风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制建设要求与实施指南概述基础知识推动工作明白纸验收考评要求课程内容0102030405失败案例与现代安全理念第一部分概述中华人民共和国应急管理部MinistryofEmergencyManagementofPeoplesRepublicofChina关于印发2018年全省安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设推进工作方案的通知鲁安办发201829号2018年5月2日 9月底前，省、市、县标杆企业双重预防体系基本建成并有效运行，纳入全省安全生产风险管控和隐患治理监管巡察信息平台管理，并完成不低于30%的抽样评估工作；12月底前，除标杆企业外，其他高危行业和规模以上企业双重预防体系基本建成并有效运行，纳入信息平台管理，并完成不低于5%的抽样评估工作。 （1）企业未通过政府部门委托第三方双重预防体系建设运行评估的，一律责令企业限期整改，限期1个月出具整改报告并由第三方机构复核；复核仍不达标的，一律责令停产整改，并暂扣安全生产许可证。 （2）企业安全标准化审查，必须检查双重预防体系建设和运行情况，企业对危险源辨识不符合标准要求的、重大风险没有实施最高管理层管控且未严格落实管控措施和管控责任的，经评估企业双重预防体系未有效运行的，一律不予通过安全标准化审查、取消企业安全标准化等级称号。企业安全标准化审查通过后，各级在日常的监督检查中，发现企业双重预防体系未持续有效运行的，由原公告单位公告撤销其安全生产标准化企业等级称号。待企业双重预防体系建设和运行基本规范，自撤销之日起满1年后，方可重新申请安全标准化评审。关于深化企业安全生产标准化工作促进风险分级管控与隐患排查治理双重预防体系建设的通知鲁安办发2018 33号 5月28日 一、严把新申请安全生产标准化企业双重预防体系建设关。 二、推动安全生产标准化企业有效运行双重预防体系。 三、加强企业安全生产标准化建设。 四、加大对企业安全生产标准化与双重预防体系建设执法检查力度。 5月14-15日在临沂召开全省市、区（县）局长专题工作会会议具有“快、高、狠、严”四个特点！2018年底前全省高危行业和规模以上企业建立规范有效的双重预防体系；采取倒逼机制：重大风险设置与管控不到位的一律定位重大事故隐患；作为标准化达标的前置条件；作为安全生产许可前置条件；要让双重预防体系差的企业，寸步难行；保险费率在基准费率的基础上分别降低（省市县）15%、10%、5%。双重预防体系建设告知书有限公司： 2016年，我省决定督导企业构建风险分级管控与隐患排查治理双重预防体系，这是企业提升安全管理水平和防范事故的根本性措施。这项工作不但是党中央国务院领导的要求，也是事故纵深预防和关口前移的可靠手段，并在山东省生产经营单位安全生产主体责任规定（省政府令第311号）及2017年5月1日实施的山东省安全生产条例中进行了明确规定，成为了“违法处罚事项”。按照全省工作计划，今年10月份，将进行专项执法检查。由于该项工作系统性较强、工作量较大，需要各位主要负责人高度“重视”和“重实”，时间已经非常紧迫。 望企业接到本告知后，尽快研究学习相关政策，安排专门力量，保障必要投入，按照山东省地方标准风险分级管控体系 通则、事故隐患排查治理体系 通则及相关细则要求，建立并运行双重预防体系。 2017年，省安监局又下发山东省风险分级管控和隐患排查治理体系建设验收评定标准（试行）（鲁安办发201754号），企业要尽快对照标准，完善和启动编制本企业的实施指南，制定实施工作方案，建立本单位的风险点管控台账、风险点与危险源风险分级管控措施清单、事故隐患排查治理清单等系列内容，大力开展全员教育培训，并对现场安全生产条件进一步完善和提升，有效避免各类事故发生。 特此告知。安监局年月日 基于后果的过程监管Diagram对政府基于风险的过程管理对企业山东双重预防体系的建设最终目的当前，从理念、方式、方法上，我们把安全做成了企业发展的对立面！二者是有机统一长痛短痛的关系抓安全影响经济发展是伪命题双重预防体系建设是企业安全管理的核心，是预防各类事故的关键，是落实主体责任的最本质要求！没有捷径可走！大家要以此为契机！投入一定的精力和财力，构建自身安全风险库，实现长效、可持续安全发展。一来满足政府监管要求，二来抓住了事故预防的命脉！大家别观望！别抱怨！更不要排斥！国务院办公厅关于印发省级政府安全生产工作国务院办公厅关于印发省级政府安全生产工作考核办法的通知考核办法的通知国办发国办发201620166464号号20162016年年8 8月月1212日日国务院安全生产委员会关于印发国务院安全生产委员会关于印发20162016年度省级政府年度省级政府安全生产工作考核细则安全生产工作考核细则的通知的通知安委安委201620168 8号号20162016年年8 8月月1818日日q山东省人民政府办公厅山东省人民政府办公厅q关于建立完善风险管控和隐患排查治理双重关于建立完善风险管控和隐患排查治理双重q预防机制的通知预防机制的通知q鲁政办字鲁政办字201620163636号号q山东省人民政府办公厅山东省人民政府办公厅q20162016年年3 3月月1818日日主要内容企业层面风险分级管控内容 山东省推动该项工作下发系列文件q鲁政办字201636号关于建立完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制的通知q鲁安办发201610号关于加快推进安全生产风险管控与隐患排查治理两个体系建设的工作方案（20160405）q鲁安办发201611号关于推荐安全生产风险分级管控与隐患排查治理两个体系建设标杆企业的通知q鲁安发201616号关于深化安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动推进企业安全风险管控工作的通知q鲁安监发201646号关于印发用人单位职业病危害风险分级管控体系建设指导手册的通知q鲁安监发201665号关于印发非煤矿山等行业（领域）风险分级管控与隐患排查治理体系建设实施指南的通知q鲁安发201712号关于进一步加强风险分级管控与隐患排查治理“两体系”建设工作的通知q鲁政办字2017194号山东省人民政府办公厅转发省安监局关于进一步做好安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设工作的意见的通知q鲁安办发201829号关于印发2018年全省安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设推进工作方案的通知q“双体系”标准体系框架 通则工贸细则冶金实施指南危化品细则非煤细则机械实施指南轻工（食品）实施指南职业健康细则山东省生产经营单位安全生产主体责任规定（303号令）第八条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产的第一责任人，对落实本单位安全生产主体责任全面负责，具体履行下列职责：（七）组织建立安全生产风险管控机制，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。第十条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（八）组织落实安全生产风险管控措施，检查本单位的安全生产状况，及时排查事故隐患，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，督促落实安全生产整改措施。第二十七条生产经营单位应当建立健全安全生产隐患排查治理体系，定期组织安全检查，开展事故隐患自查自纠。对检查出的问题应当立即整改；不能立即整改的，应当采取有效的安全防范和监控措施，制定隐患治理方案，并落实整改措施、责任、资金、时限和预案；对于重大事故隐患，应当及时将治理方案向负有安全生产监督管理职责的部门报告,并由负有安全生产监督管理职责的部门对其治理情况进行督办，督促生产经营单位消除重大事故隐患。第二十九条生产经营单位应当建立安全生产风险管控机制，定期进行安全生产风险排查，对排查出的风险点按照危险性确定风险等级，并采取相应的风险管控措施，对风险点进行公告警示。高危生产经营单位应当利用先进技术和方法建立安全生产风险监测与预警监控系统，实现风险的动态管理。发现事故征兆等险情时，应当立即发布预警预报信息。生产现场带班人员、班组长和调度人员，在遇到险情时第一时间享有下达停产撤人命令的直接决策权和指挥权。 第三十六条生产经营单位未按规定建立安全生产风险管控机制，并采取风险管控措施的，由负有安全生产监督管理职责的部门责令限期改正；逾期不改正的，依照有关法律、法规规定处理。第三十七条生产经营单位未建立事故隐患排查治理制度或者未采取措施消除事故隐患的，依照中华人民共和国安全生产法的有关规定责令限期改正或者责令消除；拒不执行的，责令停产停业整顿，并处罚款。山东省安全生产条例第四十二条违反本条例规定，生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处一万元以上五万元以下罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下罚款，对其主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下罚款：（五）未按照规定建立落实安全生产风险分级管控制度的。（六）未按照规定报告重大事故方案和治理结果的。第二部分基础知识Click to edit title style对政府的帮助基于后果基于过程对企业的益处基于风险点基于后果精准监管过程安全源头管控精准精细基于过程自我管控必须重新思考的两个问题：一是对政府有什么益处？二是对企业有什么益处？1984年12月3日博帕尔化学品泄漏事故1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万余人需要接受长期治疗。1974- Flixborough 事故q本次爆炸事故发生在1974年6月1日下午, 一套环己烷氧化装置发生泄漏，泄漏物料形成的蒸气云发生爆炸，导致工厂内28人死亡、36人受伤，周围社区也有数百人受伤。爆炸摧毁了工厂的控制室及临近的工艺设施。 注意（相对）：风险点大危险源小源在点里危化品仓库喷漆间机加工车间（大型剪板机、压力机）管理应急防护人人管理措施管理措施环境个体防护物物技技术术措施措施打磨间0.1.全省存在问题与分析工作基本面方面（1）未引起企业主要负责人重视，尚有大多数企业未形成公司行动，局限于安全职能部门！（2）企业内部的专题培训开展不扎实，效果不强，表现出主动参与意识不强！（3）企业各职能部门参与力度不够，还没有从工艺安全、设备安全、自动化控制安全等方面开展危险源识别和风险分析！（4）安全职能部门目前多数企业是捎带按照现有要求赶进度，缺少自我消化、自我创新，出现“照葫芦画葫芦”现象！0.2.存在问题与分析专业知识方面（5）大家对概念、要求、可操作性方面存在被动接受，缺乏自我认知、深刻理解和融会贯通！（6）对风险点、危险源的区别与联系、目的与作用、风险评价方法的区别理解还不到位！（7）对企业现有措施、应采取的补偿措施和典型控制措施的梳理、确认和整理还存在差距！（8）对隐患排查内容清单、隐患排查（安全检查）表的认识还需要再认识、再提高！双体系指南实施方案辨识危险源确定隐患排查内容清单编制隐患排查表排查风险点（一点一表、一企一册）风险评价风控措施按区域按职能按层级0.3.主要瓶颈3.1过程开展不扎实0.3.主要瓶颈3.2风险点与危险源辨识范围区别风险点划分原则q风险点划分应当遵循“大小适中、便于分类、功能独立、易于管理、范围清晰”的原则。q如储存罐区、装卸站台、生产装置、作业场所等等。但对于规模较大、工序复杂的企业，应对生产装置或生产车间按照工艺特点或工序要求进一步细分，为危险源辨识确定合适的范围。q但对生产工艺复杂、流程相对较长的生产装置应当按照生产工序、工艺进行划分。以焦化厂为例：如果按照炼焦车间、化产车间笼统划分则过于粗放，应当按照每个工序的独立功能划分则更易于管理和分工，比如按照：备煤车间、炼焦/熄焦、筛焦、冷鼓、脱硫、蒸氨、脱苯等工艺或工序划分较为合理。 注意：点大源小源在点里危化品仓库喷漆间机加工车间（大型剪板机、压力机）管理应急防护人人管理措施管理措施环境个体防护物物技技术术措施措施打磨间0.3.主要瓶颈3.3风险点与危险源辨识范围区别是企业安全主体责任的根本体现是企业安全主体责任的根本体现风险管控是安全管理的核心风险管控是安全管理的核心风险管控是安全标准化的核心风险管控是安全标准化的核心是规避法律法规风险的唯一途径是规避法律法规风险的唯一途径1 12 23 34 4企业为什么要开展这项工作？ I III IIIIIIIIIVIV掌握掌握岗位危位危险有害因素的能力有害因素的能力掌握掌握岗位潜在事故位潜在事故预防措施的能力防措施的能力掌握掌握异异常情常情况况时应急急处置措施的能力置措施的能力掌握事故掌握事故状状态下的下的应急逃生的能力急逃生的能力员工安全素质“四个能力”风险分级管控与隐患排查治理是安全职能部门的核心职能，是专职安全管理人员的“童子功”。管理者的基本职责所在！安全职能部门风险分级管控与隐患排查治理是其他技术与管理职能部门安全生产责任制的核心要求，是相关职能管理者“一岗双责”的重要体现。其他职能部门安全专业专业安全“两体系”实质是“一个闭环”辨识危险源风险分级评价风险制定管控措施明确职责措施落地隐患排查治理风险分级管控基于风险的非强制性思维管控过程二者区别与联系隐患排查治理基于后果的强制性思维管控结果风险分级管控与隐患排查治理权重比较提示：不论是风险分级管控管控还是隐患排查治理，责任主体均是企业。但考虑到当前企业安全管理认知水平和事故预防的迫切性，在隐患治理方面均需要政府的强力督导和执法监管。两个体系的区别几点说明：需要大家弄清基础知识和原理，为推行提供支持建立在“基于风险”的过程安全理念基础上在做好隐患末端治理的同时，向源头推进将事故预防“关口前移”向“纵深防御”推进改变以前的风险分级划分认知目的讲清楚两个体系构成要素及建设方案讲清楚隐患排查方法及分类治理思路讲清楚风险分级管控的设计思路讲清楚危险源辨识、风险评价及分级方法讲清楚几个术语、定义及其逻辑关系术语和定义3风险Risk3.1风险是指生产安全事故发生的可能性,与随之引发的人身伤害和（或）健康损害和（或）财产损失的组合。注：风险，是事故发生的可能性与后果的结合。有的事故只造成人身伤害或健康损害或财产损失，有的事故则会导致上述后果中两个或三个同时存在。风险分类（Riskclassification）（1）固有风险设备、设施、场所等本身固有（赋存、带有）的能量（电能、势能、机械能、热能等等）；危险物质（氢气、煤气、油品、液氨等）燃烧、爆炸等产生能量或有害物质。（2）现实风险人员的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素及安全管理缺陷。（3）潜在风险管理体系不完善、不健全可能导致现实风险发生的各类因素；违背法规及标准规程，如各类人员的安全资格培训、特种作业人员培训、特种设备检测检验、职业健康安全与消防投入及验收等。（4）剩余风险是指采取风险控制措施后仍然存在的、可以接受的风险。q安全的相对性决定了任何危险源所伴随的风险不可能等于零，因为企业采取的风险控制措施是基于目前能力和水平的，同时也会受到企业技术水平、财力水平及人员素质水平的制约。术语和定义3重大风险Majorrisk3.2是指发生事故可能性与事故后果二者结合后风险值被认定为重大的风险类型。注：风险是否为“重大”是一个相对概念。从风险管理的原则出发，企业宜构建符合自身安全风险特点的重大风险清单，目的是明确自身安全的关注重点。企业一般会将风险等级较高的区域在管控方面视同重大风险。术语和定义3危险源Hazard3.3危险源是指可能导致人身伤害和（或）健康损害和（或）财产损失的根源、状态或行为，或它们的组合。注1：危险源包括两个方面，一是“根源、状态或行为”处于正常状态，但是存在失控的潜在风险；二是“根源、状态或行为”处于缺陷状态，可能伴随着诱发事故的现实风险。注2：“行为”包括常规非常规的作业、巡视、巡检以及管理行为等诸多方面。术语和定义3风险点Hazardsite3.4基于现有安全知识、安全经验、法规及标准要求、事故教训等，运用“头脑风暴法”确定的伴随较大风险的部位、设施、场所、区域等的物理实体、作业环境或空间。注1：安全“头脑风暴法”（简称BS法，Brain-storming），即由企业负责人、安全管理人员、相关技术职能部门人员、一线相关人员组成的（必要时，邀请外部专家参与），一般在安全管理部门人员主持下，对安全管理及安全技术方面存在的问题、原因分析以及解决方法等做出的、达成共识的集体判断方法。注2：排查风险点的目的是确定企业实施风险管理的重心，即由于存在使用易燃易爆危化品、原辅物料易发火灾、电气设备集中、工艺复杂、作业环节多、现场作业人员集中、对作业人员安全要求高、行业或自身已有事故教训等因素而应被企业确定为风险管控重点的部位、设施、场所、区域等的物理实体、作业环境或空间。注3：风险点亦称风险源，如原料罐区、液氨站、变配电室、危化品仓库；合成氨装置的冷凝器、换热器；冶金企业的煤气柜、转炉；矿山炸药库、提升机房、水泵房、井下中央变电室、风机房、采场、井底车场、尾矿库等。注4：排查风险点是风险管控的基础，对风险点内的不同危险源（与风险点相关联的人、物、环境及管理等因素）进行识别、风险评价以及根据评价结果采取不同控制措施是风险分级管控的核心。术语和定义3危险源辨识Hazardidentification3.5识别危险源的存在并确定其特性的过程。注：危险源的“特性”是指危险源状态、可能诱发事故类型等特有性质。术语和定义3风险评价Riskevaluation3.6风险评价是对危险源导致的风险进行评估、对现有控制措施的充分性加以考虑以及对风险是否可接受予以确定的过程。常用的风险评价方法作业条件危险性分析法（LEC法）、作业危害分析法（JHA法）、安全检查表法（SCL法）、风险程度分析方法（MES法）、危险与可操作性分析方法（HAZOP法）、事故树方法(FTA法)、道化学法(DOW法)等。术语和定义3风险分级Riskclassification3.7风险分级是指通过采用科学、合理方法对危险源所伴随的风险进行定性或定量评价，根据评价结果划分等级。风险分级的目的是为确定风险管控的优先顺序。根据有关文件及标准，我省风险暂定为“红、橙、黄、蓝”四级（红色最高），企业采用原5级划分标准可参照进行调整。术语和定义3风险分级管控Riskclassificationmanagementandcontrol3.8风险分级管控是指按照风险不同级别、所需管控资源、管控能力、管控措施复杂及难易程度等因素而确定不同管控层级的风险管控方式。鉴于当前企业普遍采用的风险评价方法多采用5级划分的原则，依据可能导致后果的严重程度，并考虑管控方便，依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。其中：红色风险（级风险）：不可容许的，巨大风险，极其危险，必须立即整改，不能继续作业。橙色风险（级风险）：高度危险，重大风险，必须制定措施进行控制管理，公司对重大及以上风险危害因素应重点控制管理。黄色风险（级风险）：中度（显著）危险，需要控制整改，公司、部室（车间上级单位）应引起关注。蓝色风险（、级风险）：其中级风险是指轻度（一般）危险，可以接受或可容许的，车间、科室应引起关注；级风险是指稍有危险，需要注意或可忽略的、可接受的，员工应引起注意。术语和定义3风险控制措施Riskcontrolmeasures3.9风险控制措施是指为将风险降低至可接受程度，企业针对风险而采取的相应控制措施。企业在选择风险控制措施时应考虑：可行性；安全性；可靠性。工程技术措施应急处置措施管理措施培训教育措施个体防护措施风险控制措施术语和定义3风险信息Riskinformation3.10风险信息是指包括风险点名称、危险源名称、类型、存在位置、当前状态以及伴随风险大小、等级、所需管控措施、责任单位、责任人等一系列信息的综合。企业各类风险信息的集合即为企业安全风险分级管控清单。（2）危险源的分类按照标准分 第一种分类：根据GBT138612009生产过程危险和有害因素分类与代码，危险源可分为以下四类：人的因素；物的因素；管理的因素；环境的因素。 关于“现有控制措施”、“典型控制措施”制定。“现有控制措施”梳理很重要，比如说安全防护装置和连锁；制度、程序、许可；个体防护措施；应急处置措施等等措施确认后，就很容易发现企业自身目前存在的管理方面或现场安全生产条件方面的缺陷，即要发现的隐患，从而也能够更加准确地判定出事故发生的可能性大小。“补充措施或补偿措施”是根据法规、标准要求、安全经验、事故教训及先进方法借鉴等角度，确认企业自身针对具体危险源风险控制应整改、改善或应持续提升的措施。“典型控制措施”是在针对法规、标准、规程、规范以及安全经验和事故教训基础上，逐一明确出的相对完善的控制措施。包括风险点、危险源以及相应典型控制措施的数据信息，亦是企业应该建立的“风险库”。对企业自身安全教育培训、技能提升以及管理均十分的重要。第二种分类法：参照GB64411986企业伤亡事故分类进行分类，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将事故分为20类：1、物体打击；2、车辆伤害；3、机械伤害；4、起重伤5、触电；6、淹溺；7、灼烫；8、火灾；9、高处坠落；10、坍塌；11、冒顶片帮；12、透水；13、放炮；14、火药爆炸；15、瓦斯爆炸；16、锅炉爆炸；17、容器爆炸；18、其他爆炸；19、中毒和窒息；20、其他伤害第三种分类法：可按照事故发生致因理论，把危险源划分为“第一类危险源”（客体能量或危险物质）和“第二类危险源”（非客体导致能量或危险物质意外释放或泄漏的因素）两类。第一类危险源：是可能发生意外释放的能量或危险物质，往往是一些物理实体。第二类危险源：是导致能量或危险物质的约束或限制破坏或失效的各种不安全因素，比如人的不安全行为或物的不安全状态等一些异常现象。q0 关于“风险点”与“危险源”风险评价问题。q“风险点”的风险是区域、部位和场所风险，对企业来讲是宏观风险，是基于事故后果的风险考量。比如煤气柜的风险大小，只能用数学模型（危险指数法、DOW法、TNT当量等）来计算出煤气柜发生事故后可能导致的后果。针对风险点的评价更适用于涉及易燃易爆危化品的装置、设施等，是定量评价，得到的结果是客观的；q作为风险点中的“危险源”的风险评价则是通过工作危害分析（JHA），针对作业活动、作业环节进行的人的不安全行为、物的不安全状态、作业环境的不安全因素以及管理缺陷进行逐一辨识并根据作业条件危险性评价（LEC）、风险矩阵（LS）等方法进行的评价，是基于过程的风险考量。 关于针对危险源风险评价时的事故可能性（L）判定。风险管理的重点在于控制事故发生可能性，因为事故后果相对来讲是比较容易判定的。因此事故可能性判定的准确性，决定了企业开展风险评价结果可靠性的最终质量。而可能性的判定，取决于企业当前对危险源的控制措施状况。因此，最恰当的做法是在将“现有控制措施”逐一确认的基础上再进行可能性（L）的量化赋分。然后再在风险评价之后，制定出“典型控制措施”。“典型控制措施”才是树立标杆企业和制定地方标准的真正意义所在。2.2风险点的风险评价q“风险点”的风险是区域、部位和场所风险，对企业来讲是宏观风险，是基于事故后果的风险考量。而针对作为风险点中的“危险源”的风险评价则是基于过程的风险考量。q（1）风险点定量风险评价q风险点定量评价是指运用特定数学模型计算，对风险点的风险进行量化评价的风险评价方法。比如煤气柜的风险大小，适用数学模型（危险度评价法-见附录B、道化学火灾爆炸指数法、TNT当量法等）来计算出煤气柜发生事故后可能导致的后果。针对风险点的定量风险评价更适用于涉及易燃易爆危化品的装置、设施等，适用定量评价得到的结果往往是客观的；q当法律法规及政策要求企业必须开展风险点定量风险评价时，如针对重大危险源的安全评估，企业必须执行。例如：采用危险度评价法根据危根据危险险度分度分值进值进行行风险风险等等级级分分类类：红红色等色等级级（非常高危（非常高危险险度，危度，危险险度分度分值值21）；）；橙色等橙色等级级（高危（高危险险度，度，16危危险险度分度分值值20）；）；黄色等黄色等级级（中危（中危险险度，度，11危危险险度分度分值值15）；）；蓝蓝色等色等级级（低危（低危险险度，危度，危险险度分度分值值10）q（2）风险点定性风险评价q风险点定性风险评价方法是根据经验和直观判断能力对生产系统的工艺、设备、设施、环境、人员和管理等方面的状况进行定性风险分析，风险大小根据事先确定的固定风险分级标准确定。如按照风险点一旦发生事故可能导致的人员伤亡数量或财产损失来确定，可按照事故类型划分标准，将风险点的风险划分为一般风险、较大风险、重大风险和特别重大风险（对应四、三、二、一级风险）。（3）风险点风险控制措施（以危化行业为例）“采取的管控措施情况”要体现“措施系统、完整、可靠”。管控措施的填写要充分依据首批重点监管的危险化工工艺目录（安监总管三2009116号）、第二批重点监管危险化工工艺目录（安监总管三20133号）要求的基础上，按照工程技术措施（如自动控制、监测监控、工艺联锁、紧急切断等）、安全管理措施（如制度、规程、许可要求等）、个体防护措施以及应急处置措施的顺序要求逐一填写。2.5事故隐患Accidentpotential隐患，含义是隐蔽、隐藏的祸患。即为失控的危险源，是指伴随着现实风险，发生事故的概率较大的危险源。隐患一般包括人（人的不安全行为）、物（物的不安全状态）、环（作业环境的不安全因素）、管（安全管理缺陷）等4个方面。2.6事故隐患排查治理通过制定事故隐患分类规定、确定事故隐患排查方法和事故隐患风险评价标准，并对不同风险等级的事故隐患采取不同的治理措施，即为隐患排查治理。隐患排查治理措施一般包括：法制措施、管理措施、技术措施、应急措施等四个层次。（1）隐患分类q按照隐患的危险程度，参照安全生产事故隐患排查治理暂行规定（安监总局令第16号），可分为一般隐患、较大隐患和重大隐患三个等级。其中：q一般事故隐患，是指易导致伤害事故发生且整改难度较小，在发现后能够立即整改排除的隐患。q较大事故隐患，是指易导致一般事故发生且有一定整改难度，在短期内能够立即整改排除的隐患。q重大事故隐患，是指易导致较大以上事故发生且整改难度很大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。（2）隐患的排查的几点说明企业是隐患排查与治理的绝对主体；外部人员发现的隐患往往是事故的间接原因，更多的是发现的物的不安全状态与作业环境的不安全因素；导致事故的主因是人的不安全行为，而这一点恰恰是执法监管过程中很难发现的；管理的缺陷的发现能力，尤其是体制与机制方面又是当前我们的短板。需需要要警警惕惕这就是我们当前无法通过政府的隐患排查来从根本上杜绝事故的原因；也是偶尔出现“事故总在检查后”的困惑所在。2.7重大危险源Majorhazards 重大危险源是指长期地或临时地生产、搬运、使用或储存危险物品，且危险物品的数量等于或超过临界量的单元。单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。说明：1993年6月第80届国际劳工大会通过的预防重大工业事故公约将“重大事故”定义为：在重大危害设施内的一项活动过程中出现意外的突发性的事故，如严重泄漏、火灾或爆炸，其中涉及到一种或多种危险物质，并导致对工人、公众或环境造成即刻的或延期的严重危险。国际社会普遍采用：重大危害设施Majorhazardinstallations2.8危险源、事故隐患与重大危险源包含关系1、危险源包括事故隐患与重大危险源；2、事故隐患是危险源，危险源不一定是事故隐患；3、重大危险源不一定伴随着事故隐患。2.9危险源、隐患与事故之间的逻辑关系危险源失控会演变成事故隐患，事故隐患得不到治理就会发生量变到质变的过程，质变到一定程度，就会发生事故（财产损失或人员伤亡）。排查风险点辨识危险源风险评价与分级制定实施风控措施全面系统辨识风险分级与管控排查伴随风险的部位、场所、设备、设施或区域。编制风险点排查清单。按照人、物、环境和管理四个层面进行危险源辨识。编制危险源辨识清单。 对危险源进行风险评价，确定重大风险。编制风险评价与分级管控信息表。按照技术、管理、防护和应急处置逻辑顺序制定实施完善的风险控制措施。编制本单位的风险库。风险分级管控过程隐患不治理的后果导致事故、受到处罚隐患治理原则企业主体责任、法律约束如何处置隐患隐患原因分析、分级治理谁来查隐患由不同层级、不同专业开展怎么排查隐患编制隐患排查依据 隐患排查治理的思维逻辑第三部分达标验收！验收啥验收内容纸质资料建议手册化管理1 基本要求1 基本要求1.1 组织机构1.2 教育培训1.2.1 教育培训计划1.2.2 教育培训内容1.3 体系文件1.3.1 实施指南1.3.2 实施方案1.4 责任考核2 风险分级管控体系建设2.1 清单管理2.1.1 作业活动清单2.1.2 设备设施清单2.1.3 职业危害因素清单2.2 危险源辨识清单2.3 风险风险分级管控清单3 隐患排查治理体系建设3.1 隐患排查内容清单3.2 隐患排查计划与周期3.3 隐患排查表3.4 隐患治理档案鲁安办发201754号关于印发2017年下半年全省“两体系一平台” 建设整体推进工作方案的通知q关于印发2017年下半年全省“两体系一平台”建设整体推进工作方案的通知q鲁安办发201754号q2017年08月25日q企业推动过程明白纸第四部分推动过程明白纸q企业推动过程明白纸q1、成立企业双体系推动工作领导小组q任何一项安全管理模式的提升，领导的“重视”和“重实”非常重要。要求领导小组至少由分管安全副总担任，成员包括相关职能部门尤其是一线单位的主要负责人。明确领导小组工作职责。q2、成立企业双体系创建工作小组q有专人学习研究并充分结合企业自身安全管理状况，才能制定实施针对性、可操作性强的实施指南。q小组的任务就是首先吃透文件精神以及专业要求，防止流于形式。q3、编制符合指南要求、满足公司实际运行状况的风险分级管控实施指南和事故隐患排查治理指南。q企业不要把这个指南与以前的好的做法割裂开来，更不是有别于OHSAS18001和安全生产标准化中的两个要素的再规范、再系统、再深化。q指南虽然规定了程序和要求，但对于指南的落地靠的是各类具体措施，尤其是过程记录表格。工作小组务必将每个推进过程尽可能以表格的形式固化下来，当然表格的使用说明必须清楚。q4、编制实施双体系推进工作实施方案q两个指南是企业自身的工作标准，严格讲属于“操作技术标准”，规定的专业性的要求，因此，执行指南的工作实施方案很重要。q方案中应明确工作目的、意义、进度要求、质量要求、考核要求等信息，确保该项工作开展扎实有效。q通过构建实施两个指南，企业相当于对自身进行了一次全面的“安全体检”，“健康的指标”一目了然、“病情”也会暴露展现。“对症下药”即满足“治病”（整改隐患）目的，更重要的是“防病”（纵深预防、关口前移）才能求的安全生产的长治久安。 q5、典型分厂、车间先行示范，为其它车间提供观摩和成功样本q为确保该项工作成效，尽管上面已经规定的很有可操作性。但究竟效果如何，需要工作小组选择典型车间，实地推演两个体系的全过程，并将成果固化作为样本供全公司参照执行。q6、全面展开、督导进度、适当考核、达成目标q在上述五步完成后，全面展开该项工作，明确各单位进度和质量要求，适时指导和调度，并制定有关该项工作的考核办法。q7、固化成果、健全档案；持续降低事故风险q鉴于该项工作不仅是企业主体责任，也是法规及政策要求，企业应当将推行成果进行整理，建议编制双体系创建工作总结报告，对自身的风险点及危险源的风险管控状况进行总结和分析；对自身的事故隐患信息进行梳理、分类、分析，并制定好纠正与预防措施。q成果至少体现在以下几个方面：q（1）风险分级管控实施指南和事故隐患排查治理指南q（2）双重体现创建工作实施方案q（3）危险源辨识清单q（4）风险评价及控制措施信息汇总表q（5）事故隐患排查与治理信息汇总表q风险分级管控体系建设明白纸q第一步：排查风险点q风险点是指伴随风险的部位、设备、设施、场所、区域等的物理实体、作业环境或空间。省局标准包括了作业活动？q风险点，如原料罐区、液氨站、变配电室、危化品仓库；合成氨装置的冷凝器、换热器；冶金企业的煤气柜、转炉；矿山炸药库、提升机房、水泵房、井下中央变电室、风机房、采场、井底车场、尾矿库等。q排查风险点是风险管控的基础，对风险点内的不同危险源（与风险点相关联的人、物、环境及管理等因素）进行识别、风险评价以及根据评价结果采取不同控制措施是风险分级管控的核心。q要求：以分厂为单位，分厂再按照车间或班组为单位进行排查，对排查出的风险点里所有涉及的工作任务（作业活动）进行确认。q第二步：作业步骤确认q分析完成风险点里的每项工作任务所需要的作业步骤，为每个作业步骤可能存在的危险源进行分析查找。q要求：作业步骤的划分要合理，每个作业步骤均应有明确的作业目的进行界定，防治作业步骤的划分过粗或过细，一般限定在3-10步为宜。第三步：危险源辨识针对每个作业步骤可能伴随的危险源进行分析，并对每个危险源可能导致的潜在事故类型进行确认。要求：考虑到分析表格使用的方便，针对车间/班组的每个风险点进行工作任务划分和作业步骤分解，并对每个作业步骤伴随的危险源进行分析。q第四步：风险评价q 应用作业条件危险性分析或风险矩阵分析法对识别出的每个作业步骤的危险源的风险大小进行评价。q要求：考虑到分析表格使用的简便，对事故可能性的判断依据不在表格中再现，但是从事风险评价人员必须要考虑的内容，否则给出的事故可能性大小数值可能与实际风险状况不符合。q在考虑事故可能性大小时，务必考虑自身实际安全管理状况，主要因素包括：对危险当前的安全技术措施（硬件的安全保障条件）、管理措施（制度、许可程序或作业指导书、已实施培训等）、个体防护用品以及应急处置措施等等。 下表中“典型控制措施”一栏，填写内容是指：针对该危险源伴随风险进行有效控制的具体措施，企业制定措施时，应按照安全技术措施、管理措施、个体防护用品以及应急处置措施等等先后逻辑顺序制定。q第五步：风险分级管控信息表q按照公司级、车间级、岗位级（工段级）、班组级等四级对识别出的风险进行分级管控。填写管控层级时，使用代号可能更为方便，如CLCompanylevel，代表公司级；WLWorkshoplevel，代表车间级；PLPositionlevel，代表岗位级（工段级）；TLteamlevel，代表班组级。最终的风险评价信息表q第六步：重大风险q重大风险是指事故发生可能性与事故后果结合后风险值被认定为重大的风险类型。目前企业采用的风险评价方法（不论是LEC、LS或者MES），都是将风险级别划分成了五级，从风险管理理念考虑，为了满足文件要求风险四级管控的规定，企业可以将一、二级风险直接划定为“重大风险”范围。q根据风险管理理论以及职业健康安全管理体系（OHSAS18001）的要求，企业涉及违反法律法规规定的项目应当直接判定为重大风险进行管控。也就是说，企业的重大风险清单应该包括两部分构成：一部分是辨识分析出来的（表一）；一部分是直接判定出来的（表二）。但对于直接判定的重大风险，不需要在进行风险值大小的评价，因为已经涉及违法，是必须要整改的内容（这点认识很重要）。q隐患排查治理体系建设明白纸q事故隐患排查治理是企业法定义务，也是主体责任的重要内容之一。是对风险分级管控措施的充分应用，针对每个危险源应采取的控制措施进行排查，才能真正实现隐患排查治理的系统化、规范化，才能真正实现隐患排查治理的不留盲区、不留死角。q第一步：编制隐患排查清单或标准依据。q方案一：编制隐患排查清单是非常细致的工作，是对风险分级管控结果的具体应用。到位的隐患排查依据是将针对风险分级管控过程中的“典型控制措施”变成本清单中的“隐患排查标准”。见表一。q方案二：常规的隐患排查依据就是根据法规标准要求，企业按照场所、区域、部位分别编制的隐患排查内容。见表二。q第二步：实施隐患排查q按照指南要求，各相关层级的部门和单位对照隐患排查，并题写隐患排查治理记录表，见表3。q第三步：隐患排查治理公示q公司应在厂区安全宣传橱窗或其它明显部位，对每次排查出的事故隐患进行公示，公示格式样表参见表4所示。q第四步：隐患排查治理通知单q每次隐患排查工作结束后，尽快下发隐患排查治理通知单，通知单样表参见表5所示。涉及重大事故隐患的，在“备注”栏内，注明”重大“字样。q第五步：事故隐患整改反馈信息表q被通知单位应根据隐患排查治理通知单要求完成隐患整改，并填写反馈“事故隐患整改反馈表”。尤其要对隐患存在原因进行分析，以便制定整改措施的系统性。事故隐患整改反馈表样表见表6所示。q第六步：重大事故隐患销号记录q由于重大事故隐患导致发生的事故后果严重，因此需要企业特别关注。涉及重大事故隐患的整改完成后，应填写重大事故隐患销号记录。见表7所示。q第七步：事故隐患分类汇总表q企业应建立健全事故隐患管理台账，填写事故隐患分类汇总表。见表8所示。关于风险分级管控体系建设最终成果。 要求企业构建风险分级管控体系的真正目的是使企业步入“基于风险”的过程安全管理模式。最终成果应当是编制企业危险源辨识与控制措施指导手册，即自身的风险（数据）库。附件：EXPERT样本001-企业危险源辨识与控制措施指导手册（风险库）q实施指南具体要求第五部分实施指南具体要求排查风险点辨识危险源风险评价与分级制定实施风控措施全面系统辨识风险分级与管控排查伴随风险的部位、场所、设备、设施或区域。编制风险点排查清单。按照人、物、环境和管理四个层面进行危险源辨识。编制危险源辨识清单。 对危险源进行风险评价，确定重大风险。编制风险评价与分级管控信息表。按照技术、管理、防护和应急处置逻辑顺序制定实施完善的风险控制措施。编制本单位的风险库。风险分级管控过程148方法排除危害替换将危害减至最低工程管理管理控制个人防护用品彻底消除危害用更安全的产品替换降低事故发生的可能性使用技术和设备控制作业程序和过程控制最后的防护风险管控措施制定原则应急处置事故应急HazardousSituation物的不安全状态人的不安全行为安全体制与机制安全系统化管理危险征兆/错误安全评估与改进安全认知与理念危险征兆/错误环境不安全因素安全管理缺陷危险征兆/错误危险征兆/错误危险征兆/错误危险征兆/错危险征兆/错误危险征兆/错误Etc. etc. etc.第六部分风险管控失败的案例2017年全省安全生产形势一是事故总量下降。全省发生各类生产安全事故1442起、死亡1307人，较上年分别下降49.1%和25.5%。平均每天4起事故，死亡3.6人。二是较大事故下降。发生各类较大事故32起、死亡141人，较上年分别下降17.9%和18.5%。平均每月2.7起，死亡12人。三是重大事故下降。发生重大事故1起、死亡10人，较上年分别减少1起、12人，全省安全生产形势总体稳定向好。2017年全省安全生产执法情况省安监局局先后在4月份、6-7月份、9月份、10月份和12月份，组织开展了5次全省性的大规模异地执法检查，每次发现安全隐患15.4项/企业。，严格落实“五个到位”、“四个一律”措施，去年全省安监系统共实施罚款10491次，执法检查罚款2.91亿元，总罚款3.82亿元，同比分别增长94.78%、177.14%、124.71%，有力地促进了企业主体责任落实。淄博市推行安全生产全员执法，实行安全生产处罚“双罚”机制，对企业实施行政处罚，罚款6728万元，同时等额扣减区县财政资金。 II IIIIIIIIIVIVV V当场整改易改问题 当场下达执法文书当场实施简易处罚程序当场针对立案处罚调查取证五个“当场”安监执法举措一五个“当场”I I当场向企业负责人进行反馈 II IIIIIIIIIVIVV V隐患排查到位 责任落实到位保障措施到位应急处置到位五个“到位”安监执法举措二“五个到位”I I思想认识到位 I III IIIIIIIIIVIV对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔 对非法违法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以经济处罚对违法生产经营建设行为的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任四个“一律“安监执法举措三“四个一律”yijing 1、临沂金誉石化有限公司2017年“65”罐车泄漏重大爆炸着火事故（10人）；2、枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司“819”一氧化碳中毒事故（5）人；3、潍坊市昌乐县山东日科化学公司2017年“12.19爆燃事故（7人）;4、山东菏泽东明县中粮中谷粮食储备库2017年“12.29”粮仓坍塌窒息事故（6人）；5、临沭金山化工2018年“”爆燃事故（5人）。.开展双重预防体系过程中，为什么仍然发生事故？6月5日，临沂金誉石化有限公司装卸区一液化气罐车在装卸作业时发生爆炸，引发着火。5日1时左右，有3辆外省液化石油车进入厂区后，1名驾驶人员违章操作引发火灾，致使厂区内6个1000立方米的液化气罐燃烧了4个。事故造成10人遇难，9人受伤。抢险过程中，山东消防部门调集了8个支队、177辆消防车、922名官兵、20个灭火冷却供水编队、11个石油化工编队、7套远程供水系统，前往事故现场展开救援。（张术平市长提供媒体信息）国务院安委会办公室关于山东临沂金誉石化有限公司“65”爆炸着火事故情况的通报安委办201719号事故暴露出的主要问题经初步调查，事故暴露出事故企业安全意识十分淡薄、风险管理严重缺失、安全管理极其混乱、隐患排查治理流于形式、应急前期处置不当、人员素质低下、违规违章严重等突出问题。主要表现为：一是安全风险意识差，风险辨识评估管控缺失，没有对装卸区进行风险评估，卸车区24小时连续作业，10余辆罐车同时进入卸车现场，尤其是扩产后液化原料产品吞吐量增加三分之二仍全部采取罐车运输装卸，造成风险严重叠加。二是隐患排查治理流于形式，卸车区附近的化验室和控制室均未按防爆区域进行设计和管理，电器、化验设备均不防爆。三是应急初期处置能力低下，应急管理缺失，自泄漏到爆炸间隔2分多钟，未能第一时间进行有效处置，也未及时组织人员撤离。四是企业主要负责人危险化学品安全知识匮乏、安全管理水平低下，管理人员专业素质不能满足安全生产要求，装卸区操作人员岗位技能严重不足。五是重大危险源管理失控，重大危险源旁大量设置装卸区。此外，应急处置过程中事故企业违规将罐区在用储罐、装置区安全阀的手阀全部关闭，戊烷罐区安全阀长期直排大气而没有接入火炬系统，存在重大安全风险。 IIIIIIV公安机关采取措施人员（2人）总经理、副总移送司法机关追究刑事责任人员（企业4人）玩忽职守犯罪问责（5人）交通、质检部门党纪和政纪处分人员（29人）交通、质检事故问责结果 I免予追究责任人员（2人）驾驶员、操作工经信、安监、环保、市场监管、消防、乡镇；科员、科长、副科长、副局、局长、副市长开发区管委会主任、副主任、职能部门等日照山东石大科技石化有限公司“716”较大着火爆炸事故2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。（共（共计计33人受到人受到问责问责） 罐釜间切料作业风险失控！12345转岗作业未开展针对性安全教育培训！切料作业风险分析不充分！罐区总放散管永久性失效（盲死）！现场应急处置（紧急切断）措施失效！检维修期间压风系统停车，气动仪表系统失效！事故报告显示q由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的主要原因。日照中院(2016)鲁11刑终107号142536杨庆东，总经理，判三缓三王德禧，设备技术员有期徒刑二年六个月鞠建民，副总判三缓三李华贤，车间主任有期徒刑二年六个月佟猛，工艺技术员判二缓三贾刚，操作工有期一年六个月东营市山东滨源化学有限公司“831”重大爆炸事故 q2015年年8月月31日日23时时18分，山分，山东滨东滨源化学有限公司（以下源化学有限公司（以下简简称称“滨滨源公司源公司”）新建年）新建年产产2万吨改性型胶粘新材料万吨改性型胶粘新材料联产项联产项目二胺目二胺车间车间混二硝基苯装置在混二硝基苯装置在投料投料试车过试车过程中程中发发生重大爆炸事故，造成生重大爆炸事故，造成13人死亡，人死亡，25人受人受伤伤，直接，直接经济经济损损失失4326万元。万元。（共计32人受到问责）q 工艺失控设备失效仪表控制系统失效2015年8月28日，经滨源公司董事长兼总经理李培祥批准，硝化装置投料试车。28日15时至29日24时，先后两次投料试车，均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好，造成温度波动大，运行不稳定停车。8月31日16时38分左右，企业组织第三次投料。投料后，4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大，最高达到96（正常温度60-70）；5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大，最高达到94.99（正常温度60-80）。 新建装置试车前工艺风险分析不足12345新建装置新工艺未开展HAZOP分析！安全管理不规范、不系统！工艺、设备、仪表等技术部门安全能力不足！直线责任、区域安全自主管理需要好的管控模式！“对下属的放心”和“经验”有时可能靠不住！滨州市山东富凯不锈钢有限公司“1129”重大煤气中毒事故q2015年11月29日17时40分许，位于滨州市邹平县的山东富凯不锈钢有限公司（以下简称富凯公司）发生重大煤气中毒事故，造成10人死亡，7人受伤，直接经济损失990.7万元。（共计27人受到问责）q 挑战法规标准付出惨重代价！12345违背规程直接将转炉煤气送到“用户”（锅炉）！燃爆/有毒有害气体泄漏区域未安装泄漏检测仪！事故应急现场处置能力和应急资源不足！技改技措项目安全验收不规范！针对承包商的资质与能力管理混乱！事故事故偶然中的必然偶然中的必然英国统计学家大卫英国统计学家大卫. .汉德汉德：“极极其不可能的事件发生其实很平其不可能的事件发生其实很平常。它们是一组更加基本的法常。它们是一组更加基本的法则有机组合的结果，这些法则则有机组合的结果，这些法则组合在一起，就会导致极其不组合在一起，就会导致极其不可能的事件必然发生。可能的事件必然发生。”事故结论事故结论第一：事故预防成本可能为零第二：危险源辨识不到位第三：大多在作业环节风险失控第四层：仅靠传统隐患排查防不住第五：安全-真正的细节决定成败汲取教训“事故原理相通，事故原因雷同”NO1：问题出在执行不到位NO2：问题都在作业环节NO3：均暴露出了系统性问题NO4：均发现了管理漏洞NO5：事前均“没想到、不可能、无所谓”改进方向安全生产是积善行德的最大民生工程安全需要率先垂范！不是提供支持就可以！安全工作不能孤立看待，不可就事论事企业管理风气严重影响了安全氛围安全管理水平代表了企业管理真实水平隐患排查不彻底安全培训不到位缺乏安全理念某个周期未出事故风险管理不实施安全生产形势的最大禁忌误判真安全反思！安全生产是积善行德的最大民生工程安全无侥幸！确保安全当是“底线思维”安全就是要严格执行法规及标准要求事故取决于企业现场风险管控水平事故是违背科学和客观规律的必然结果淄博嘉周热力有限公司“118”较大爆炸事故调查报告 2016年11月8日9时40分，淄博嘉周热力有限公司在技改工程管道施工时，发生一起爆炸事故，造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失约1000万元。直接原因：安装人员进行直管段与U形弯管焊接作业时，未采用隔断措施，焊接产生的火花引燃了氨水储罐顶部与水封罐之间管道内混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内爆炸性混合气体，使罐内压力异常升高，罐底与罐体东南方向的结合处撕裂，大量气液混合物喷出，反冲力使氨水储罐抬高并抛出35米坠落，是导致事故发生的直接原因。 IIIIIIV江南环保公司（刑事责任）嘉周热力（车间主任、副总）刑事责任区经信局（局长、副局长、职能科室）区城管执法局（局长、执法副大队长）事故问责 I河北冶金建设集团（刑事责任）永安街道光明街道办、社区（网格员）区热力管理办公室直至副区长淄博市博山区国道205线2015年“811”较大道路交通事故责任调查报告淄博市博山区2016年“811”重大道路交通事故责任调查报告2016年8月11日8时23分，在淄博市博山区省道S236线（博沂路）与北山路“T”形路口，一辆沿北山路由西向东行驶的拖拉机变形运输车，先后冲撞沿博沂路由北向南正常行驶的一辆非机动车（电动自行车）和三辆机动车（公共汽车、电动汽车、采血车），造成11人死亡（8人当场死亡，3人送医院抢救无效先后死亡），21人受伤，直接经济损失650余万元。 IIIIIIV宁津县政府副县长（行政记过）德州市农机局（农机安监站）临邑县交通运输局（局长等人）山东高速股份有限公司事故问责 I宁津县农业机械管理局（局长、副局长）齐鲁交通发展集团有限公司淄博市公安局高速路交警支队滨州高新区“8.7”较大危化品事故2017年8月7日，滨州高新区发生较大危化品违法运输事故。共造成5人死亡（其中3人当场死亡，2人抢救无效死亡），11人受伤，直接经济损失约1100万元。经调查认定，滨州高新区“8.7”较大危化品违法运输事故是一起生产安全责任事故。 IIIIIIV编办支持解决内设机构、人员困局各部门做好主体责任体系建设严格落实部门职责、积极适时落实政策构建科学、合理的监管体系破解困局 I顶层设计解决体制机制构建实施管辖对象主体责任考核体系保持系统完善的履责档案！芜湖“2015.10.10“重大瓶装液化石油气泄漏燃烧爆炸事故 2015年10月10日11时44分许，芜湖市镜湖区淳良里社区杨家巷“砂锅大王”小吃店发生一起重大瓶装液化石油气泄漏燃烧爆炸事故，造成17人死亡，直接经济损失约1528.7万元。安徽芜湖1010重大瓶装LPG泄漏爆炸事故市级市住建局市质监局市商务局市公安消防支队市公安局市工商行政管理局市食药监管局区级区住建委区市场监管局区商务局区消防大队区公安局区安监局属地所在社区社区职责部门企业刑事1人（砂锅店店主）相关方企业行政处罚4人（气瓶充装、配送单位人员）政府部门党纪处分15人（相关责任部门领导、区安监局长）区政府问责3人（区长、副区长）市级问责15人（住建委主任、质监局长等）问责河南平顶山“525”特别重大火灾事故2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。 平顶山市委市政府及相关部门民政厅（局）公安厅（局）国土局规划局住建局县委县政府县区各部门养老院河南平顶山“525”特别重大火灾事故司法措施31人问责政府序列24人党纪政纪处分27人（民政厅长、县安监局长）企业层面7人河南平顶山“525”特别重大火灾事故台州天台足馨堂足浴中心“25”重大火灾事故2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。 刑事责任（9人）足馨堂股东、法人足馨堂股东、经理足馨堂最大股东（占股45%）协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可并收取报酬党纪/政纪处理（任期问责制6人）台州市政府副秘书长（原天台县委常委、常务副县长）温岭市委常委、公安局长（原天台县委常委、公安局长）天台县公安局党委委员、副局长天台县公安消防大队政治教导员（原天台县公安消防大队大队长）缙云县公安消防大队大队长（原天台县公安消防大队政治教导员）台州市消防支队政治处组教科干事（原天台县公安消防大队参谋）台州天台足馨堂足浴中心“25”重大火灾事故问责问责面临刑事责任：相关方企业人员一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修设计施工；东方尚雅股东、工程部负责人；东方尚雅工程部工长，系足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人；东方尚雅公司财务，妨碍事故调查工作；浩成尔公司法人代表，系东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌。台州市人大副主任（原天台县委书记）三门县委书记（原天台县委副书记、县长）天台县委书记天台县委副书记县长台州天台足馨堂足浴中心“25”重大火灾事故问责问责天台县委副书记政法委书记天台县委常委常务副县长天台县副县长公安局长依法对足馨堂处以罚款对足馨堂责令关闭，依法吊销营业执照相关方企业：东方尚雅、浩成尔公司注册所在地工商行政主管部门依法予以取缔相关方企业：海南泓景、上海石化列入失信“黑名单”，并依法实施行政处罚责成天台县政府向台州市政府作出深刻检查责成台州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察委、省安监局企业和政府面临的处罚面临诫勉谈话人员（7人）2017年7月18日9时20分左右，在烟台经济开发区市政环卫处3号污水泵站，2名工人进入污水泵井进行维修作业时，突遇污水管道冒出不明气体晕倒，2人下井施救过程中1人又晕倒，事故共导致3名工人抢救无效死亡。（市政系统）2017年8月4日11时20分左右，在济南槐荫区阳光100小区，物业公司要求污水井水泵检维修期间，3名检修工人发生中毒窒息事故而死亡。后在事故调查中发现H2S含量超标100倍以上，未制定有限空间安全检维修方案，物业公司管理及检维修单位安全管理混乱。市政污水管井检修关键安全技术市政污水管井检修关键安全技术地下管网布线施工关键安全技术地下管网布线施工关键安全技术2016年10月12日12时20分左右，潍坊寿光市发生一起热力管道施工事故，造成3人死亡。事故原因是江苏华能建设工程集团有限公司在实施寿光市学院东路书香苑供热顶管工程时，顶管上部污水管道观察井破裂，造成大量污水涌入套管内，导致套管内3人被困死亡。（一）直接原因顶管挖土至污水检查井附近时，造成上部土层扰动，由于污水井长期渗漏，承载力下降，污水检查井井底局部突然破裂，大量污水迅速涌入顶进管道，是造成该起事故的直接原因。（二）间接原因1.建设、施工单位管理混乱，现场安全措施差，施工人员安全意识淡薄。2.施工单位安全生产主体责任不落实，违规出借资质，非法分包、转包，违法违规组织工程施工。3.主管部门监管责任不落实，执法不严，事故隐患排查和整改不到位。4.属地管理责任不落实。第七部分事故预防瓶颈破解法律法规标准政策活动企业安全管理机构（人）安 全 建 章 立 制安 全 教 育 培 训自 我 安 全 检 查隐 患 排 查 治 理个体防护应急能力事故企 业 始 终 掌 握 预 防 事 故 主 动 权因缘果机械设备电气设备危险化学品检维修作业生产工艺（工序）高风险作业风险管控安全技术安全原理安全培训个体防护应急相应机械伤害物体打击中毒窒息触电火灾高处坠落事故控制机理客体事故 用“举一反三”的态度，审视自身安全状况！别人的事故是否也会在我们辖区发生！别人的事故暴露的监管漏洞我们辖区有没有！我们不会发生的事故“自信”和“实力”来自哪里！我们的安全监管资源和“三个必须”落实如何！我们辖区的企业能否真正落实了安全生产主体责任！有道无术，术可尚求也。有术无道，止于术。老子道也者，不可须臾离也；可离，非道也。中庸以道驭术，术必成；离道之术，术必衰。庄子道为术之灵，术为道之体；以道统术，以术得道。孙子兵法有道以统之，法虽少，足以化矣；无道以行之，法虽众，足以乱矣。淮南子 AA安全生产标准化BBOHSAS18001/ISO45001C C企业安全文化体系DD企业本质安全管理体系Add YourText here不明确边界不清不知道沟通培训不到位不接受不属于自己分内事相抵触多一事不如少一事1234 208 安全之“道”两个字“责任”安全生产责任制责任落实的症结？安全价值观安全责任感症结症结张弛无度 主动安全被动安全安全理念 安全伦理认知安全伦理认知安全管理理念安全管理理念先进安全管理工具先进安全管理工具安全价值观安全价值观安全管控模式安全管控模式意识、态度、技能意识、态度、技能现代安全认知现代安全认知安全或者事故安全或者事故持之以恒持之以恒习惯习惯反思！安全生产是积善行德的最大民生工程安全无侥幸！确保安全当是“底线思维”安全就是要严格执行法规及标准要求事故取决于企业现场风险管控水平事故是违背科学和客观规律的必然结果从事故频发现象得到的启示从事故频发现象得到的启示1事故是否发生： 取决于企业的风险管控水平； 取决于一线员工的作业行为的安全可靠度！2细节决定成败！3事故诱发直接原因大多是督导、检查不可能发现的！主体责任主体责任过程安全过程安全找准发力点找准发力点看清安全问题的真相 AA安全生产标准化BBOHSAS18001/ISO45001C C企业安全文化体系DD企业本质安全管理体系Add YourText here不明确边界不清不知道沟通培训不到位不接受不属于自己分内事相抵触多一事不如少一事Option1234 217 安全之“道”两个字“责任”安全生产责任制德仁义礼道为什么要讲“道”优秀员工的基本要求失义求礼失德求仁失仁求义无礼不立失道求德 责任责任=安全安全 没有安全无法谈人生理想没有安全无法呵护妻儿没有安全无法赡养孝敬父母没有安全可能影响家族没有安全给亲人留下无尽痛苦我要安全责任落实的症结？安全价值观安全责任感症结症结张弛无度 主动安全被动安全安全理念 基础原因12345简单认为安全投入是加大负担简单认为安全投入是加大负担未认识到安全问题实质是企业整体管理问题未认识到安全问题实质是企业整体管理问题未认识到安全落后和企业定位与品质有关未认识到安全落后和企业定位与品质有关未发现未发现“安全成就企业，不安全击垮企业安全成就企业，不安全击垮企业”的规律的规律未认识到不履责是缺乏责任感和忠诚度不够未认识到不履责是缺乏责任感和忠诚度不够企业安全生产主体责任不落实的基础原因 “人哪里需要远离凡尘？工作场所就是修炼精神的最佳场所，工作本身就是一种修行。只要每天努力工作，培养崇高的人格，美好人生也将唾手可得。”稻盛和夫安全生产的客观规律发生事故的根本症结！4企业安全主体责任不落实1235安全过程管理不系统企业规章制度/规程不执行企业自主安全培训极其薄弱企业缺乏安全管理专业人才安全投入不足安全投入不足安全机构及人员不满足要求安全机构及人员不满足要求建章立制走形式建章立制走形式安全检查走过场安全检查走过场事故应急凭侥幸事故应急凭侥幸不落实不落实不落实不落实安全培训为应付安全培训为应付主体责任不落实的主要表现当前安全管理机构与安全专业人员现状4安全管理机构不明确（假、空）安全管理机构不明确（假、空）1235安全管理人员不专业（捎带、临时）安全管理人员不专业（捎带、临时）安全管理人员没有权威（不掌握资源）安全管理人员没有权威（不掌握资源）不具备基本的办公条件、待遇无优势不具备基本的办公条件、待遇无优势被动、无奈地应付工作被动、无奈地应付工作根本上实现企业安全管理水平的提升主动安全主动安全关口前移关口前移底线思维底线思维末端管理末端管理推行安全文化建设推行安全文化建设强力推行安全标准化强力推行安全标准化企业主体责任落实企业主体责任落实隐患排查与治理隐患排查与治理企业安全管理四大瓶颈企业安全管理四大瓶颈安全文化是管理的最高境界？安全文化是管理的最高境界？全面提高员工安全素质？全面提高员工安全素质？确定安全的管理目标？确定安全的管理目标？创建一套好的标准？创建一套好的标准？安全文化体系安全文化体系安全培训体系安全培训体系目标管理体系目标管理体系标准化体系文件标准化体系文件安全工作者就像菩萨q菩萨畏因凡夫畏果q万法皆空因果不空q一心、处处为防止事故发生，防止他人受到事故伤害！q做安全的同志担心的是诱发事故原因存在，而非从事安全的人，只是害怕发生事故的后果！q事故都是符合因果定律的必然结果！企业安全永远在路上q地狱不空,誓不成佛;q众生度尽,方证菩提。q企业里的安全管理岗位神圣而光荣：铸就老板的事业安全发展、成全员工的家庭稳定和谐！但有时并没有得到老板和员工的真正体会！q安全工作者实践着佛陀的三布施中的：法布施和无畏布施！财布施是我们特别想做的，但我们做安全的，目前并没有比别人多挣到钱！安全铭 规不在多，恪守则灵。罚不在重，入心才行。法不能独立，类不可自行；落地现其义，形式实为零。但求安全，唯有服从。工作为生活，安全求善终。人生道路百年长，爱国爱企爱家庭。儿女绕膝天伦乐，安全如意多康宁。无事故烦心，无忧愁劳形。事故不仅人财散，还可映射人德行。安全有功力，谨记安全经；事故本可免，常听因果经。实现安全靠过程，防范事故无捷径。谁不知：安全须尽责，亦显功德名。谢谢大家谢谢大家