速度、力量、范围、方向和协调性是患者言语是否清晰的关键。如果言语肌群严重受损，就不能产生任何可被理解的语音。二、构音障碍分类二、构音障碍分类 运动性构音障碍根据神经解剖和言语声学特点分为六种类型。（一）痉挛性构音障碍（一）痉挛性构音障碍（中枢性运动障碍） 由上运动神经元损伤后构音肌群的肌张力增高及肌力减弱所致。舌、唇运动差，软腭抬高减退。缺乏音量控制，发音增强，说话费力，发音时初始音就大，不会小声。音拖长，不自然中断。音量、音调变化，出现粗糙音，费力音。元音，辅音歪曲，鼻音过重。肌张力增强，反射亢进，无肌萎缩或废用性萎缩，病理反射阳性，咽反射、下颌反射亢进。见于双侧脑血管病、假性球麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化等。（二）驰缓性构音障碍（二）驰缓性构音障碍（周围性运动障碍）由于下运动神经元损伤，如颅神经麻痹、球麻痹、或肌肉本身障碍，导致构音肌群运动障碍，肌力低下、肌张力降低、肌萎缩，腱反射降低。出现发音不清，音量弱，音调低，鼻腔漏气，不适宜的停顿，气息音，声母、韵母错误。常伴有吞咽困难。（三）失调性构音障碍（三）失调性构音障碍（小脑系统障碍）由于小脑或其脑干内传导束病变，导致构音肌群运动不协调，运动的力量、方向、范围、时机控制能力差。元音、辅音歪曲较轻，以韵律失常为主，声音的高低强弱呆板，震颤，初始发声困难，声音大，重音和语调异常，发音中断明显，间隔停顿不当。见于脑肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤等。（四）运动过多性构音障碍（四）运动过多性构音障碍（锥体外系障碍）由于锥体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变，导致构音器官的不随意运动，破坏了有目的的运动而造成元音和辅音歪曲，失重音，不适宜的停顿，产生费力音，发音强弱急剧变化，突发的呼气和吸气，鼻音过重等。见于舞蹈病、肌阵挛、手足徐动。（五）运动过弱性构音障碍（五）运动过弱性构音障碍（锥体外系障碍）由于锥体外系病变，使构音器官运动范围和速度受限，僵硬。由于运动范围和速度受限，发音成为单一音量，单一音调，重音减少，有呼吸音或失声现象。多见于帕金森病。（六）混合性构音障碍（六）混合性构音障碍（运动系统的多重障碍）由上下运动神经元病变造成，如威尔森病、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化症、多发性卒中等。多种运动障碍混合或合并出现，表现为各种症状混合。三、构音障碍的评定三、构音障碍的评定构音障碍评定目的是为了明确构音障碍的有无、种类和程度，推定原发疾病及损伤部位，为制定治疗计划提供依据。常用构音障碍评定方法有Frenchay构音障碍评定法和中国康复研究中心构音障碍评定法。（一）（一）Frenchay构音障碍评定法构音障碍评定法Frenchay构音障碍评定法分为八个部分，包括反射、呼吸、舌、唇、颌、软腭、喉、言语。每一细项按损伤严重程度分为a至e 级，a级为正常，e级为严重损伤。（二）中国康复研究中心构音障碍（二）中国康复研究中心构音障碍评定法评定法包括构音器官评定和构音评定两部分。1、构音器官评定、构音器官评定目的：通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动障碍。范围：肺(呼吸情况)、喉、面部，口部肌肉，硬腭，腭咽机制，舌，下颌，反射。用具：压舌板，笔式手电筒、长棉棒、指套、秒表、叩诊槌、鼻息镜等。方法：在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模仿，做粗大运动，对障碍部位、构音器官形态、障碍程度、性质、运动速度、运动范围、运动力量、运动的精巧性、正确性、圆滑性进行评价。2、构音评定、构音评定2、构音评定、构音评定构音检查是以普通话语音为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价。 四、四、 构音障碍的治疗构音障碍的治疗构音器官评定所发现的异常部位便是构音训练的重点部位；构音评定所发现的哪些音可以发，哪些音不能发，哪些音不清晰等就决定了构音训练时的发音顺序。一般来说均应遵循由易到难的原则。（一）构音器官运动功能的训练（一）构音器官运动功能的训练1、呼吸训练、呼吸训练呼吸气流量及呼吸控制是正确发声、发音的基础。重度患者呼吸训练应视为首要的训练项目，卧位或坐位。仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，平稳呼吸，治疗师的手平放在患者的上腹部，在吸气末时，随患者的呼气动作平稳施加压力，通过横膈上升运动使呼气相延长。坐位放松，治疗师站在患者的前方或侧前方，双手放在患者胸廓的下部，在呼气末轻轻挤压可以使呼气逐渐延长。病情改善后，或轻中度患者可采用吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、哨子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹羽毛、吹纸张等方法。2、舌唇运动训练：、舌唇运动训练：通过构音器官检查，可以发现几乎所有患都存在舌唇的运动不良，它们的运动不良会使所发的音歪曲、置换或难以理解。训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回。舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时面对镜子，使患者便于模仿和纠正动作。较重患者可以用压舌板和手法协助他完成，另外，可以用冰块摩擦面部、唇和以促进运动。3、下颌运动训练、下颌运动训练下颌肌麻痹的患者可能会出现下颌的下垂或偏移而使唇不能闭合，可以把左手放在颌下，右手放在患者的头部，帮助做下颌上举和下拉的运动，帮助双唇闭合。4、腭咽功能训练、腭咽功能训练由于软腭咽肌无力或不协调，使腭咽闭锁功能障碍，鼻音过重。训练目的主要是加强软腭肌肉强度。可克服鼻音过重。（1）“推撑”疗法：患者两手放在桌面上向下推；两手掌由下向上推；两手掌相对推或两手掌同时向下推，并同时发au的声音。随着一组肌肉的突然收缩，其他肌肉也趋向收缩，增加了腭肌的功能。另外训练发舌后部音如ka、kei、ka、 kei等也用来加强软腭肌力。（2）引导气流法：引导气流通过口腔，减少鼻漏气。如吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、哨子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹羽毛、吹纸张等。（二）构音训练（二）构音训练1、发音的训练、发音的训练先训练发元音，然后发辅音，辅音先由双唇音开始如p、p、m等。能发辅音后，辅音与元音相结合，发音节pa、pa、ma、fa等，元音加辅音再加元音的形式，最后过渡到字、单词和句子的训练。在训练发音之前，要依据构音检查中构音类似运动障碍的结果，进行该音的训练，使音发准确，然后再纠正其他的音。2、辨音训练、辨音训练辨音训练：辨音训练：患者对音的分辨能力对准确发音很重要，所以要训练患者对音的分辨，首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音。3、减慢言语速度、减慢言语速度减慢言语速度：减慢言语速度：利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器的节拍发音可明显增加言语清晰度和、理解度。不适合重症肌无力的患者。4、克服费力音的训练、克服费力音的训练克服费力音的训练：克服费力音的训练：由于声带过分内收所致，声音好似挤出来的。治疗目的是获得容易的发音方式，打哈欠的方法很有效。另一种方法是训练患者随着发x音，此音是由声带的外展产生，因此也可用来克服费力音。5、克服气息音的训练、克服气息音的训练克服气息音的训练：克服气息音的训练：由于声门闭合不充分引起， “推撑方法可以促进声门闭合。另一种方法是用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音。对单侧声带麻痹的患者，注射硅可用来增加声带的体积，当声带接进中线时，可能会产生较好的声带震动。6、语调训练、语调训练语调训练：语调训练：训练者发音由低向高，乐器的音阶变化。7、音量训练、音量训练音量训练音量训练 ：呼吸是发音的动力，自主的呼吸控制对音量的控制和调节也极为重要。因此，要训练患者强有力的呼气并延长呼气的时间。以及将音量由高至低地进行调节变换等。(三三)增强或替换交流系统的应用增强或替换交流系统的应用替换或增强交流系统(alternative or augmentative communeafion system，ACS)包括很多种类，最简单的包括图片板、词板和句子结构板，经过训练，患者通过交流板上的内容表达各种意思。随着电子工业的高速发展，许多发达国家研制了体积小，便于携带和操作的交流器(communicator)，这些装置有的还可以合成声音。