型夹层动脉瘤并发术后型夹层动脉瘤并发术后肺不张护理查房肺不张护理查房主要内容主要内容一、病例介绍一、病例介绍二、相关背景知识二、相关背景知识主动脉的解剖结构主动脉的解剖结构主动脉夹层动脉瘤的分型、病因、发病机制、临主动脉夹层动脉瘤的分型、病因、发病机制、临床表现、治疗、围手术期护理床表现、治疗、围手术期护理三、护理诊断三、护理诊断四、讨论四、讨论五、小结五、小结患者男，患者入院患者男，患者入院1 1周前出现剧烈胸背部疼痛，诊断为：周前出现剧烈胸背部疼痛，诊断为： 型型主动脉夹层动脉瘤。于主动脉夹层动脉瘤。于2013-11-132013-11-13在全麻低温体外循环下行在全麻低温体外循环下行BentallBentall、主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻、主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻术。术毕返回监护室，术。术毕返回监护室，患者出现血红蛋白尿、并多次出现室早二联律、室速、室颤，患者出现血红蛋白尿、并多次出现室早二联律、室速、室颤，1111月月1414日上午行床边开胸探查、临时心脏起搏器植入术。日上午行床边开胸探查、临时心脏起搏器植入术。1616日，恢日，恢复自主心律，病情平稳，复自主心律，病情平稳，9:30 9:30 拔除气管内插管。拔除气管内插管。1818日右侧胸腔积日右侧胸腔积液、肺不张。液、肺不张。病例介绍病例介绍主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤：它是指循环血液渗入主动脉夹层，形主动脉夹层动脉瘤：它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。成血肿的一种致命性疾病。主动脉血流通过内膜裂破处进入主动主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤。称为主动脉夹层动脉瘤。左冠状动脉右冠状动脉升主动脉相关背景知识相关背景知识升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉上颌动脉颞浅动脉面动脉舌动脉颈内动脉颈外动脉颈动脉窦甲状腺上动脉枕动脉颈总动脉颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉：锁骨下动脉锁骨下动脉主要分支有：胸廓内动脉、主要分支有：胸廓内动脉、椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉、肋颈干肋颈干等等 颈总动脉颈总动脉-颈内动脉：颈内动脉：大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉锁骨下动脉锁骨下动脉-基底动脉：基底动脉：大脑后动脉大脑后动脉大脑动脉环（大脑动脉环（大脑动脉环（大脑动脉环（WillisWillis环环环环）腹主动脉腹主动脉脏支脏支成对不成对肾上腺中动脉肾动脉睾丸动脉腹腔干肠系膜上动脉肠系膜下动脉肾动脉主动脉夹层动脉瘤分类主动脉夹层动脉瘤分类按部位：按部位：* * 主动脉窦瘤主动脉窦瘤* * 升主动脉瘤升主动脉瘤* * 弓部主动脉瘤弓部主动脉瘤* * 降主动脉瘤降主动脉瘤 根据病理解剖（根据病理解剖（DeBakeyDeBakey）：）： 型型:主动脉剥离部位起始于主动脉剥离部位起始于升主动脉根部升主动脉根部，向主动脉远端延伸至，向主动脉远端延伸至降主动脉降主动脉； 型型：主动脉壁剥离的部位：主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉局限于升主动脉；型型：主动脉壁剥离起始于：主动脉壁剥离起始于左锁骨下动脉开口左锁骨下动脉开口的远端，并向主动脉远端扩展至一定的远端，并向主动脉远端扩展至一定范围。病变局限于范围。病变局限于胸降主动脉胸降主动脉者称者称a型，累及型，累及腹主动脉腹主动脉甚至髂动脉者，称甚至髂动脉者，称b型。型。病因病因v高血压高血压v中层退行病变：年龄，中层退行病变：年龄，马凡综合征马凡综合征v动脉粥样硬化动脉粥样硬化v先天性心血管畸形先天性心血管畸形v其它：巨细胞动脉炎，滥用可卡因其它：巨细胞动脉炎，滥用可卡因，怀孕怀孕，主动脉直接创伤等，主动脉直接创伤等属于一种先天性遗传性属于一种先天性遗传性结缔组结缔组织织疾病，为常染色体显性遗传。患者疾病，为常染色体显性遗传。患者心脏、心血管发育异常。病变主要累心脏、心血管发育异常。病变主要累及中胚叶的及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、晶状骨骼、心脏、肌肉、晶状体、体、韧带和结缔组织，骨骼畸形最常韧带和结缔组织，骨骼畸形最常见，脊柱侧弯、四肢修长。见，脊柱侧弯、四肢修长。马凡氏综合症马凡氏综合症武强 张佳迪1.内膜撕裂内膜撕裂2.假腔压迫假腔压迫发病机制发病机制(1)(1)胸痛突然发生的、持续性、胸痛突然发生的、持续性、撕裂样、进行性加重撕裂样、进行性加重的剧烈的剧烈胸痛，为夹层扩展造成。病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，胸痛，为夹层扩展造成。病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。含服硝酸甘油无效。(2)肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉无名动脉或或左锁骨下动左锁骨下动脉脉，或，或髂总动脉髂总动脉并压迫其开口处所致。并压迫其开口处所致。临床表现临床表现(3)胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及吐，呕血及便血便血。(4)休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷。末端湿冷。(5)精神神经系统症状若血肿累及精神神经系统症状若血肿累及颈总动脉颈总动脉或或无名动脉无名动脉开口开口处，可表现一时性脑缺血处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。甚至脑卒中。(6)其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。等。实验室和特殊检查实验室和特殊检查vCTCT和和MRIMRI：内科治疗：内科治疗：v1 .1 .镇静，镇痛：吗啡镇静，镇痛：吗啡5mg,5mg,度冷丁度冷丁100mg100mgv2 .2 .降压：降压：硝普钠硝普钠（0.50.51010微克微克/kg/min/kg/min），等静脉用），等静脉用药待病情稳定后，渐改为口服降压药药待病情稳定后，渐改为口服降压药v3 .3 .降低心率：降低心率： 受体阻滞剂（受体阻滞剂（倍他乐克、艾司洛尔倍他乐克、艾司洛尔） 治疗治疗外外科科治治疗疗v急急性性A A型型主主动动脉脉夹夹层层未未经经治治疗疗人人群群中中9 90 0% %以以上上在在1 1- -3 3个个月月内内死死亡亡，因因此此，A A型型夹夹层层原原则则上上主主张张尽尽早早行行外外科科手手术术治治疗疗. .v急急性性B B型型主主动动脉脉夹夹层层原原则则上上保保守守治治疗疗，首首选选覆覆膜膜支支架架腔腔内内隔隔绝绝术术。采用的手术方式：采用的手术方式：Bentall手术，即应用手术，即应用带瓣带瓣人造血管替代升主动脉根人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植部和主动脉瓣膜，并移植左、右冠状动脉左、右冠状动脉的手术的手术. 主动脉弓置换术主动脉弓置换术降主动脉支架象鼻术降主动脉支架象鼻术左颈总左颈总-左锁骨下静脉搭桥术左锁骨下静脉搭桥术 杂交杂交技术技术 烟囱（烟囱（Chimney）技术技术术前护理术前护理1.基础基础护理护理保持病室环境安静，保持病室环境安静，绝对绝对卧床休息，饮食清淡，易消化，卧床休息，饮食清淡，易消化，多饮水，多饮水，保持大便通畅。（保持大便通畅。（禁止按摩腹部禁止按摩腹部）2.心理心理护理护理紧张、焦虑、恐惧，可使血压升高、病情加重，护士应紧张、焦虑、恐惧，可使血压升高、病情加重，护士应加强与患者的沟通和交流，有针对性地进行心理安慰和疏导。加强与患者的沟通和交流，有针对性地进行心理安慰和疏导。3.疼痛疼痛的护理的护理剧烈的疼痛可与血压升高、剧烈的疼痛可与血压升高、夹层扩展夹层扩展形成恶性循环形成恶性循环。如。如果疼痛缓解后反复出现，提示夹层分离继续扩展，果疼痛缓解后反复出现，提示夹层分离继续扩展，4.监测监测血压、心率血压、心率变化变化迅速将迅速将收缩压收缩压降至降至100120mmHg和和心率心率控制在控制在6080次次分的目标值。分的目标值。5.严密观察有无器官血流严密观察有无器官血流灌注不足灌注不足密切观察四肢动脉搏动情况密切观察四肢动脉搏动情况,观察神志变化、及有无少尿、观察神志变化、及有无少尿、无尿、血尿、便血等。无尿、血尿、便血等。6.术前准备术前准备：查血常规、肝功能、肾功能、凝血系列：查血常规、肝功能、肾功能、凝血系列,术前禁食术前禁食、水，抗生素皮试，备皮。水，抗生素皮试，备皮。1 1、 血流动力学血流动力学的维持的维持 主主动动脉脉人人工工血血管管置置换换手手术术，创创伤伤大大、失失血血多多，因因此此维维持持有有效效循环极为重要，要密切观察循环极为重要，要密切观察血压血压变化。变化。 2 2、密密切切观观察察心心律律的的变变化化 术术后后由由于于手手术术创创伤伤、血血容容量量不不足足、电电解解质质紊乱、体温过高紊乱、体温过高等原因均可导致心律失常。等原因均可导致心律失常。术后护理术后护理心电图变化心电图变化v室早二联律室早二联律v室速室速v室颤室颤 3 3、神经系统护理：、神经系统护理：麻醉苏醒麻醉苏醒、双侧、双侧瞳孔大小、对光反射、肢体瞳孔大小、对光反射、肢体运动运动情况情况4 4、保持水、保持水、电解质电解质及酸碱平衡及酸碱平衡 特别要维持正常的血钾浓度。特别要维持正常的血钾浓度。5 5、呼吸呼吸的管理的管理 加强呼吸道护理，预防肺部感染。观察有无加强呼吸道护理，预防肺部感染。观察有无呼呼吸困难吸困难（肺水肿、气胸、肺不张）（肺水肿、气胸、肺不张）。6 6、肾功能肾功能管理：观察尿量、管理：观察尿量、颜色颜色。7、引流管引流管的护理的护理 保持引流通畅，密切观察并准确记录每小时引保持引流通畅，密切观察并准确记录每小时引流液的量、颜色。流液的量、颜色。8 8、抗感染抗感染治疗治疗 主动脉人造血管置换手术创面大，主动脉人造血管置换手术创面大，人造异物人造异物植入、植入、监测管道等都可能产生细菌污染和感染。监测管道等都可能产生细菌污染和感染。9 9、手术相关手术相关并发症观察并发症观察（1 1）脑部并发症：神经、精神症状）脑部并发症：神经、精神症状（2 2）截瘫：脊髓供血中断）截瘫：脊髓供血中断v应用临时起搏器的护理要点：应用临时起搏器的护理要点：护理诊断护理诊断1、心律失常、心律失常与手术应激、心功能差、高热等有关与手术应激、心功能差、高热等有关密切观察生命体征、及时发现心电图变化。密切观察生命体征、及时发现心电图变化。备好各种抢救药物、除颤仪、起搏器等。备好各种抢救药物、除颤仪、起搏器等。查找病因。查找病因。保持电解质平衡，维持血钾保持电解质平衡，维持血钾4.5mmol/L以上。以上。2、心输出量下降、心输出量下降与心肌收缩力减低、心律失常有关与心肌收缩力减低、心律失常有关卧床休息。卧床休息。持续低流量吸氧。持续低流量吸氧。准确输入特殊药物。准确输入特殊药物。严格控制液体的量和速度。严格控制液体的量和速度。3、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎与长期机械通气有关。与长期机械通气有关。v床头抬高床头抬高30-45。v严格无菌操作，操作前后认真洗手。严格无菌操作，操作前后认真洗手。v及时倾倒冷凝水及时倾倒冷凝水。v湿化液湿化液每每24h更换一次。更换一次。v加强呼吸道湿化。加强呼吸道湿化。v有效吸痰，使用一次性吸痰管。有效吸痰，使用一次性吸痰管。v做好口腔护理做好口腔护理。v维持合适的气囊压力。维持合适的气囊压力。4、气体交换受损、气体交换受损与肺炎、肺不张、胸腔积液有关与肺炎、肺不张、胸腔积液有关v(讨论讨论)5、血红蛋白尿、血红蛋白尿与红细胞破坏有关与红细胞破坏有关v加强利尿。加强利尿。v碱化尿液。碱化尿液。v观察尿液的颜色，性质。观察尿液的颜色，性质。6、活动无耐力、活动无耐力与患者消瘦、营养失调有关。与患者消瘦、营养失调有关。v加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食。加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食。v给予四肢被动功能训练，防止肌肉萎缩。给予四肢被动功能训练，防止肌肉萎缩。v协助患者做好基础护理。协助患者做好基础护理。7、焦虑、焦虑与担心手术预后有关与担心手术预后有关v加强与患者的沟通，鼓励说出心理感受。加强与患者的沟通，鼓励说出心理感受。v多与患者交流，注意心理护理。多与患者交流，注意心理护理。8、潜在并发症：猝死、潜在并发症：猝死v嘱患者绝对卧床休息。嘱患者绝对卧床休息。v保持大便通畅。保持大便通畅。v维持合适的血压、心率。维持合适的血压、心率。出院指导出院指导注意休息，劳逸结合。注意休息，劳逸结合。避免用力提重物。避免用力提重物。保持情绪稳定，避免血压波动。保持情绪稳定，避免血压波动。有条件者购买血压计。有条件者购买血压计。饮食宜清淡，保持大便通畅。饮食宜清淡，保持大便通畅。定期复查定期复查。讨论讨论1 1、何为肺不张？、何为肺不张？2 2、肺不张原因有哪些？、肺不张原因有哪些？3 3、开胸手术后如何预防肺不张、开胸手术后如何预防肺不张? ?讨论讨论肺不张肺不张：指一个或多个肺段或肺叶的指一个或多个肺段或肺叶的容量容量或或含气量含气量减少减少.原因原因v阻塞性肺不张：阻塞性肺不张：指气道内指气道内痰液痰液、痰痂痰痂或或血凝块血凝块阻塞，肺内空气阻塞，肺内空气吸收，造成肺不张吸收，造成肺不张。v限制性肺不张：限制性肺不张：指指肿瘤、胸腔积液、气胸肿瘤、胸腔积液、气胸，造成胸腔内压力增，造成胸腔内压力增高，限制肺膨胀高，限制肺膨胀。v非限制性非阻塞性肺不张：非限制性非阻塞性肺不张：指非上述因素，肺复膨困难。指非上述因素，肺复膨困难。护理措施护理措施1、术前戒烟、锻炼深呼吸。、术前戒烟、锻炼深呼吸。2、严密观察病情变化。、严密观察病情变化。3、气管内吸痰、气管内吸痰4、雾化吸入、雾化吸入5、翻身、叩背、有效咳嗽。、翻身、叩背、有效咳嗽。6、减少渗出：提高胶体渗透压、减少渗出：提高胶体渗透压 间歇性膨肺，预防机械通气患者术后肺不张间歇性膨肺，预防机械通气患者术后肺不张 - -解放军护理杂志解放军护理杂志2012.12012.1 膨肺治疗膨肺治疗：简易呼吸器连接呼吸机：简易呼吸器连接呼吸机, ,调节氧流量调节氧流量10L/min ,10L/min ,均匀挤压呼吸囊，频率均匀挤压呼吸囊，频率12121515次次/min,/min,潮气量潮气量600600800ml800ml。 在患者在患者吸气末，吸气末，指端按压患者指端按压患者天突穴天突穴，以出现喉部发痒，以出现喉部发痒为宜，为宜， 每次按压要持续几秒钟，按压每次按压要持续几秒钟，按压101020 20 次，次，刺激气管刺激气管引起咳嗽，引起咳嗽，直到痰液排出。直到痰液排出。指按天突穴引咳法，预防开胸术后肺不张指按天突穴引咳法，预防开胸术后肺不张 - -护理管理杂志护理管理杂志2012.122012.12重点：术前、术后护理重点：术前、术后护理主动脉人造血管置换手术创伤大、失血多、术后易出现主动脉人造血管置换手术创伤大、失血多、术后易出现多种并发症、多种并发症、术前术前、术后术后细致的观察与护理十分重要。同时细致的观察与护理十分重要。同时还要做好健康宣教。还要做好健康宣教。小结小结