GravesGraves病的病的诊治治发 病 率1989年福州调查10454人，发病率0.57%1999年福州调查3473人，发病率1.09%说明全民加碘后甲亢发病率增加近一倍甲状腺毒症的概念甲状腺毒症的概念 甲状腺毒症是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合症。n n甲状腺激素合成甲亢n n仅甲状腺激素释放非甲亢n n其他 鉴别：I摄取率甲状腺毒症类型与发病机理（一）甲状腺毒症类型与发病机理（一）n n甲亢（甲亢（II摄取摄取 ） Graves Graves病病 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤 毒性多结节甲肿毒性多结节甲肿 甲状腺癌甲状腺癌 垂体垂体TSHTSH瘤瘤 垂体垂体TSHTSH分泌抵抗分泌抵抗THTH hCG hCG分泌瘤分泌瘤 TSH TSH受体的自身抗体受体的自身抗体 腺瘤自主高功能腺瘤自主高功能 灶性自主高功能灶性自主高功能 灶性自主高功能灶性自主高功能 TSH TSH TSH TSH hCG hCG结合结合TSHTSH受体受体甲状腺毒症类型与发病机理（二）甲状腺毒症类型与发病机理（二）n n非甲亢（非甲亢（非甲亢（非甲亢（II摄摄摄摄 ） 肉芽肿性亚甲炎肉芽肿性亚甲炎 淋巴细胞性亚甲炎淋巴细胞性亚甲炎 慢性淋巴细胞性甲炎慢性淋巴细胞性甲炎 药物性甲炎药物性甲炎 放射性甲炎放射性甲炎 外源性外源性THTH 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿 储存储存THTH释放释放 同上同上 同上同上 同上同上 同上同上 摄入摄入THTH 腺瘤自主高功能腺瘤自主高功能GD的病因和发病机制（一）的病因和发病机制（一） GDGD是甲状腺毒症中最常见的类型（约占是甲状腺毒症中最常见的类型（约占85%85%），），近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。 GD GD是一种伴是一种伴THTH分泌增多的器官特异性自身免疫性分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，病因和发病机制未明。疾病，病因和发病机制未明。 免疫功能异常免疫功能异常 抑制性抑制性T T淋巴细胞功能淋巴细胞功能 辅助辅助T T淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏 B B淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。 TRAb TRAb：兴奋型：兴奋型TSAb,TGSAbTSAb,TGSAb 封闭型封闭型TSBAb,TGBAbTSBAb,TGBAbGD的病因和发病机制（二）的病因和发病机制（二）遗传因素遗传因素 部分有家族史部分有家族史 同卵双生相继发病达同卵双生相继发病达30%60%30%60% GDGD亲属中患另一自身免疫性甲状腺病亲属中患另一自身免疫性甲状腺病 ，TSAbTSAb 国人中国人中HLA-BW46HLA-BW46为本病的相对危险因子为本病的相对危险因子感染因素感染因素 分子模拟：感染因子具有与分子模拟：感染因子具有与TSHTSH受体相似的分子结构受体相似的分子结构 感染因子直接作用于甲状腺和感染因子直接作用于甲状腺和T T淋巴细胞淋巴细胞 感染因子诱导感染因子诱导T T淋巴细胞对自身组织起反应淋巴细胞对自身组织起反应精神因素精神因素 直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统 GD的临床表现（一）的临床表现（一）n n包括：包括：TH TH 、交感神经兴奋性交感神经兴奋性高代谢症群高代谢症群 自身免疫异常自身免疫异常甲状腺肿，眼病甲状腺肿，眼病n n甲状腺肿与甲状腺肿与TGSAbTGSAb，TGBAbTGBAb有关，可无肿大，可不对有关，可无肿大，可不对 称，肿大程度与甲亢程度无关称，肿大程度与甲亢程度无关n n甲状腺血管杂音对诊断及疗效判断具有重要意义甲状腺血管杂音对诊断及疗效判断具有重要意义n n甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病 甲亢本身所致：交感神经兴奋眼外肌群、上睑肌甲亢本身所致：交感神经兴奋眼外肌群、上睑肌 自家免疫所致：淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积自家免疫所致：淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积 n n 50% 50%GDGD有突眼有突眼二者同时出现：二者同时出现：25%25% 突眼居先：突眼居先：33%33% 突眼滞后：突眼滞后：42%42%GD的临床表现（二）n n 少数病人仅有突眼（少数病人仅有突眼（5%5%）甲功正常的甲功正常的GDGD眼病眼病n n 个别病人突眼伴慢性淋巴细胞性甲炎、原发甲低个别病人突眼伴慢性淋巴细胞性甲炎、原发甲低n n 眼病的严重程度与甲亢程度无关眼病的严重程度与甲亢程度无关n n 5%GD 5%GD有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲亢单独存在，对亢单独存在，对GDGD的诊断与突眼具有同等重要意义的诊断与突眼具有同等重要意义n n 免疫损害免疫损害 TH TH毒性作用毒性作用 营养不良、缺氧营养不良、缺氧n n 不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现肝脏肿大肝脏肿大肝功受损（转氨酶肝功受损（转氨酶 ，黄疸），黄疸）GD的实验室检查（一）的实验室检查（一）n n对诊断和治疗指导的重要性对诊断和治疗指导的重要性n n对结果应全面分析正确判断对结果应全面分析正确判断n n早期最敏感的诊断指标是早期最敏感的诊断指标是sTSHsTSHn nFTFT3 3（T T3 3） 早于早于FTFT4 4（T T4 4），），部分病人仅部分病人仅FTFT3 3（T T3 3） ， 极少数人仅极少数人仅FTFT4 4（T T4 4） n nrTrT3 3早期即升高，经治疗最后恢复正常，早期即升高，经治疗最后恢复正常，rTrT3 3也是早期诊也是早期诊断断 的敏感指标的敏感指标n nFTFT3 3（T T3 3）、）、FTFT4 4（T T4 4）正常而正常而sTSHsTSH为亚临床型甲亢为亚临床型甲亢 ( (注意排除下丘脑注意排除下丘脑- -垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时 存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险 GD的实验室检查（二）的实验室检查（二）n n兴奋型抗体兴奋型抗体TSAbTSAb 诊断诊断诊断诊断GDGD的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者80%100%80%100%阳性）阳性）阳性）阳性） 判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值 停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一 诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标n n封闭型抗体封闭型抗体TSBAbTSBAb 持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度TSBAbTSBAb提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减提示有可能转变成甲减（20%20%）n nTGAbTGAb和和TPOAbTPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后多可状腺药治疗后多可GD的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断功能诊断：根据临床表现和实验室检查功能诊断：根据临床表现和实验室检查 注意不典型临床表现注意不典型临床表现 正确评价实验室检查结果正确评价实验室检查结果 主要诊断指标为主要诊断指标为FTFT3 3、FTFT4 4、sTSHsTSH病因诊断：病因诊断：TSAbTSAb阳性，结合眼征，弥漫性甲肿阳性，结合眼征，弥漫性甲肿鉴别诊断：其他原因所致的甲亢鉴别诊断：其他原因所致的甲亢 非甲亢的甲状腺疾病非甲亢的甲状腺疾病 非甲状腺疾病非甲状腺疾病GD的治疗的治疗n n对亚临床甲亢病人，如有甲肿或眼病应予相应的治疗，否则每对亚临床甲亢病人，如有甲肿或眼病应予相应的治疗，否则每 0 0.51.51年监测一次甲功追踪病情变化年监测一次甲功追踪病情变化n n对临床甲亢病人，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗对临床甲亢病人，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗 方法：方法： 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗放射性碘治疗 介入拴塞治疗介入拴塞治疗介入拴塞治疗介入拴塞治疗n n上述治疗方法的适应症之间并无绝对界限，选择时要考虑多种上述治疗方法的适应症之间并无绝对界限，选择时要考虑多种 因素：因素： 医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件医师经验、技术和医疗条件 病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性，病人：年龄，病程，病情，甲肿，突眼，意愿，依从性， 文化程度，经济状况文化程度，经济状况文化程度，经济状况文化程度，经济状况碘对甲状腺的作用碘损伤增加甲状腺球蛋白免疫原性直接刺激免疫细胞常见食物含碘量(g/100g)n n海带海带( (干干):24000 ):24000 黄瓜鱼：黄瓜鱼：1212n n紫菜紫菜( (干干):1800 ):1800 大白菜：大白菜：9.89.8n n发菜发菜( (干干):1180 ):1180 鸡蛋鸡蛋:9.7:9.7n n淡淡 菜菜:1000 :1000 鲜带鱼鲜带鱼:8:8n n海海 参参:600 :600 鲜鲳鱼鲜鲳鱼:6:6n n蚶、蛤：蚶、蛤：240 240 大米大米:1.4:1.4n n龙龙 虾：虾：60 60 柿子：柿子：12.112.1每公斤加碘盐含70mg碘酸钾(盐业公司1995年标准)抗甲状腺药物治疗（一）抗甲状腺药物治疗（一）n n临床最常采用临床最常采用 优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永 久性甲减久性甲减久性甲减久性甲减 缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等n n相对适应症相对适应症 甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇， 严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼n n长期抗甲状腺药物治疗（决定性治疗）仅适宜于长期抗甲状腺药物治疗（决定性治疗）仅适宜于GDGDn n作用作用THTH机制机制 抑制合成、抑制合成、抑制合成、抑制合成、TSAbTSAb生成、生成、生成、生成、T T4 4T T3 3转化转化转化转化抗甲状腺药物治疗（二）抗甲状腺药物治疗（二）药物选择药物选择药物选择药物选择 卡比马唑（卡比马唑（CMZCMZ）作为甲巯咪唑（作为甲巯咪唑（MMIMMI）的药物原吸收的药物原吸收后后 全部转化为全部转化为MMIMMI，用用MMIMMI更合理更合理 除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（PTU) PTU) 外，一般均用外，一般均用MMIMMI MMI PTU MMI PTU血清半衰期血清半衰期 3636h 1hh 1h24h24h后抑制甲状腺后抑制甲状腺 72.5% 28.6%72.5% 28.6%过氧化物酶过氧化物酶抗甲状腺药物治疗（三）抗甲状腺药物治疗（三）药物选择药物选择 MMIMMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMIMMI浓度浓度 显著高于同时测定的血浆中的浓度显著高于同时测定的血浆中的浓度 甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMIMMI剂量剂量有有 关，而与投药间期或最后一次服药时间无关关，而与投药间期或最后一次服药时间无关 临床研究显示：临床研究显示：MMI 15mg 1/MMI 15mg 1/日、日、3030mg 1/mg 1/ 日、日、1010mg 3/mg 3/日、疗效相似，疗效均佳（控制日、疗效相似，疗效均佳（控制 甲亢甲亢2828周），多数病人周），多数病人1515mg 1/mg 1/日即可。日即可。 1010mg/mg/日即使延长时间仍有日即使延长时间仍有20%20%病人不能控病人不能控 制。制。抗甲状腺药物治疗（四）抗甲状腺药物治疗（四）作者作者 例数例数 剂量剂量/ /方法方法 甲功恢复正常时（周）甲功恢复正常时（周）Shiroozu 42 15mgx1 5.5Shiroozu 42 15mgx1 5.53.63.6 32 30mgx1 5.33.1 32 30mgx1 5.33.1 50 10mgx3 5.63.0 50 10mgx3 5.63.0Mashio 29 15mgx1 6.03.8Mashio 29 15mgx1 6.03.8 25 10mgx3 6.02.8 25 10mgx3 6.02.8抗甲状腺药物治疗（五）抗甲状腺药物治疗（五）抗甲状腺药物治疗（六）抗甲状腺药物治疗（六）A A组：甲巯咪唑组：甲巯咪唑10mg 3/10mg 3/日（日（n=29n=29）B B组：甲巯咪唑组：甲巯咪唑15mg 1/15mg 1/日（日（n=25n=25）抗甲状腺药物治疗（七）抗甲状腺药物治疗（七）n n药物选择药物选择 用用MMIMMI治疗优于用治疗优于用PTUPTU 每日每日1212次给药：依从性好，适合维持治疗次给药：依从性好，适合维持治疗 低剂量：副作用少，安全低剂量：副作用少，安全n n治疗分治疗分3 3个阶段个阶段 病情控制阶段（病情控制阶段（1212月）月） 减药阶段（减药阶段（2323月）月） 维持阶段（维持阶段（12241224月）月）n n起始剂量一般为起始剂量一般为MMI1530mg 1/MMI1530mg 1/日或日或PTU50100mg 3/PTU50100mg 3/日，病情严重或疗效不佳可加大剂量如日，病情严重或疗效不佳可加大剂量如MMI20mg 2/MMI20mg 2/日或日或 PTU100mg 4/PTU100mg 4/日、日、150150mg 3/mg 3/日日抗甲状腺药物治疗（八）抗甲状腺药物治疗（八）n n维持治疗阶段维持治疗阶段 单独治疗单独治疗- -MMI2.55mg 1/MMI2.55mg 1/日或日或PTU25mg50mg PTU25mg50mg 2/ 2/日，停药前还可减成更小剂量日，停药前还可减成更小剂量 联合治疗联合治疗- -抗甲状腺药物加倍，伴抗甲状腺药物加倍，伴L-TL-T4 45050gg / /日左右日左右n n联合治疗可提高长期缓解率联合治疗可提高长期缓解率 加大抗甲状腺药物剂量：加大抗甲状腺药物剂量： 功能上去除甲状腺，减少应激的影响功能上去除甲状腺，减少应激的影响 加大了对自身免疫的抑制加大了对自身免疫的抑制 联合用联合用L-TL-T4 4： 可抑制可抑制TSAbTSAb（甚至有人主张停用抗甲状腺药物甚至有人主张停用抗甲状腺药物 后，继续单用小剂量后，继续单用小剂量L-TL-T4 4至少半年）至少半年）抗甲状腺药物治疗（九）抗甲状腺药物治疗（九）n n联合治疗适用于 青、中年青、中年 病程长难停药病程长难停药 应激多应激多 复发复发 限碘不严格限碘不严格 TSAbTSAb持续强阳性持续强阳性 甲状腺中度大甲状腺中度大 WBCWBC无无倾向倾向 有眼征有眼征 ALTALT无无倾向倾向 T T3 3占优势占优势n n近年对加用近年对加用近年对加用近年对加用L-TL-TL-TL-T4 4 4 4的合理性提出质疑的合理性提出质疑的合理性提出质疑的合理性提出质疑n n治疗初期可加用治疗初期可加用治疗初期可加用治疗初期可加用肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 迅速控制交感神经兴奋症状迅速控制交感神经兴奋症状 抑制抑制T T4 4TT3 3抗甲状腺药物治疗（十）抗甲状腺药物治疗（十）n n不存在提示停药的绝对指标，符合以下条件方可考不存在提示停药的绝对指标，符合以下条件方可考虑停药：虑停药： 疗程疗程1.51.5年以上年以上 甲功正常，甲功正常，sTSHsTSH正常正常 TSAbTSAb转阴转阴 抗甲状腺药物剂量已减至很小抗甲状腺药物剂量已减至很小 n n以下特点提示停药后易复发：以下特点提示停药后易复发： 甲状腺肿大较明显甲状腺肿大较明显 治疗中难缓解治疗中难缓解 sTSHsTSH持续低持续低 TSAbTSAb持续阳性持续阳性n n停药第一年内每停药第一年内每3 3个月随访一次，以后每年随访一次个月随访一次，以后每年随访一次n n复发率高，主要发生在停药后复发率高，主要发生在停药后3 3月月11年内年内n n获长期缓解的获长期缓解的GDGD中，甲减发生率约中，甲减发生率约20%20% 抗甲状腺药物治疗（十一）抗甲状腺药物治疗（十一）n n抗甲状腺药物副作用多发生在治疗的前几周至前几个月内抗甲状腺药物副作用多发生在治疗的前几周至前几个月内（50%150%1个月内，个月内，70%370%3个月内，个月内，90%690%6个月内），且成剂量个月内），且成剂量 依赖性依赖性n n一般副作用：一般副作用：uu 皮疹，白细胞减少，粒细胞减少，关节痛，脱发，贫皮疹，白细胞减少，粒细胞减少，关节痛，脱发，贫 血，血小板减少血，血小板减少 uu 减药或停药，加用相关药物，好转后可小心试换另一种减药或停药，加用相关药物，好转后可小心试换另一种 抗甲状腺药物抗甲状腺药物n n严重副作用：严重副作用：uu 重度粒细胞减少或缺乏，严重肝损害，狼疮样综合症重度粒细胞减少或缺乏，严重肝损害，狼疮样综合症uu 一旦发生立即停药，并禁止再用此类药物一旦发生立即停药，并禁止再用此类药物 抗甲状腺药物治疗（十二）抗甲状腺药物治疗（十二）n n 粒细胞缺乏发生率粒细胞缺乏发生率0.5%0.5%，常迅速发生，无逐渐减，常迅速发生，无逐渐减 少过程。咽痛、发热是重要征象少过程。咽痛、发热是重要征象n n 狼疮样综合症（多血管炎），多见于长疗程服用狼疮样综合症（多血管炎），多见于长疗程服用 PTUPTU的女患者，主要侵及肺（间质性肺炎、肺出的女患者，主要侵及肺（间质性肺炎、肺出 血、呼吸困难）、肾（血尿、蛋白尿、肾功减血、呼吸困难）、肾（血尿、蛋白尿、肾功减 退），也侵及肝、脾等多脏器，发热、关节肌肉疼退），也侵及肝、脾等多脏器，发热、关节肌肉疼 痛、皮疹、紫癜等。实验室检查：白细胞增高、痛、皮疹、紫癜等。实验室检查：白细胞增高、C C 反应蛋白阳性、反应蛋白阳性、IgEIgE升高、抗核抗体阳性，抗中性升高、抗核抗体阳性，抗中性 粒细胞胞浆抗体（粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）阳性较特异阳性较特异放射性I治疗（一）n n治疗机理治疗机理n n迅速、简便、安全、治愈率高、极少复发、费用低廉。迅速、简便、安全、治愈率高、极少复发、费用低廉。n n主要适用于：主要适用于： 长期药物治疗无效或停药复发长期药物治疗无效或停药复发 对抗甲状腺药物有严重不良反应对抗甲状腺药物有严重不良反应 不愿或不能手术或术后复发不愿或不能手术或术后复发 合并甲亢心脏病或伴有其他心脏病合并甲亢心脏病或伴有其他心脏病n n禁忌用于：禁忌用于： 妊娠哺乳妇女妊娠哺乳妇女 年龄年龄2525岁（已放宽）岁（已放宽） 严重肝、肾病变严重肝、肾病变 甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大 严重活动性突眼（尤其吸烟者）严重活动性突眼（尤其吸烟者） 粒细胞缺乏粒细胞缺乏放射性I治疗（二）n n 治疗前一般应先用药物控制甲亢（多用治疗前一般应先用药物控制甲亢（多用MMIMMI）n n 服服I前前3535日停药日停药n n I治疗后甲功恢复正常需数月，期间酌情给予抗甲状腺治疗后甲功恢复正常需数月，期间酌情给予抗甲状腺药药 物治疗（物治疗（I治疗两周后给予）治疗两周后给予）n n 6 6个月后仍未缓解者可进行第二次治疗个月后仍未缓解者可进行第二次治疗n n 6 6个月后方可怀孕个月后方可怀孕 n n主要并发症为永久性甲减，多发生在治疗后一年内主要并发症为永久性甲减，多发生在治疗后一年内（5%20%5%20%），以后每年），以后每年2%3%2%3%n n 可能导致突眼恶化，可能导致突眼恶化，I治疗前服用治疗前服用3 3个月糖皮质激素可预个月糖皮质激素可预防防n n 不增高甲状腺癌和白血病等癌症发生率不增高甲状腺癌和白血病等癌症发生率n n 不影响生育能力，对后代无不良影响不影响生育能力，对后代无不良影响手术治疗（一）n n主要适用于主要适用于： 甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状 胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢 长期药物治疗无效或停药复发或有严重不良反应长期药物治疗无效或停药复发或有严重不良反应 不愿长期服药或不愿长期服药或I I治疗治疗n n禁忌用于：禁忌用于： 严重活动性突眼严重活动性突眼 合并较严重心、肝、肾、肺疾患，全身状况差合并较严重心、肝、肾、肺疾患，全身状况差 妊娠早期及晚期妊娠早期及晚期手术治疗（二）n n术前应用抗甲状腺药物将甲功控制正常n n甲功正常后，服用卢戈碘液23周n n手术治愈率70%90% 复发率明显低于药物治疗者复发率明显低于药物治疗者 （10%10%） 发生甲减者明显低于发生甲减者明显低于I I治疗者治疗者（10%15%10%15%）n n术后永久甲旁减、喉返神经损伤均少见介入栓塞治疗(一)n n 近年应用于临床的新方法近年应用于临床的新方法,1994,1994年国外首例报道年国外首例报道, ,我我 国国19971997年始用于临床年始用于临床n n 方法方法: :经股动脉将导管送入甲状腺上动脉经股动脉将导管送入甲状腺上动脉, ,缓慢注入缓慢注入与与 造影剂相混合的栓塞剂造影剂相混合的栓塞剂, ,直至血流基本阻断直至血流基本阻断. .可放置罗可放置罗 圈以防复发圈以防复发. .栓塞完毕后再注入造影栓塞完毕后再注入造影剂剂, ,若造影剂受阻若造影剂受阻 即表示栓塞成功即表示栓塞成功. .n n 栓塞面积达栓塞面积达80%90%80%90%n n 疗效好疗效好、创伤性小、并发症少创伤性小、并发症少介入栓塞治疗(二)n n 适用于甲状腺较大者,对抗甲状腺药物过敏或疗 效欠佳者,不能手术或I治疗者,巨大甲肿的术 前准备n n 不宜用于初发者、轻度甲肿者、有出血倾向或 大血管明显硬化者 n n 栓塞后可有颈前疼痛、发热、心悸、声音嘶哑 等不良反应,经23天自行缓解;T3 3、T4 4可有一过 性,但不会发生甲亢危象Graves眼病的治疗(一)n n Graves眼病(GO)又称内分泌性突眼、甲亢相关 性眼病，是Graves病常见的甲状腺外临床表现n n GO是一种与GO既有关联又有区别的器官特异 性自身免疫病,其确切机理尚未完全阐明n n 目前GO治疗效果欠佳,严重影响患者生存质量n n 治疗目的:纠正下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常, 保护视力,减轻症状,改善容颜 GO面容 眶内大量肌肉和脂肪组织眶内大量肌肉和脂肪组织眼肌表现GO 正常 恶性眼球突出Graves眼病的治疗(二)n n 强调对临床型、亚临床型甲亢应行有效的抗甲状腺治疗强调对临床型、亚临床型甲亢应行有效的抗甲状腺治疗 抗甲状腺药物治疗可减轻抗甲状腺药物治疗可减轻GOGO 改善免疫状态改善免疫状态 减情甲亢本身引起的眼征减情甲亢本身引起的眼征 手术、同位素治疗加重眼病手术、同位素治疗加重眼病? ?n n 对眼病的非手术治疗与抗甲状腺治疗同时进行对眼病的非手术治疗与抗甲状腺治疗同时进行, ,手术治手术治 疗一般应在甲功正常后进行疗一般应在甲功正常后进行n n 充分考虑充分考虑GOGO自发缓解的可能性自发缓解的可能性 轻、中度轻、中度GDGD约约2/32/3自发缓解自发缓解(336(336月月) ) 1010%加重，加重，5%5%严重危害视力和损害容貌严重危害视力和损害容貌Graves眼病的治疗(三)n n 治疗方案取决于对治疗方案取决于对GOGO严重性和活动性的评价严重性和活动性的评价n n GOGO严重程度评分严重程度评分 程度程度 突眼度突眼度( (mm) mm) 复视复视 视神经受累视神经受累 轻轻 1920 1920 疲劳时出现疲劳时出现 无症状无症状 中中 2123 2123 凝视时出现凝视时出现 视力视力20%50%20%50% 重重 23 23 任何时均存在任何时均存在 视力视力 50%50% 严重突眼严重突眼: :11项项重度指重度指标标 2 2项中度指标项中度指标 1 1项中度指标项中度指标+2+2项轻度指标项轻度指标Graves眼病的治疗(四)n nGOGO活动性评分活动性评分 临床表现临床表现 得分得分 眼痛、眼胀或眼球后压迫感眼痛、眼胀或眼球后压迫感 1 1 向上、向下或向两侧凝视时眼痛向上、向下或向两侧凝视时眼痛 1 1 眼睑充血、发红眼睑充血、发红 1 1 结膜弥漫性充血结膜弥漫性充血 1 1 结膜水肿结膜水肿 1 1 出现肿胀的肉阜出现肿胀的肉阜 1 1 眼睑水肿眼睑水肿 1 1 突眼度在突眼度在1313个月内增加个月内增加22mm 1mm 1 近近1313个月内视力下降个月内视力下降 1 1 近近1313个月内眼球活动度减少个月内眼球活动度减少 1 1 得分得分44为活动性为活动性GOGOGraves眼病的治疗(五)n n 一般性治疗一般性治疗 维持下丘脑维持下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴功能正常甲状腺轴功能正常 祛除可控制的加重祛除可控制的加重GOGO的危险因素的危险因素n n 局部保护治疗局部保护治疗 睡眠时抬高头部睡眠时抬高头部 利尿剂利尿剂 外出戴太阳镜外出戴太阳镜 人工泪液或眼膏、水人工泪液或眼膏、水 睡眠时戴眼罩，涂眼膏睡眠时戴眼罩，涂眼膏 暂时缝合上下睑暂时缝合上下睑Graves眼病的治疗(六)n n 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 口服给药：大剂量，长疗程，减药期反复者再加大剂量。总口服给药：大剂量，长疗程，减药期反复者再加大剂量。总有有 效率效率60%60%，复，复发发不少不少见见。同。同时时或随后或随后给给予予环孢环孢霉素可提高霉素可提高 疗疗效效 静脉静脉给药给药：甲：甲强强龙间龙间断冲断冲击疗击疗法，累法，累积剂积剂量量1212g g，疗疗效效显显 著，适于病情著，适于病情严严重者重者 局部局部给药给药：球后或：球后或结结膜下注射，适于有全身性皮膜下注射，适于有全身性皮质质激素治激素治疗疗 禁忌症者禁忌症者 对对减减轻软组织轻软组织炎症和炎症和视视神神经经病病变变效果佳，效果佳，对对改善眼外肌受累改善眼外肌受累 疗疗效可，效可，对对减减轻轻突眼作用弱突眼作用弱 对对新新发发病或近期病或近期恶恶化的活化的活动动性性GOGO有效率高。有效率高。Graves眼病的治疗(七)n n球后放射治疗 机理：机理： 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用 抑制淋巴细胞抑制淋巴细胞 抑制成纤维细胞合成分泌葡糖胺聚糖抑制成纤维细胞合成分泌葡糖胺聚糖 总有效率总有效率60%60% 不良反应：不良反应： 病情暂时加重病情暂时加重 放射性视网膜病放射性视网膜病 白内障白内障 安全有效，但不用于安全有效，但不用于3030岁者岁者Graves眼病的治疗(八)n n 放疗与糖皮质激素联合治疗放疗与糖皮质激素联合治疗 较单一治疗疗效更佳较单一治疗疗效更佳 可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮 质激素治疗的复发率质激素治疗的复发率n n手术治疗手术治疗 眶内减压术是治疗严重眶内减压术是治疗严重GOGO的有效手段，但应严格掌握的有效手段，但应严格掌握 适应症适应症 对突眼和视神经病变效果显著对突眼和视神经病变效果显著n n其他治疗其他治疗 其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂 L-TL-T4 4 抗氧化剂抗氧化剂 血浆置换术血浆置换术 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 生长激素类似物生长激素类似物 PPARPPAR拮抗剂拮抗剂 细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂GD合并妊娠的治疗（一）n n 妊娠对GD的诊断有时较困难 孕期生理变化易与甲亢症状混淆孕期生理变化易与甲亢症状混淆 TBGTBG明显明显TTTT4 4 3050%3050% 绒绒毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素TSHTSH 判断甲功判断甲功应应依据依据FTFT3 3、FTFT4 4n n 妊娠时自身免疫处于抑制状态，GD常可减轻 或缓解。孕妇对甲亢的耐受性不比非孕妇差n n 遗传易感性对下一代的影响不因甲亢是否完 全缓解而改变n n 妊娠对TSAb转阴为好，以免引起新生儿甲亢GD合并妊娠的治疗（二）n n GD合并妊娠的治疗目标 使孕妇甲亢达正常上限或稍高使孕妇甲亢达正常上限或稍高 预防胎儿甲亢或甲减预防胎儿甲亢或甲减n n 抗甲状腺药物治疗为主要的治疗方法 PTUPTU进入胎血量较少，为首选进入胎血量较少，为首选 每月监测孕妇甲功，每月监测孕妇甲功，FTFT3 3、FTFT4 4维持在正常上限或维持在正常上限或 稍高，药物剂量为达到此治疗目标的最小剂量稍高，药物剂量为达到此治疗目标的最小剂量 不联合应用不联合应用L-TL-T4 4 很少通过胎盘，对胎儿甲减无防治作用很少通过胎盘，对胎儿甲减无防治作用 应用应用L-TL-T4 4会使抗甲状腺药物用量增大会使抗甲状腺药物用量增大GD合并妊娠的治疗（三） 禁用心得安，因其可致子宫持续收缩、胎儿生长发禁用心得安，因其可致子宫持续收缩、胎儿生长发育停滞、胎儿心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制、新生儿育停滞、胎儿心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制、新生儿中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍n n 手术治疗仅限于不能使用抗甲状腺药物者，且须手术治疗仅限于不能使用抗甲状腺药物者，且须 在妊娠中期进行在妊娠中期进行n n 禁用禁用I治疗，因易通过胎盘，而胎龄治疗，因易通过胎盘，而胎龄1010周后周后胎胎 儿甲状腺已具吸碘能力儿甲状腺已具吸碘能力n n 抗甲状腺药物可进入乳汁，产后服药者不宜哺乳抗甲状腺药物可进入乳汁，产后服药者不宜哺乳n n 一般应在甲亢痊愈后再妊娠；一般应在甲亢痊愈后再妊娠；GDGD合并妊娠时要合并妊娠时要 权衡多种因素决定处理方案权衡多种因素决定处理方案谢 谢谢谢大家！ 结结 语语