D-二聚体和二聚体和FDP检测检测的临床实践的临床实践血栓与止血本质：血液凝固。生理性的血液凝固：止血（有限）。病理性的血液凝固：血栓（失控）。涉及临床各个专业。发病率高、致死和致残率高。实验室检查的目的： （1）早期监测 （2）早期诊断 （3）有效预防 （4）及时治疗平衡：多系统间的相互制约平衡：多系统间的相互制约血管内皮系统凝血系统抗凝血系统纤维蛋白溶解系统血小板系统血液流变系统增高降低DD01g/mlp正常人体内无或极低p血栓形成史且抗凝治疗p动、静脉血栓p溶栓治疗p外科大手术4周内p创伤p临床大出血p恶性肿瘤p败血症/各种感染p妊娠p肝硬化p高龄增高降低FDP05g/mlp动、静脉血栓p溶栓治疗（监控）p外科大手术4周内p创伤p临床大出血p恶性肿瘤p败血症/各种感染p妊娠p肝硬化p高龄p正常人体内无或极低p血栓形成史且抗凝治疗血栓风险性疾病血栓风险性疾病深静脉血栓、肺栓塞DIC恶性肿瘤、白血病外科手术后肝脏疾病（爆发性肝炎、肝硬化、肝癌）肾脏疾病（肾病综合征）心血管疾病（ACS、CHF、AF、PCI、CABG）卒中溶栓治疗妊娠期血栓性血小板减少性紫癜 临床常见的血栓类型临床常见的血栓类型静脉血栓动脉血栓微血栓纤溶纤溶和和纤溶亢进纤溶亢进血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，谓之“纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解”（纤溶纤溶）。纤溶活性异常增强，谓之“纤溶亢进纤溶亢进”。纤溶亢进又分为“原发性原发性”和“继发性继发性”两类。原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进仅有纤溶酶的大量生成。可分为获得性和先天性。 获得性：（1）严重肝脏疾病（是原发性纤溶最常见的原因）（2）某些蛇毒有直接激活纤溶作用或蛋白水解酶活性。（3）羊水栓塞时，可纤溶增强，显著出血。（4）去除原发病（诱因）和抗纤溶治疗。先天性：（1）2AP缺乏（2）纤溶酶原活化物增多 （t-PA增高、u-PA增高）。原发性纤溶亢进的病因（原发性纤溶亢进的病因（1） 腺癌（前列腺癌、胰腺癌） 、急性早幼粒细胞白血病等，肿瘤细胞可释放纤溶酶原活化物（u-PA）。u-PA原发性纤溶亢进的病因（原发性纤溶亢进的病因（2）前列腺、胰腺、子宫、卵巢、胎盘、肺、甲状腺等组织中含较丰富的t-PA，这些器官发生肿瘤、创伤或进行手术时，t-PA释入血液诱发纤溶。泌尿生殖道创伤和手术时，u-PA入血引起纤溶。原发性纤溶亢进的病因（原发性纤溶亢进的病因（3）低血压及休克时，血流淤滞和组织缺氧。（1）促使血管内皮细胞释放t-PA，可导致纤溶亢进。（2）血管内皮损伤时， 释放PAI，抑制纤溶。继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 原因：血栓、高凝状态。 阶段1：凝血活性增强，凝血酶大量生成，促进纤维蛋白大量生成（血栓形成）。 阶段2：凝血酶大量形成激活纤溶系统功能，纤溶酶生成，引起纤溶亢进，D-二聚体显著升高。纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDP）在纤溶酶的作用下，纤维蛋白(原)可以降解产生不同分子量的碎片X、Y、D，E以及其他一些碎片，总称为纤维蛋白(原)降解产物(FDP)，主要反映纤维蛋白溶解功能。原发性、继发性纤溶亢进时， FDP 均增高。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。 D-二聚体的形成二聚体的形成病理因素导致凝血系统活化。血栓凝块形成：经交联后的纤维蛋白凝块形成。继发纤溶亢进：溶解血栓凝块，产生D-二聚体。静脉血栓的实验室监测静脉血栓的实验室监测静脉血栓静脉血栓形成形成血流淤滞血管内皮损伤促凝物质入血获得性抗凝血缺陷遗传性抗凝血缺陷18指南推荐的诊断策略：Wells可疑PTE诊断流程+静脉血栓风险因素（美国静脉血栓风险因素（美国ACCP血栓治疗指南第血栓治疗指南第8版）版）老年人肥胖静脉血栓栓塞病史外科手术、创伤（严重创伤或下肢损伤）制动癌症/癌症治疗期间妊娠期、产后、 抗磷脂综合症的筛查口服避孕药/激素治疗急性发作的内科疾病、SLE肠道感染性疾病中心静脉置管和静脉压力增加遗传性易栓症（基因缺陷）静脉血栓风险因素（美国静脉血栓风险因素（美国ACCP血栓治疗指南第血栓治疗指南第9版）版） 风险因素风险因素风险因素风险因素分值分值分值分值活动性癌症3静脉血栓栓塞病史（不含上肢静脉血栓）3制动3遗传性、获得性易栓症、高凝状态3近期（1 m内）的创伤或/手术2老年人（ 70岁）、心衰、急性心肌损伤和缺血性卒中1感染性疾病和风湿性疾病1肥胖（BMI30）、激素治疗1Wells诊断PE评估 DVT临床表现及体征显著 心律100/min 近期有手术/制动 此前曾经发生PE或DVT 咳血 癌症 仅符合1项，进行D-Dimer测定。阴性，排除PE。 如有2项，则需要进一步影像学检查。 ACCP-8不同类型手术的血栓风险分层不同类型手术的血栓风险分层血栓血栓风险患者范患者范围预防防选项低度低度风险可活可活动患者的患者的较小手小手术可完全活可完全活动患者的中等手患者的中等手术 无特殊的无特殊的预防措施防措施 早期的早期的积极活极活动中度中度风险多数普通外科手多数普通外科手术开放性开放性妇科手科手术泌尿外科手泌尿外科手术 LMWH 或低或低剂量肝素量肝素 或磺达肝癸或磺达肝癸钠高度高度风险膝关膝关节或或髋关关节整形手整形手术膝关膝关节骨折手骨折手术严重重创伤脊索脊索损伤 LMWH 或磺达肝癸或磺达肝癸钠 或或华法林法林（INR2.0-3.0）外科术后静脉血栓的监测 术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。 DVT可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测。 手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。手术类型D-Dimer峰值时间恢复正常的上限时间腹壁和小型皮外手术腹壁和小型皮外手术（除外大面积烧伤）（除外大面积烧伤）多数正常多数正常腹腔内手术腹腔内手术5-7 d5-7 d 30 d腹膜后手术、肝脏手术腹膜后手术、肝脏手术5-7 d5-7 d 40 d整形外科手术整形外科手术5-7 d5-7 d 50 dCABG手术手术10-14 d10-14 d50%的有症状的血栓栓塞事件和70%的致死性肺栓塞发生于非手术患者中。 对于部分有血栓风险的内科住院患者进行适当的血栓预防是重要的。指南：应用LMWH、低剂量肝素和磺达肝癸钠的预防性治疗对于内科患者是有效的。内科急症和和ICU指南：（1）对于因急性内科疾病入院的患者，包括慢性心力衰竭、严重呼吸疾病、制动并有一个或多个其他血栓风险因素（活动性癌症、VTE病史、脓毒症、神经系统疾病、肠感染等），建议密切实验室监测和预防。（2）对于进入ICU的患者，建议常规评价其VTE风险并对多数患者进行密切监测和常规血栓预防。恶性肿瘤与静脉血栓恶性肿瘤对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。文献：文献：文献：文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。临床：临床：临床：临床：癌症患者常见术后肺栓塞发生。Armand TrousseauD-二聚体增高肺部占位.性质未定D-二聚体：5700g/LLMWH：0.4ml，7d，D-二聚体 4300g/L停LMWH，2d，D-二聚体 7100g/L肺栓塞.诊断：小细胞肺癌广泛脏器转移高凝状态总是早早于癌症表现的原因 血管生长（1）肿瘤组织生长依赖于肿瘤内部血管形成。（2）管腔通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血。（3）内皮细胞薄且更新快，易损伤。 血路转移（1）肿瘤细胞释放TF激活凝血和血小板系统。（2）肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹。使肿瘤细胞表面的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别和杀灭，有利于肿瘤细胞血路转移。 高凝状态的出现总是早早早早于癌症表现。 实验室检查 D-二聚体、FDP、 F、F、FIB、vWF 项项 目目应应 用用 范范 围围口服避孕药特征：特征：D-Dimer、FDP随用药显著增高。年龄：年龄：35 y的妇女尤为明显。禁忌：禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：凝血试验： D-Dimer 、FDP 增高、 APTT延长、F、活性减低，原因不明。围产期D-Dimer、FDP：持续增高提示DVT风险。 位置：位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：实验室检查： D-Dimer 、FDP 、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险妇产科患者的血栓风险低年龄组的血栓风险低年龄组的血栓风险 患者：男，37岁 检查：左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸气和活动后加剧，伴发热，腹痛。体温38.3。咯血，有暗红色血块。 病史：12岁脑梗塞，27岁下肢静脉血栓形成。 实验室检查：D-二聚体8700g/L。 影像学诊断：肺栓塞、肠系膜静脉血栓、肾静脉血栓、腹主动脉栓塞。项项项项 目目目目（1 1）（2 2）AT:A 87.6 83.8 vWF:Ag252.4 291.2 PC:A81.8 83.4 PS:A5.45.4 6.16.1 动脉血栓的实验室监测动脉血栓的实验室监测D-二聚体与动脉血栓静脉血栓：排除诊断动脉血栓：病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。动脉血栓形成动脉血栓形成血管内皮损伤单核细胞/泡沫细胞血小板活化炎性介质趋化因子血流动力学异常粥样斑块破裂凝血系统动脉粥样硬化：血管内皮损伤 血管狭窄： 70 ，PCI和CABG的适应症。 内皮细胞损伤胶原暴露释放vWF 血小板活化 粥样斑块损伤TF进入血液 激活凝血系统血栓形成 继发纤溶亢进：D-dimer、FDP 2型DM时，更为明显。急性冠脉综合征急性冠脉综合征 机制：粥样斑块崩解，TF释放，凝血活化，血栓形成。 心绞痛和NSTEMI患者： D-二聚体 、FDP 正常或。 STEMI患者：D-二聚体 、FDP 。 应用D-二聚体的时机？D-Dimer、FDP在ACS的变化特征 根据临床表现（1）不稳定型心绞痛（UAP）（2）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 根据冠脉造影结果（1）右冠状动脉（RCA） （2）左回旋支（LCX）（3）左前降支（LAD） 根据狭窄病变累及血管数量（1）1支（2）2支（3）3支PCI术后D-dimer、FDP水平变化 恢复灌注减轻心肌和血管损伤。 PCI术后D-dimer 、FDP降低。 缺血组织持续恢复灌注的标志。 循环重建的标志。 连续监测以评估预后。 监测D-dimer反弹现象。PCI术后D-dimer、FDP水平变化 未实现血管再通，血浆D-dimer、FDP增高。 部分接受PCI并在治疗后恢复了冠脉流量的MI患者，很快又显示心肌灌注异常，梗死面积增加， D-dimer 、FDP水平增高，左心室功能减弱。 存活率降低。 常见原因：行PCI术本身加重血管内皮损伤，引发高凝状态（特别是置入多个冠脉支架）。D-二聚体、FDP与冠脉搭桥术 评估术后恢复灌注情况 桥血管再栓塞风险 评估再灌注损伤风险特点： 持续高凝状态 围手术期持续抗栓治疗 D-dimer、FDP峰值时间长 长期监测（3 mo）治疗后D-dimer、FDP增高的原因 PCI过程中血管损伤严重 PCI术造成夹层 依靠侧枝循环维持生存 大右冠区域 恢复灌注过快 CABG术后抗凝不足 再灌注损伤慢性心力衰竭血栓风险 血流动力学的异常： 低心输出量引起血流动力学异常，心腔扩张，血液在外周血管床上淤滞。左心衰竭：肺循环淤血和心排出量降低。右心衰竭：体循环淤血。全心衰竭。 血管壁损伤： 血流动力学异常导致内皮细胞从血管壁脱落，进而使循环中内皮细胞的数量增加 。内皮细胞损伤或功能紊乱。 血液成分异常：D-Dimer、FDP、FIB、TF、vWF:Ag。（1 1）与病情相关的指标：D-Dimer、vWF:Ag、FDP（2）与死亡率相关的指标：vWF:Ag、TF、F1+2、TATD-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-Dimer、FDP增高不常见心源性脑栓塞患者：D-Dimer、FDP 增高常见。脑血栓形成脑血栓形成脑血栓栓塞脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）DIC（继发性纤溶亢进） 特点1：血管内皮损伤、血小板聚集，凝血酶大量生成，纤维蛋白在微血管内沉积，形成广泛微血栓。 特点2：早期呈现高凝状态，Antithombin大量消耗。 特点3：DIC后期，消耗大量血小板和凝血因子，继发纤溶亢进（D-Dimer 、FDP），出血风险增加。 原发病：严重感染、严重创伤、白血病、病理妊娠、溶血性输血反应、ARDS、化学中毒 。 解除病因是治疗成功的关键。一般认为：一般认为：PLT/FDP/DDPLT/FDP/DD和和ATIIIATIII应作为诊断应作为诊断DICDIC基本实验指标基本实验指标FDPFDP和和DDDD是快速诊断是快速诊断DICDIC特异指标特异指标ATIIIATIII变化可以用来判断变化可以用来判断DICDIC严重程度和预后严重程度和预后DICDIC（弥散性血管内凝血）（弥散性血管内凝血）DIC实验室实验室监测指标监测指标项项 目目变变 化化 特特 征征血小板计数（PLT）100109/L，或进行性下降 纤维蛋白原（FIB） 4.0 g/L，或进行性下降 D-dimer、FDP进行性增高 vW因子抗原（vWF:Ag）增高，不需要连续监测。抗凝血酶活性（AT:A）降低，不需要连续监测，为DIC早期标志物。 F活性（F:A）50%游离蛋白抗原（FPS:Ag）在重症感染时，最为敏感。脓毒症与与DIC脓毒症患者止凝血系统的改变脓毒症患者止凝血系统的改变vWF:AgAT:A PC:ATPS:ANormalFree PS:AD-dimerFDP 脓毒症是指机体对各种微生物及其他刺激原在细胞、器官和器官系统水平上的全身炎症和高代谢反应。 引发DIC和多器官功能衰竭。DIC（1）：）：AMI项项 目目结结 果果单单 位位WBC8.6109/L RBC5.931012/L HGB168g/L PLT86 109/L PT 24.7 sec APTT 52.1 sec FIB 80 mg/dl D-Dimer 3700 g/LAT37 %FDP6.1mg/LDIC（2）：）：突发性耳聋突发性耳聋D-Dimer5900g/LDIC（3）：）：颅内占位颅内占位项项 目目结结 果果单单 位位WBC519.12109/L RBC2.341012/L HGB88g/L PLT162 109/L PT 20.1 sec APTT 45.6 sec FIB 163.6 mg/dl D-Dimer 4400 g/LFDP11.7mg/LDIC和和原发性纤溶亢进原发性纤溶原发性纤溶DIC血小板计数（血小板计数（PLT）N-TGNPF4NP-选择素选择素NF1+2NFPANSFMCNPAPND-二聚体二聚体NFDPB1-42肽NB15-42肽肽N纤溶活性亢进性出血筛选试验变化特点变化特点临床疾病临床疾病FDPs（）D-D （）纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶症无关。FDPs（）D-D （）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎FDPs（）D-D （）纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于FDP假阴性。FDPs（）D-D （）纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。血栓血栓性疾病诊疗时需要考虑的问题性疾病诊疗时需要考虑的问题 如何确认患者处于血栓风险中？ 如何有效预防和治疗血栓疾病？ 如何选择最佳抗凝溶栓时机和监测时机？谢谢 谢谢