经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板治疗药物的合理应用 北京医院心内科 季福绥 2010-3-19经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础不稳定心绞痛不稳定心绞痛无无Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗卒中卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗心梗,卒中卒中,心血管死亡心血管死亡)斑块破裂斑块破裂血小板激活、粘附、聚集血小板激活、粘附、聚集血栓形成血栓形成经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Freedman JE. Circulation. 2005;112:2725-34.ADP = adenosine diphosphate; NO = nitric oxide; R = platelet receptors; TXA2 = thromboxane A2; vWf = von Willebrand factorDisruptedendotheliumGPIb-IX-VActiveGPIIb/IIIaFibrinogenTXA2ADPInactiveGPIIb/IIIaUnactivatedplateletNOSubendothelialmatrix血小板的粘附与聚集RRvWf经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血栓形成过程中血小板的作用血栓形成过程中血小板的作用Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/llla黏附黏附激活激活聚集聚集经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用P2Y12 关键的血小板受体剪切力剪切力剪切力剪切力 GPIIb/IIIa激活激活血小板聚集血小板聚集ADPTxA2膜膜磷酸化磷酸化颗粒粒释放放持持续激活激活胶元胶元凝血凝血酶P2YP2Y1212 受体受体激活激活 ADP促凝血促凝血表面表面凝血凝血TxA2放大放大放大放大Adapted from: Platelets (2001) 12, 197209经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛坎格雷洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302308经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛坎格雷洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302308经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 ATC ATC荟萃分析荟萃分析(n=135 000)(n=135 000)阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益00.51.01.52.0不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）阿司匹林 vs. 对照组危险降低P0.0001有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于对照组有利于对照组AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用阿司匹林阿司匹林冠心病抗血小板治疗的基石冠心病抗血小板治疗的基石慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST 段抬高的 ACS非 ST 段抬高的 ACS择期 PCI ASAASA长期应用长期应用* *术前无需停用术前无需停用ASAASA，术后，术后24 h24 h开始长期服用开始长期服用ASAASA 与氯吡格雷合用与氯吡格雷合用ASAASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：20052005中国专家共识中国专家共识 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用增加增加ASAASA剂量不能进一步减少剂量不能进一步减少 CVD CVD事件发生率反而增加出血的危险事件发生率反而增加出血的危险Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg123275mg313抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量研究数研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率出血发生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%AnyaspirinAnyaspirin6523（P.0001）经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 ATC最新最新Meta分析结果：阿司匹林无论用于一级或二级预防，分析结果：阿司匹林无论用于一级或二级预防，降低严重血管事件发生率的同时增加降低严重血管事件发生率的同时增加颅外大出血颅外大出血的发生风险的发生风险Lancet 2009;373:184960阿司匹林的净获益？出血仍需关注！经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用抗栓临床试验协作组抗栓临床试验协作组 Antithrombotic Trialists Antithrombotic Trialists CollaborationCollaborationLancet 2009; 373: 184960NNT=67经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 仅仅仅仅ASAASA抗血小板治疗能满足临床需要吗？抗血小板治疗能满足临床需要吗？ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约约10%10%的病人不能耐受的病人不能耐受ASAASA（美国（美国5000050000例例CADCAD病人病人18%18%）约约8-38%8-38%的病人有的病人有ASAASA抵抗抵抗对急性期患者，单用对急性期患者，单用ASAASA作用较弱作用较弱不耐受患者不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛坎格雷洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302308经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用氯吡格雷：药代动力学特性n氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)；n85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用；n血浆消除半衰期为8小时，活性代谢物半衰期为30分钟n肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用氯吡格雷：药效动力学特性n活性代谢物与血小板活性代谢物与血小板P2Y12P2Y12受体不可逆结合受体不可逆结合, ,使血使血小板永久失活小板永久失活n口服后口服后2 2小时起效，连续用药小时起效，连续用药3-73-7天达稳态天达稳态( (聚集率聚集率抑制抑制40-60%),40-60%),停药停药5 5天恢复天恢复n负荷量负荷量300mg300mg快速起效快速起效3 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用小时内达到全面抑制血小板聚集作用n女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 75mg 75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg 250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean % Inhibition 血小板聚集抑制血小板聚集抑制噻氯吡啶噻氯吡啶Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo & Haemo. 1996; 76(6): 939-943经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用300mg负荷量波立维在3 3小时小时内快速 达到全面抑制血小板聚集功能11. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748时间时间(小时小时)Meaninhibition(%)氯吡格雷75 mg氯吡格雷300 mg*p 0.002 vs clopidogrel 75 mg(n = 20/group)*健康受试者健康受试者经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CURRENTCURRENT研究：中国研究：中国2828个中心，个中心，20172017名患者参与名患者参与中心名称中心名称主要研究者主要研究者入选患者数入选患者数西安交通大学第一附属医院 袁祖贻 教授220北京协和医院 张抒扬 教授211首都医科大学北京朝阳医院 杨新春 教授204辽宁省人民医院 李占全 教授194西京医院 王海昌 教授143阜外心血管病医院 乔树宾 教授127哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民 教授90广东省人民医院 陈纪言 教授90湘雅医院 杨天伦 教授85复旦大学中山医院 葛均波 教授80南京大学附属鼓楼医院 徐标 教授 70中国人民解放军总医院 陈韵岱 教授62上海交通大学附属仁济医院 何奔 教授61上海市第六人民医院 魏盟 教授46东南大学附属中大医院 马根山 教授42 中心名称中心名称主要研究者主要研究者入选患者入选患者数数首都医科大学附属北京同仁医院 李田昌 教授33首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟 教授32沈阳军区总院 韩雅玲 教授28中国医科大学第二医院 孙英贤 教授27浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜 教授27浙江大学医学院附属第二医院 王建安 教授23首都医科大学北京安贞医院 吕树铮 教授21中国医科大学附属第一医院 齐国先 教授21北京军区总医院 王显 教授20中日友好医院 柯元南 教授19浙江大学医学院附属第一医院 朱建华 教授18武汉同济医院 汪道文 教授16武汉协和医院 廖玉华 教授7特别感谢中国专家对特别感谢中国专家对CURRENT研究的支持！研究的支持！中国给中国给CURRENT研究研究贡献了贡献了10的患者的患者经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CURRENT OASIS 7: CURRENT OASIS 7: 拟行早期拟行早期PCIPCI介入治疗介入治疗ACSACS患者中波立维和患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的阿司匹林最佳剂量的2X2 2X2 析因随机化试验析因随机化试验OASIS-7ShamirR.MehtaonbehalfoftheCURRENTInvestigators声明: CURRENT OASIS 7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由McMaster 大学的PHRI的发起人独立管理 ，试验由专家组成的国际执行委员会监督。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用背背 景：景：波立维波立维 波立维波立维300 mg 300 mg 继以继以75 mg /d75 mg /d降低所有降低所有ACSACS和和PCIPCI患者患者的主要心血管事件的主要心血管事件 现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林 欧洲和北美的欧洲和北美的 ASA ASA 使用剂量存在差异使用剂量存在差异 目前尚无大规模目前尚无大规模RCTsRCTs比较比较ASAASA高剂量高剂量 (300-325 mg) (300-325 mg) 与低剂量与低剂量 (75-100) (75-100)分别在接受分别在接受PCIPCI治疗的治疗的ACSACS患者中疗效患者中疗效经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CURRENT/OASIS 7: 同一个临床研究解决两个关键问题同一个临床研究解决两个关键问题波立维高剂量 vs. 标准剂量:疗效 (预防缺血性事件)安全性 (严重和其它大出血事件)ASA 高剂量* vs. 低剂量:疗效 (预防缺血性事件)安全性 (严重和其它大出血事件)1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.在在ACS患者（患者（ST段抬高型或非段抬高型或非ST段抬高型），计划在段抬高型），计划在72小小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:急性冠脉综合征急性冠脉综合征*高剂量高剂量=第一天第一天ASA300mg;第第230天天300325mg/day低剂量低剂量=第一天第一天ASA300mg;第第230天天75100mg/day经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用波立维剂量组1* * 所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组剂量*第1天(负荷量)第 27天（维持量）第 8 30天（维持量）高剂量组8片75mg片剂(600mg)2片 75mg 片剂 (150mg)1片 75mg片剂低剂量组4片75mg片剂(300mg) 和4片安慰剂1片 75mg片剂和 1片安慰剂1片 75mg片剂1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用疗效终点1一级疗效终点一级疗效终点: :3030天时首次发生的心血管（天时首次发生的心血管（CVCV）死亡、心梗（）死亡、心梗（MIMI）、或卒中的联）、或卒中的联合终点事件合终点事件二级疗效终点二级疗效终点: :首次发生的首次发生的CVCV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件3030天时的单一疗效终点天时的单一疗效终点: CV: CV死亡死亡, , 全因死亡全因死亡, , MIMI, , 围手术期围手术期MI, MI, 卒中卒中 ( (缺血性、缺血性、 出血性或原因不明类型出血性或原因不明类型), ), 再发缺血事件再发缺血事件, , 紧急紧急血运重建和支架血栓形成。血运重建和支架血栓形成。以下仅适用于以下仅适用于STEMISTEMI患者人群：患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(TIMI 0(TIMI 0级或级或1 1级级血流血流) vs. ) vs. 开通开通 ( (TIMI2TIMI2级或级或3 3级血流）级血流） 的梗死相关动脉比例的梗死相关动脉比例1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用安全性终点1一级安全性终点一级安全性终点: : 3030天内发生的大出血天内发生的大出血 (i.e. (i.e. 严重出血和其它大出血严重出血和其它大出血) )严重出血严重出血: :致命性出血致命性出血血红蛋白下降血红蛋白下降5g/dl5g/dl导致低血压需给升压药治疗导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血需要外科手术干预止血 ( (除外受损血管的修复除外受损血管的修复) ) 症状性颅内出血症状性颅内出血需输血需输血 4 4单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血其它大出血其它大出血: :明显致残明显致残眼底出血导致视觉受损眼底出血导致视觉受损需要输注需要输注2-32-3单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血同时也评估同时也评估TIMI TIMI 大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间比较安全性比较安全性1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用研究设计、流程和依从性25,08725,087例例例例ACSACS患者患者患者患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期拟行早期 (72 h) (72 h) 介入治疗介入治疗 拟行拟行拟行拟行PCIPCI缺血性缺血性ECGECG改变改变 (80.8%)(80.8%) 或心脏标记物或心脏标记物 (42%)(42%)PCI17,232(70%)冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影24,76924,769(99%)(99%)非非PCI7,855(30%)无显著无显著.CAD3,616CABG1,809CAD2,430首次症状发生后首次症状发生后24小时内随机化入组小时内随机化入组(2X2析因析因):波立维波立维:剂量加倍剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量低剂量 (75-100 mg/d)有有效性结局效性结局:30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓安安全性结局全性结局:出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主主要亚组要亚组:PCI v 非 PCI最最初初7天内波立维天内波立维(均均值值)7d7d2d7d99.8%的的患者患者完成随访完成随访依从性:经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用天天累累积危危险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量42%RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量波立维加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量 确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 ( (冠冠脉造影证实脉造影证实) )经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用天天累累积危险比积危险比0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维：波立维： 加倍剂量加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量主主要结局要结局: PCI : PCI 患患者者波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量HR0.8595%CI0.74-0.99P=0.03615%RRRCV死死亡亡,MI或或卒中卒中经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用4 4个组中确诊的支架内血栓形成个组中确诊的支架内血栓形成 ( (冠冠脉造影证实脉造影证实) )天天累累积风险0.00.0040.0080.012036912151821242730波立波立维标准准剂量量,ASA低低剂量量波立维标准剂量波立维加倍剂量HRPPIntn高剂量ASA1.20.60.490.003低剂量ASA1.20.80.60.0580.35波立波立维标准准剂量量,ASA高高剂量量波立波立维加倍加倍剂量量,ASA低低剂量量波立波立维加倍加倍剂量量,ASA高高剂量量经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用安全性结果安全性结果经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用分类分类CURRENT1*CURE2TIMI3严重性严重性大出血大出血大出血大出血大出血大出血诊断标准诊断标准大出血n明显致残n眼底出血导致视觉受损n需要输注2-3单位红细胞或等量全血严重出血包括下述情况之一:致命性出血血红蛋白下降5g/dl导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血 (除外受损血管的修复) 症状性颅内出血需输血 4 单位红细胞或等量全血非致命性出血n因出血迫使输血2 单位红细胞n眼底出血导致视觉受损n致残致命性出血致死血红蛋白下降5g/dl需要外科手术干预止血引发出血性卒中需用升压药治疗需输血 4 单位红细胞颅内出血明显出血导致血红蛋白下降5 g/dL (或血球压积下降15%)严重性严重性轻微出血轻微出血诊断标准诊断标准其它出血导致治疗药物的中其它出血导致治疗药物的中断断可观察到的失血导致血可观察到的失血导致血红蛋白下降红蛋白下降35 g/dL (或血球压积下降或血球压积下降10%15%) 未观察到的出血未观察到的出血Hb下降下降4 g/dL或血球压积下或血球压积下降降12%自发性肉眼血尿或咯血自发性肉眼血尿或咯血CURRENTCURRENT出血定义：与出血定义：与CURE,TIMICURE,TIMI相比较相比较1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1; 2. CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. 3. Chesebro JH et al. Circulation. 1987;76:142-154.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用波立维：加倍剂量 vs 标准剂量 出血（PCI人群）波立维波立维 标准剂量标准剂量N= 8684加倍剂量加倍剂量N=8548危险比危险比95% CIPTIMI 大出血大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注输注 2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关相关 大出血大出血0.10.11.690.61-4.70.311颅内出血, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, 颅内出血或输血 4 U经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结论:波立维剂量对比1.1.波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了PCIPCI患者的支架血栓形成率和主要心患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率血管事件率(CV (CV 死亡死亡, MI , MI 或卒中或卒中) )。2.2.在未行在未行 PCIPCI的患者中的患者中, , 波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异异 (70% (70% 无明显的无明显的 CAD CAD 或因或因CABGCABG过早停用研究用药）。过早停用研究用药）。3.3.研究中研究中 CURRENTCURRENT定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但TIMI TIMI 大出血、颅内出大出血、颅内出血、致死性出血或血、致死性出血或 CABGCABG相关的出血发生率，在两个剂量组间无显相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。著差异。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结论:ASA 剂量对比 ASA 300-325 mg ASA 300-325 mg 和和ASA 75-100 mgASA 75-100 mg两个剂量组的两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异有效性或出血发生率无显著差异. .经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用临床意义1.1.对于接受对于接受PCIPCI治疗的治疗的ACSACS患者，每患者，每10001000人使用人使用波立维加倍剂量波立维加倍剂量( (而非标准剂量而非标准剂量)7)7天，可进一天，可进一步预防步预防6 6例心梗和例心梗和7 7例支架血栓形成，仅增加例支架血栓形成，仅增加3 3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、血、CABGCABG相关出血或相关出血或TIMITIMI大出血。大出血。2.2.未行未行PCIPCI治疗的患者应持续使用波立维标准治疗的患者应持续使用波立维标准剂剂量方案。量方案。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用20102010年年3 3月美国月美国FDAFDA关于波立维安全性警示关于波立维安全性警示波立维主要依赖于波立维主要依赖于CYP2C19CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。效。常规剂量的波立维在常规剂量的波立维在CYP2C19CYP2C19弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减弱代谢型患者，体内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降少，抑制血小板聚集功能下降弱代谢型的弱代谢型的ACSACS或接受或接受PCIPCI治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管治疗的患者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升事件率较正常代谢型患者上升CYP2C19CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准参考标准对于对于CYP2C19CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 美国FDA关于波立维安全性警示 中国相关情况在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓疗效可能不充分，增加在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓疗效可能不充分，增加剂量（剂量（600mg600mg负荷量负荷量/150mg/150mg每天维持量每天维持量），可以获得更高的血小），可以获得更高的血小板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。CYP2C19CYP2C19基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不同。同。在中国，在中国，CYP2C19CYP2C19基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为医生选择临床治疗策略的参考。医生选择临床治疗策略的参考。在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。氯吡格雷与PPI的相互作用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用回顾性研究回顾性研究MEDCOMEDCO：PPIPPI联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高! !PPIsPPIs与氯吡格雷间的相互作用与氯吡格雷间的相互作用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2009年11月更新的FDA关键信息n不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔1212小小时服用均应避免时服用均应避免）。目前。目前FDAFDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPIPPI间的相互作用。间的相互作用。n接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H H2 2受体拮抗剂如受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁禁用西米替丁（它也是（它也是CYP2C19CYP2C19抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）。n接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括括OTCOTC类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。n在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用20102010年年3 3月美国月美国FDAFDA最新波立维安全性警示通告：最新波立维安全性警示通告：对波立维与对波立维与PPIPPI联合用药的警示同前联合用药的警示同前经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 普拉格雷（普拉格雷（PrasugrelPrasugrel）：）：Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007化合物结构并无优势：化合物结构并无优势：属第三代噻吩吡啶类抗血小板药；属第三代噻吩吡啶类抗血小板药；需要在肝脏需要在肝脏CYPCYP辅助代谢下，转变生成活性药；辅助代谢下，转变生成活性药；与血小板与血小板ADPADP受体结合不可逆受体结合不可逆TRITON TIMI 38TRITON TIMI 38研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险在一些特定人群如高龄（在一些特定人群如高龄（ 7575岁岁）、低体重（）、低体重（60kg60kg）和既）和既往有脑卒中往有脑卒中/TIA/TIA的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益；的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益；而在真实世界上述高出血风险患者比例远高于而在真实世界上述高出血风险患者比例远高于TRITONTRITON降低血栓风险！降低血栓风险！出血风险增加？出血风险增加？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用051015030 60 90180270360450危险比危险比0.81(0.730.90)P=0.0004天天终点终点(%)12.19.9危险比危险比1.32(1.031.68)P=0.031.82.4138次次事件事件35次次事件事件CVCV死亡、死亡、MIMI或卒中显著减少被非或卒中显著减少被非CABGCABG相关相关的的TIMITIMI严重出血明显增加抵消严重出血明显增加抵消CV死亡死亡/MI/卒中卒中非非CABG相关的相关的TIMI严重出血严重出血NNT=46NNT=167Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷普拉格雷经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用安全性研究队列：安全性研究队列：出血事件率显著高于氯吡格雷出血事件率显著高于氯吡格雷(N=13,457)(N=13,457)ARD0.6%HR1.32P=0.03NNT=167ARD0.5%HR1.52P=0.01ARD0.2%P=0.23ARD0%P=0.74ARD0.3%P=0.002既往有卒中既往有卒中/TIA病史的患者中发生脑内病史的患者中发生脑内出血的例数出血的例数(N=518)Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007事件事件%氯吡格雷组氯吡格雷组0(0)%普拉格雷组普拉格雷组6(2.3)%(P=0.02)氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血非致死性出血非致死性出血致死性出血致死性出血脑内出血脑内出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血非致死性出血非致死性出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血致死性出血致死性出血非致死性出血非致死性出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血脑内出血脑内出血致死性出血致死性出血非致死性出血非致死性出血TIMI大出血大出血危及生命的危及生命的出血出血RRI300%RRI32%RRI52%RRI22%经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用既往卒中既往卒中/TIA/TIA的患者服用的患者服用PrasugrelPrasugrel的临床净结果有害的临床净结果有害* *，而年龄，而年龄7575岁和体重岁和体重 60 60 kgkg的患者无临床净获益的患者无临床净获益* * 合计合计60kg60kg75岁岁75岁岁否否是是0.512有卒中有卒中/TIA病史病史年龄年龄体重体重危险危险(%)+54-16-1-16+3-14-13危险比危险比Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.36Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007Prasugrel更优更优氯吡格雷更优氯吡格雷更优75岁岁75岁岁60kg75岁岁75岁岁60kg60kg75岁岁75岁岁合计合计60kg60kg75岁岁75岁岁*全因死亡、全因死亡、MI、卒中和非、卒中和非CABG相关的相关的TIMI严重出血的复合终点严重出血的复合终点经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 替格瑞洛药理学特性：药理学特性：非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物本身即活性化合物，无需本身即活性化合物，无需CYPCYP代谢，代谢，直接抑制直接抑制P2Y12P2Y12受体，受体，快速起效，与快速起效，与P2Y12P2Y12受体结合为可逆性受体结合为可逆性疗效的优势：疗效的优势：PLATOPLATO研究结果表明替卡格雷降低研究结果表明替卡格雷降低ACSACS患者主要终点事患者主要终点事件率优于氯吡格雷，且出血风险二者相当件率优于氯吡格雷，且出血风险二者相当不可忽视的副作用：不可忽视的副作用：PLATOPLATO研究发现明显高于氯吡格雷研究发现明显高于氯吡格雷呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非CABGCABG相关的大出血相关的大出血争议仍存：争议仍存：出血定义的划分、入排标准的限定？真实世界中出血比例更高？出血定义的划分、入排标准的限定？真实世界中出血比例更高？bidbid的服药方式，患者依从性？的服药方式，患者依从性？A Promising Drug？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用坎格雷拉（坎格雷拉（CangrelorCangrelor）：）：药理学特性：药理学特性：非噻吩吡啶类抗血小板药物非噻吩吡啶类抗血小板药物本身即活性化合物，无需本身即活性化合物，无需CYPCYP代谢，直接抑制代谢，直接抑制P2Y12P2Y12受体，受体，静脉给药、给药后几分钟内迅速起效，与静脉给药、给药后几分钟内迅速起效，与P2Y12P2Y12受体结合为可逆性受体结合为可逆性血浆半衰期血浆半衰期3-5min,3-5min,停药后停药后60min60min之内血小板聚集功能受抑可恢复之内血小板聚集功能受抑可恢复疗效验证：疗效验证：CHAMPIONCHAMPIONPCIPCI和和CHAMPIONCHAMPIONPLATFORMPLATFORM两项研究结果表明两项研究结果表明CangrelorCangrelor的抗血小板效果并不优于氯吡格雷的抗血小板效果并不优于氯吡格雷600mg600mg，在拟行，在拟行PCIPCI治疗的治疗的ACSACS患者，两项研究均未达到一级终点（患者，两项研究均未达到一级终点（48h48h内死内死亡亡/MI/MI/缺血导致的血运重建）获益的结果，缺血导致的血运重建）获益的结果，20092009年年5 5月中期分析后研月中期分析后研发公司决定终止病人入组，提前结束试验；发公司决定终止病人入组，提前结束试验；出血：虽然输血的发生率与氯吡格雷相当，但大出血发生率在出血：虽然输血的发生率与氯吡格雷相当，但大出血发生率在CangrelorCangrelor组有显著的升高（腹股沟血肿数升高）。组有显著的升高（腹股沟血肿数升高）。启示：启示：PCIPCI围手术期给负荷剂量氯吡格雷是经得起推敲并再次得到验证的围手术期给负荷剂量氯吡格雷是经得起推敲并再次得到验证的 治疗治疗经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 其它研发中的抗血小板药物蛋白酶激活抑制剂（蛋白酶激活抑制剂（PAR1 antagonistsPAR1 antagonists）E5555E5555SCH530348 (IISCH530348 (II期临床试验：期临床试验：TRANSCENDENCE PCI)TRANSCENDENCE PCI)血小板粘附抑制剂血小板粘附抑制剂 (Platelet adhesion antagonists) (Platelet adhesion antagonists)：抑制胶：抑制胶原蛋白诱导的血小板聚集原蛋白诱导的血小板聚集C1qTNF-related protein-1C1qTNF-related protein-1DZ-697bDZ-697b其它血栓素（其它血栓素（ThromboxaneThromboxane）抑制剂）抑制剂NCX4016NCX4016S18886S18886Ridogrel (IIRidogrel (II期临床试验，抗血小板治疗以外的适应证）期临床试验，抗血小板治疗以外的适应证）ACSACS非血运重建患者的抗血小板治疗非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识 2009 2009经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ACSACS非血运重建患者抗血小板治疗建议非血运重建患者抗血小板治疗建议 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议1.1.阿司匹林阿司匹林2.2.氯吡格雷氯吡格雷3.3.GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂4.4.关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性”5.5.特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 6.6.出血并发症及处理出血并发症及处理 7.7.非血运重建治疗非血运重建治疗ACSACS患者的长期抗血小板治疗患者的长期抗血小板治疗 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键发病机制的关键环节，斑块破裂的环节，斑块破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥样硬化血栓形成的治粥样硬化血栓形成的长期过程长期过程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类: :水杨酸类水杨酸类-ASAASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/ /氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议 ( (一一) ) NSTE-ACSNSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林负荷剂所有患者，应尽早给予阿司匹林负荷剂量量150300mg150300mg，维持剂量为，维持剂量为7510075100mg, mg, 长期治长期治疗疗ACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药STEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹初诊时阿司匹林林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用阿司匹林治疗建议阿司匹林治疗建议( (二二) )有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/(75mg-100mg/天天) )不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代替代因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议( (一一) )NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠天内）诊断性冠脉造影或脉造影或CABGCABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡格雷负所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量荷剂量300300mgmg，继之，继之7575mg/mg/天天。除非有出血的高风除非有出血的高风险，险，应持续应用应持续应用1212个月个月STEMISTEMI患者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负首剂负荷剂量荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用负岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）荷剂量）, ,继之继之7575mg/mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，天，可考虑长期治疗，如可考虑长期治疗，如1 1年年经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议( (二二) )服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABGCABG术患者，建议术患者，建议术前停用氯吡格雷至少术前停用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运除非血运重建紧急程度大于出血危险重建紧急程度大于出血危险如果患者有如果患者有长期抗凝治疗长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使和房扑，左心室血栓，应用华法林使INRINR控制在控制在2-2-3 3，但此时，但此时联合应用阿司匹林和联合应用阿司匹林和/ /或氯吡格雷会增或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。加出血风险，应该严密监测。将将INRINR调整在调整在2-2.52-2.5，剂量建议，剂量建议: :阿司匹林为阿司匹林为75mg75mg，氯吡格雷，氯吡格雷75mg75mg经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议中高危中高危NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷+ ASA+ ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂不建议不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄，尤其是年龄大于大于7575岁的患者岁的患者GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH(UFH或或LMWH)LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数血红蛋白和血小板计数经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性” “ASAASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的的说法是不准确的, ,其实是血小板对其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现于抗血小板药物反应多样性的体现服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂和非选择性抑制剂和非选择性NSAIDsNSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用氯吡格雷可与所有的他汀合用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗 - -老年人老年人n治疗决策需个体化治疗决策需个体化n老年人同样从老年人同样从ASA+ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益氯吡格雷的治疗方案中获益n急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用用, ASA+, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿，阿司匹林的剂量建议不要超过司匹林的剂量建议不要超过100mg100mg经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用特殊人群的抗血小板治疗特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者肾功能不全患者是是ACSACS预后不良的独立危险因素预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB80g/L ，可，可暂不输血暂不输血 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用出血并发症及处理出血并发症及处理血小板输注输注禁忌：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）肝素诱导血小板减少症（HIT）输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果。输注无效判定： 2 2次及次及2 2次以上输血小板效果都不好次以上输血小板效果都不好经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用非血运重建治疗的非血运重建治疗的ACSACS患者患者 长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗非血运重建非血运重建ACSACS患者出院后，患者出院后，应长期服用阿司匹林应长期服用阿司匹林（75mg-150mg/75mg-150mg/天）和氯吡格雷（天）和氯吡格雷（75mg/75mg/天），天），最好最好使用使用1 1年年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结结 语语( (一一) )为了加强为了加强ACSACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行者进行危险分层危险分层，及时筛选高危患者，及时筛选高危患者对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则氯吡格雷氯吡格雷+ ASA+ ASA的双联抗血小板治疗是非血运重建的双联抗血小板治疗是非血运重建ACSACS患者治疗的基石患者治疗的基石经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结结 语语( (二二) )抗栓同时尤其要抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量定是否用药或调整抗血小板药物的剂量 经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用20102010年抗血小板热点年抗血小板热点1. ACTIVE-A1. ACTIVE-A研究：对于不能服用华法林的卒中高危房颤患者在研究：对于不能服用华法林的卒中高危房颤患者在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷预防卒中的获益与风险？医学阿司匹林的基础上加用氯吡格雷预防卒中的获益与风险？医学经济学如何？经济学如何？2. DES-PCI2. DES-PCI后双联抗血小板治疗后双联抗血小板治疗1212月以上似无必要？月以上似无必要？3. 3. 心肌梗死后合并心衰的患者，双联抗血小板治疗对远期预后心肌梗死后合并心衰的患者，双联抗血小板治疗对远期预后的影响？的影响？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用房颤卒中高危房颤卒中高危患者应用氯吡患者应用氯吡格雷格雷ACTIVE-A研究结果揭晓研究结果揭晓1NEJM文章：文章：DES患者双重患者双重抗血小板治疗抗血小板治疗的合适时间的合适时间220102010年抗血小板热点年抗血小板热点JACC文章：文章：心肌梗死后心肌梗死后合并心衰患者合并心衰患者服用氯吡格雷服用氯吡格雷对预后的影响对预后的影响3经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用抗血小板看点一：ACTIVE A试验在在不适合使用华法林的房颤患者中随机双盲评价不适合使用华法林的房颤患者中随机双盲评价氯吡格雷加阿司匹林与单独使用阿司匹林的试验氯吡格雷加阿司匹林与单独使用阿司匹林的试验 在不适合口服抗凝药（维生素在不适合口服抗凝药（维生素K K拮抗剂）治疗的房拮抗剂）治疗的房颤患者，颤患者，氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg联合联合阿司匹林阿司匹林将降低血管将降低血管事件的风险，具有一定的安全性事件的风险，具有一定的安全性ACTIVE A的假设:所有患者均接受阿司匹林，推荐剂量为每日所有患者均接受阿司匹林，推荐剂量为每日75-100 mg75-100 mg患者以随机双盲的方式接受氯吡格雷每日患者以随机双盲的方式接受氯吡格雷每日75 mg 75 mg 或相匹配的安慰或相匹配的安慰剂剂经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用在在ASAASA的基础上加用波立维的基础上加用波立维可以可以降低降低11%11%的主要血管事件的主要血管事件（p=0.01p=0.01）; ;减少减少28%28%的卒中相对风险的卒中相对风险心梗的相对风险有降低的趋势，心梗的相对风险有降低的趋势，RRRRRR为为22% (p=0.08)22% (p=0.08)。非。非中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异显著增加大出血显著增加大出血(p0.001)(p0.001)。但出血性卒中或致命性出血。但出血性卒中或致命性出血风险没有显著增高（风险没有显著增高（p=0.07p=0.07）波立维波立维联合联合ASAASA治疗的病人尽早获益治疗的病人尽早获益. .ACTIVE-AACTIVE-A的经济学亚组研究结果发现：在预防卒中方面效的经济学亚组研究结果发现：在预防卒中方面效价比良好价比良好.1234ACTIVE A 研究结论TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 抗血小板看点二: DES-PCI患者 DAT疗程多长?ACC2010年会上，年会上，DharamJKumbhani博博士公布了韩国的士公布了韩国的DES-LATE研究结果研究结果:该研究该研究由两个临床试验组成（由两个临床试验组成（REAL-LATE和和ZEST-LATE)DES-LATE研究想回答的问题是：研究想回答的问题是：对对DES-PCI患者服用患者服用12个月以上的阿司匹林和氯吡格雷个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（双联抗血小板治疗（DAT）是否优于单服用阿）是否优于单服用阿司匹林？司匹林？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用研研 究究 结结 果果本试验中，所有患者在随机分组前已经服药本试验中，所有患者在随机分组前已经服药DATDAT至至少少1212个月，再接受个月，再接受2 2年的抗血小板治疗，一组继续年的抗血小板治疗，一组继续DAT2DAT2年，而另一组则停用氯吡格雷，但服用阿司年，而另一组则停用氯吡格雷，但服用阿司匹林匹林2 2年年研究者发现，两组在终点事件的发生方面（包括研究者发现，两组在终点事件的发生方面（包括支架内血栓）并无显著差别。如果以死亡、心梗支架内血栓）并无显著差别。如果以死亡、心梗和卒中的联合终点来看，和卒中的联合终点来看，DATDAT组有不良的趋势。组有不良的趋势。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用回顾性研究，是由两项研究合并而成。回顾性研究，是由两项研究合并而成。排除了高危患者：排除了高危患者：DES-PCIDES-PCI后所有发生过心脏后所有发生过心脏事件或出血的患者。事件或出血的患者。对此类患者和其他的高对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。小板治疗的持续时间似乎应该更长。作者作者ParkPark教授：教授：“此项研究结果尚需要更大此项研究结果尚需要更大规模、随机对照临床试验进一步随访证实规模、随机对照临床试验进一步随访证实”。 实验设计缺陷经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用由由两项研究合并而成的回顾性研究两项研究合并而成的回顾性研究。ZEST-LATEZEST-LATE是是ZESTZEST试验试验的延续，主要比较的延续，主要比较ZESZES和和SESSES（2 2种不同药物支架）。它和种不同药物支架）。它和REAL-LATEREAL-LATE试验入选患者条件稍有不同。这就难以保证入选试验入选患者条件稍有不同。这就难以保证入选患者的可比性。患者的可比性。本试验中大多数患者使用的是第一代本试验中大多数患者使用的是第一代DESDES。本研究结果是否。本研究结果是否适用于第二代、第三代适用于第二代、第三代DESDES还不清楚。还不清楚。该研究排除了该研究排除了DES-PCIDES-PCI后所有发生过心脏事件或出血的患者后所有发生过心脏事件或出血的患者。对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双对此类患者和其他的高危患者如左主干支架置入者，服用双联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。联抗血小板治疗的持续时间似乎应该更长。PCIPCI患者双联抗血小板治疗仍需患者双联抗血小板治疗仍需遵循指南遵循指南建议：建议：置入置入DESDES患者患者必须双联抗血小板治疗至少必须双联抗血小板治疗至少1212个月，部分高风险患者需要的个月，部分高风险患者需要的时间可能更长。时间可能更长。其他专家评论经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PCIPCI术后氯吡格雷需服更长时间？术后氯吡格雷需服更长时间？从目前的从目前的9-12个月疗程延长至个月疗程延长至2年或更长时间？年或更长时间？INSIGHT试验？试验？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用房颤卒中高危房颤卒中高危患者应用氯吡患者应用氯吡格雷格雷ACTIVE-A研究结果揭晓研究结果揭晓1NEJM文章：文章：DES患者双重患者双重抗血小板治疗抗血小板治疗的合适时间的合适时间220102010年抗血小板热点年抗血小板热点JACC文章：文章：心肌梗死后心肌梗死后合并心衰患者合并心衰患者服用氯吡格雷服用氯吡格雷对预后的影响对预后的影响3经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 研研 究究 背背 景景心衰患者血小板处于激活状态，每年血栓形成达心衰患者血小板处于激活状态，每年血栓形成达3 3；急性心肌梗死后合并心衰的患者临床结局更差；急性心肌梗死后合并心衰的患者临床结局更差；现有调查数据表明，多数急性心肌梗死后合并心衰的现有调查数据表明，多数急性心肌梗死后合并心衰的患者采用非介入治疗，氯吡格雷临床使用率很低；患者采用非介入治疗，氯吡格雷临床使用率很低；急性心肌梗死后合并心衰的患者，氯吡格雷急性心肌梗死后合并心衰的患者，氯吡格雷ASAASA双重双重抗血小板治疗的疗效和安全性有待于进一步阐明抗血小板治疗的疗效和安全性有待于进一步阐明. .经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用目目 的的 和和 方方 法法【研究目的】【研究目的】观察急性心肌梗死后合并心衰，同时未行介入治疗的患者，氯吡格雷治疗观察急性心肌梗死后合并心衰，同时未行介入治疗的患者，氯吡格雷治疗对长期死亡风险的影响对长期死亡风险的影响. .【研究方法】【研究方法】 在丹麦国家病人数据库中登记自在丹麦国家病人数据库中登记自20012001年年1 1月月1 1号至号至20052005年年1212月月3131号出院诊号出院诊断为首次急性心肌梗死的患者断为首次急性心肌梗死的患者 入选标准：入选标准：出院后出院后3030天内存活的非介入治疗患者天内存活的非介入治疗患者年龄年龄3030岁或以上岁或以上 排除标准：排除标准：入院后入院后3030天内采用天内采用PCIPCI治疗的患者治疗的患者入院前近入院前近2222年内曾发生过心梗的患者年内曾发生过心梗的患者 主要观察终点为全因死亡率主要观察终点为全因死亡率经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用20012005年共筛选56,944例首发急性心梗患者，其中40,902（71.8）例入院后采用非介入治疗；31,251（76.4）例存活30天以上的患者入选，约一半患者合并心衰；心衰组平均随访时间1.5年，无心衰组平均随访时间2.05年入选的31,251例心梗后非介入治疗患者中，仅19.6接受了氯吡格雷治疗，其余80未接受规范的双重抗血小板治疗！合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例更低于无合并心衰者（17.2vs 21.8%）研研 究究 结结 果果经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用急性心梗后合并心衰的患者，氯吡格雷治疗显著降低死亡风险达急性心梗后合并心衰的患者，氯吡格雷治疗显著降低死亡风险达14（HR=0.86，95%CI:0.78-0.95;p=0.002)研研 究究 结结 果果Bonde L et al. JACC 2010; 55(13): 1300-1307死亡风死亡风险下降险下降14经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用研究的局限性研究的局限性回顾性分析非随机化对照研究回顾性分析非随机化对照研究 心梗未能区分心梗未能区分STST段抬高、或非段抬高、或非STST段抬高型段抬高型 虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用临床意义探讨临床意义探讨本本研究着重探讨临床高危心梗患者，即有心衰合并症者，不同的临床诊研究着重探讨临床高危心梗患者，即有心衰合并症者，不同的临床诊治策略对患者预后的影响；治策略对患者预后的影响；2001200120052005年丹麦高危心梗患者临床诊治现状：起始多采用药物保守治年丹麦高危心梗患者临床诊治现状：起始多采用药物保守治疗策略，该部分患者规范化双联抗血小板治疗不充分；疗策略，该部分患者规范化双联抗血小板治疗不充分；本研究的最大亮点：未行介入治疗的高危心梗患者，氯吡格雷能显著降本研究的最大亮点：未行介入治疗的高危心梗患者，氯吡格雷能显著降低死亡风险！低死亡风险！系继系继COMMITCOMMIT以后，又一个氯吡格雷降低心梗患者死亡风险的生命力证！以后，又一个氯吡格雷降低心梗患者死亡风险的生命力证！生命的力证再添华彩篇章！经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 总总 结结ACTIVE-AACTIVE-A显示：显示：对那些不能耐受华法林等常规抗凝剂的患者，对那些不能耐受华法林等常规抗凝剂的患者，在在ASAASA的基础上加用波立维的基础上加用波立维可以显著减少主要血管事件。可以显著减少主要血管事件。DES-LATEDES-LATE研究表明研究表明：和停用氯吡格雷、单用阿司匹林相比，和停用氯吡格雷、单用阿司匹林相比，DES PCIDES PCI后后12-2412-24个月使用个月使用DATDAT治疗并不能改善临床事件。但是该试验的主要治疗并不能改善临床事件。但是该试验的主要缺点是由两项研究合并而成缺点是由两项研究合并而成 ; ; 有待新的研究证实有待新的研究证实DATDAT疗程。疗程。20092009中国中国PCIPCI指南明确指出指南明确指出：支架内血栓高风险的患者和病变，如肾支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍，糖尿病患者以及多支血管病变，分叉和左主干病变等术功能障碍，糖尿病患者以及多支血管病变，分叉和左主干病变等术后双重抗血小板治疗可延长后双重抗血小板治疗可延长1 1年以上。年以上。国际指南一致推荐国际指南一致推荐：对于心肌梗死患者，双抗治疗持续至少对于心肌梗死患者，双抗治疗持续至少1212个月。个月。急性心梗后未行介入治疗的心衰患者，氯吡格雷能显著降低死亡风急性心梗后未行介入治疗的心衰患者，氯吡格雷能显著降低死亡风险！险！经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用病病 例例现病史：现病史：女女81岁岁因与儿媳生气后胸骨后剧烈疼痛，因与儿媳生气后胸骨后剧烈疼痛，伴频死感并胸闷气短，三小时后入院。伴频死感并胸闷气短，三小时后入院。检检查：查：一般情况差，面色苍白、大汗；体重一般情况差，面色苍白、大汗；体重:46kg身高身高:155cm,体温：体温：35.8脉搏：脉搏：45BPM呼吸：呼吸：25次次/分分，血压血压:80/50mmHg，双双肺肺（），心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹），心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹软，软，肝脾未及，双下肢不肿。肝脾未及，双下肢不肿。心电图：心电图：-型及型及A-VB交替；交替；ST AVF AVF弓弓背向上背向上抬高抬高2-3.0mm；HR44BPM(心室心室率率)。实验室检查：实验室检查：TNTCK-MB及血生化血及血生化血RT正在检查中。正在检查中。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用病病 例例 既往史：既往史：1、2-DM10余年余年,口服降糖药口服降糖药控制良好控制良好2、HTN20余年余年,药物治疗药物治疗控制良好控制良好3、高、高TC，LDL-C，TG5余年余年药物治药物治疗中疗中4、年青时吸烟、年青时吸烟20-30年年,已戒已戒10余年余年家族史：家族史：母亲：母亲：患患HTN父亲：父亲：2-DM哥哥：哥哥：冠心病猝死冠心病猝死弟弟：弟弟：一年因一年因AMI行行CABG术术经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用答答 案案主要诊断主要诊断1: 1: 冠心病冠心病(CAD):(CAD): STE STEMI (inf)MI (inf) A-VB A-VB 2: 2: 高血压病高血压病(HTN)(HTN) 3: 3: 2-2-糖尿病糖尿病(2-DM )(2-DM )4:高脂血症高脂血症经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 立即准备行CAG/PCI CAGCAG结果结果: :LAD,LCX,RCALAD,LCX,RCA三支弥漫病变三支弥漫病变不宜行不宜行PCI/CABGPCI/CABG术术. .经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法 1. 1. 药物治疗药物治疗: : (a): (a):不需要介入治疗不需要介入治疗(PCI)(PCI)及及 外科搭桥手术外科搭桥手术 (CABG) (CABG)。 (b): (b):既不能介入治疗既不能介入治疗(PCI)(PCI)也也 不能外科搭桥手术不能外科搭桥手术 (CABG) (CABG)。 2. 2. 介入治疗介入治疗(PCI),(PCI),通常说的按支架。通常说的按支架。 3. 3. 外科搭桥手术外科搭桥手术(CABG)(CABG)。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 药物治疗药物治疗ASA: 0.1Qd(多长时间) 波立维: 75mg(多长时间)其它药物: 维地洛维地洛10mg Bid, 辛伐他汀辛伐他汀40 mgQd 依姆多依姆多30mg Qd, 蒙诺蒙诺10mgQd, 螺内脂螺内脂20mgQd经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用谢谢！