断指再植围手术期护理断指再植围手术期护理简要病史简要病史 患者26床周光保，男性，34岁，因挤压伤致右手拇指处疼痛、流血活动受限，右手末节感觉差，于2014.2.24拟“右手拇指末节不完全离断伤”入院，入院时T36.3,P78次/分，呼吸19次/分，Bp：100/70mmHg，医嘱予积极的术前准备，即刻在麻醉下行“右拇指清创探查+再植术”术后给予活血化瘀等治疗，现康复出院。查房的目的查房的目的l1.显微外科手术后血运的观察l2.如何使用皮温计l3.烤灯的正确使用l4.了解小切口放血疗法护理体检护理体检l1.生命体征的测量l2专科体检l视诊l触诊l量诊l问诊定义定义l断肢再植断肢再植:是把完全或不完全离断指或(趾），在手术显微镜的帮助下，将离断的血管重新吻合，彻底清创并作骨、神经、肌腱及皮肤的整复，以恢复其一定功能的精细手术。术前护理术前护理l给予积极地术前准备：急查血常规、凝血四项、表面抗原，通知禁食及水,断指纱布加压包扎止血，给予相应的心理指导及术前宣教，必要时开放静脉通路做好抗休克准备。1 1，显微外科病房条件隔离病房保持室内安静、禁烟室温23-25度做好消毒隔离避免对流风、冷刺激湿度50%-60%术后护理2，术后体位l病人术后应绝对卧床休息7l0d，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。患者取平卧位，禁止患侧卧位，以防止血管吻合处受压，影响患肢血管的血流速度。保持病人体位舒适，严防突然坐起。患肢功能位制动并抬高，可垫软枕，一般高于心脏水平l020cm，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，指(趾)端暴露，覆盖无菌巾或纱布，以便观察血液循环，注意防止伤员入睡后移动肢体，防止吻合的血管因活动而受牵拉，使血流循环受阻。3，复温与保温：l术后立即将被子盖于患者身上，使其体温迅速回升，患肢持续灯烤保温，烤灯一般40-60瓦，距离40-60cm以提高局部温度，告知家属不得随意调整烤灯高度以免灼伤，夏季室温高于30度应停止照射。观察血运时，避免用冰冷的手或物品直接接触再植指体。4，饮食与疼痛护理：l饮食指导 创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，要让患者了解肌体抵抗力的提高对断肢(指)再植成功的重要性，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，如多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合;嘱多饮水，另外还应多吃新鲜蔬菜水果，防止长期卧床者引起便秘和尿路感染的发生。禁烟酒及辛辣刺激性食物，预防血管痉挛发生 ，术后3-4天之内常规镇痛.5，药物治疗：l术后常规抗炎、抗凝、防止血栓形成，常规抗凝药物有：低分子右旋糖酐静滴配合酚妥拉明肌肉注射，口服潘生丁等，注意观察患者有无出血倾向。再植指体的局部观察再植指体的局部观察l1：指体的颜色l2：皮肤的温度l3：组织张力l4：毛细血管充盈l5：指端侧方小切口放血 1，指体的颜色：l再植指体正常指标颜色应红润或与健指皮肤颜色一致，指甲粉红，皱纹明显，指腹丰满。皮肤颜色-变化规律l动脉痉挛或栓塞 肤色变淡或苍白l静脉早期栓塞 出现散在性淤点l静脉完全性栓塞 大片或整片变暗 (暗红红紫紫红紫黑)l 动静脉栓塞 呈灰暗色，紫黑色2，皮肤温度：l皮肤温度皮肤温度 - -正常指标正常指标l正常在3335度l 与健侧比温差在2度以内l术后皮温较低，通常在3小时内恢复皮肤温度-变化规律 逐渐增大达3度以上动脉栓塞突然相差3度以上相差0.52度血液循环良好静脉栓塞皮肤温度 -注意事项l测量皮温的部位应固定l测量时间要恒定l压力要恒定皮肤温度 -注意事项l测温应在烤灯关闭后2-3分钟进行，先测患侧皮温再测健侧，避免误差，测温时应同时测健侧肢体的相应部位，记录对照，测量时将传感器感温探头于患者皮肤接触，下压0.1cm，忌过深、过重。指（趾）测量在甲床上1cm，皮瓣测量部位是皮瓣的中心位置，断断肢肢再再植植后一般患侧皮温高于健侧1左右，若低于健侧或皮温突然下降则表明有血管危象存在，应及时报告，采取措施 。3，组织张力：l正常指标指压皮肤后皮肤弹性好，有轻度肿胀皮纹正常（- ），皮肤有肿胀皮纹存在（+），皮肤肿胀明显，皮纹消失（+），皮肤及度肿胀，甚至出现水泡（+）。（-）（+）（+）（+）4，毛细血管充盈反应： 正常供血的再植指甲床色红润轻压甲床呈苍白色，去除压迫后恢复红润，一般时间为 1-2秒.毛细血管返流测定-变化规律l动脉栓塞l静脉栓塞l动静脉栓塞早期动脉痉挛返流慢返流消失返流早期增快，后期消失返流均消失毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标重要的指标5，指端侧方小切口放血：l静脉栓塞常发生于术后24h内，表现为颜色紫暗，张力增加、丰满、毛细血管充盈时间缩短，及时通知医生，果断处理，去除敷料、拆除过紧缝线、侧切口放血等，侧切口放血的目的在于减轻再植指的张力，侧切口放血观察切口出现情况是一项既简单又明确反应断指再植供血的最可靠的指标。放血小切口应选择在指侧，切口长度5mm左右，宽1mm深度不超过3mm，放血每次持续10s左右， 24h内，每3060min放血1次，每次5-10min，放血速度需控制在35滴/min, 切忌太快。以后根据指端情况逐渐延长放血间隔时间，小切口放血应因人而异，不能千篇一律，可定时放血，可间隔放血。动脉受阻与静脉受阻的表现项项 目目动动 脉脉 受受 阻阻静静 脉脉 受受 阻阻皮皮肤肤指指 甲甲 颜颜 色色苍 白发 紫指指 腹腹瘪 陷丰满 、 膨胀皱皱 纹纹加 深不明显或消失肢（指）抬高肢（指）抬高出现花斑不出现花斑温温 度度下 降下 降毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延 长缩 短指指 端端 渗渗 血血减少或不出血较多为紫红色静脉回流障碍干瘪坏死血管危象-原因l血循环量不足 l血肿压迫 l位置异常 l机械刺激 l疼痛、寒冷刺激 l药物刺激l精神因素、便秘、吸烟血管危象血管危象-处理处理血管危象动脉危象静脉危象摆放体位放松包扎滴血疗法药物治疗手术探查提高室温镇痛药物治疗高压氧仓创面护理-创面清洁l及时祛除血迹l在医师指导下祛除血痂l避免不良刺激l保持局部干燥、清洁l断指再植术后的护理非常重要，病房的温度、湿度、疼痛和冷风的刺激等都是影响再植指体能否成活的因素，加强血循环的观察、注意无菌操作、及时正确的判断并处理血管危象、合理的饮食、术后的健康宣教、取得患者的配合等都是再植成功的重要保证。 功能锻炼功能锻炼 l1早期（术后4周内）0-1周抗炎、抗痉挛、抗凝血治疗l2中期（5周-三个月）此期锻炼的目的是消肿、预防和减轻粘连、防止和减少肌肉萎缩、促进神经再生和功能恢复。l3晚期（再植后3个月）此期应主动和被动活动关节，动作平稳缓和，是关节区域产生紧张或酸痛感觉为度。术后的护理问题及措施术后的护理问题及措施P1：疼痛手术创伤大有关lI1:术后3-4天之内常规镇痛 lI2:教会病人放松肌肉、音乐疗法等缓解疼痛l0：患者现疼痛缓解。P2:焦虑相关知识缺乏lI1:耐心向患者讲解手术方法及成功率，手术可行性及术后功能锻炼的重要性lI2:讲解断指术后的护理和注意事项lI3:介绍同类康复期的病人功能锻炼情况及手术效果lI4:经常巡视病房满足患者提出的护理问题l0：术后两天患者基本了解相关基础知识及注意事项，无焦虑症状。 P3:便秘与绝对卧床有关lI1:讲解保持大便通畅重要性lI2鼓励患者多饮水、食蔬菜水果及粗纤维食物lI3:每天环形按摩腹部，促进肠蠕动l0：患者三天后解出大便P4:有出血的可能与术后用药有关lI1:观察患者有无鼻出血和皮肤黏膜出血的情况lI2:遵医嘱严密监测血常规、血小板lI3:禁食硬性、粗糙食物lI4:各种穿刺或注射后，针眼按压时间要延长l 0：出院时患者无任何出血倾向。P5:血管危象的可能与多种因素相关lI1:术后环境保持安静，患指保暖，避免对流冷风刺激lI2:密切观察患指血运，特别是夜间加强巡视lI3:正确指导术后的体位、饮食lI4:避免情绪激动、保持大小便通畅lI5:发生血管危象可能应立即通知医生，解除伤口敷料的压迫，加强保暖措施，遵医嘱合理用药。l0：患肢血运良好。讨论讨论l怎么观察患肢的血管危象？