心脏病病人心脏病病人非心脏手术麻醉非心脏手术麻醉哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 岳云术前评估l l心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能l l心功能分级l l手术创伤l l并存其它疾病l l麻醉和手术者的水平l l术中和术后治疗监测条件多因素心脏危险指数l l心肌梗死70岁5分l l第三心音颈静脉怒张等心衰11分l l主动脉瓣狭窄3分l l非窦性心律 房早7分l l室早5次/分7分l l胸腹大血管手术3分l l急诊4分l lPaO250mmHgK+26分4级 只行挽救生命的手术术前特殊检查 ECG 运动试验 动态心电图 超声心动图 射血分数(EF) 30 s 20-30s 10-20 s 10s30 s 20-30s 10-20 s 10s临床表现临床表现 体力活动无体力活动无 体力活动后体力活动后 轻微活动后轻微活动后 不能平卧不能平卧 心悸气短心悸气短 心悸气短心悸气短 心悸气短心悸气短 端坐呼吸端坐呼吸临床意义临床意义 心功能正常心功能正常 心功能较差心功能较差 心功能不全心功能不全 心功能衰竭心功能衰竭麻醉耐受麻醉耐受 良好良好 正确处理正确处理 充分准备充分准备 延迟手术延迟手术 EF EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2 0.55 0.50.4 0.3 0.2CI L/min.m2 CI L/min.m2 2.5 2.5 2.52.5 2.0 1.5 2.0 1.5 CSEA心脏病l l有限的腰麻平面 低浓度 低剂量l l硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入l l麻醉前适当扩容l l吸氧l l早用小剂量麻黄素控制低血压心律失常l l良性 窦性心动过缓100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分l l恶性 室性早搏(二.三联律) 阵发性室性心动过速 室扑和室颤传导阻滞l l室内传导阻滞:左右束支阻滞l l传导阻滞l l传导阻滞l l传导阻滞l l处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10g起搏器围术期严重心律失常的处理l l1 1心动过缓心动过缓40150150次次/ /分分( (小儿小儿180180次次/ /分分) )艾司洛尔艾司洛尔0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg维拉帕米维拉帕米100-150 100-150 g/kgg/kg心衰西地兰心衰西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg代偿性病因治疗代偿性病因治疗l l3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mgl l室性心律失常（早搏室速室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈心力衰竭心力衰竭l l概念:心脏泵血功能不全综合征l l分类:低心排 高心排 充血性l l左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 肺充血 水肿l l右心衰:肺动脉高压体循环淤血l l左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过重右心衰 全心衰原因原因:心梗心梗 心肌炎心肌炎 后负荷后负荷高血压高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全二尖与主动脉瓣关闭不全 输液输液 心包填塞心包填塞 肺部疾病肺部疾病血流动力学血流动力学: :心排血量心排血量临床表现临床表现: :左左- -血压血压心率心率呼吸困难呼吸困难 粉色痰粉色痰 右右- -外周充血外周充血围术期急性心衰的处理l l纠正基础病因 诱发因素l l高浓度吸氧 PEEP310l l镇痛静减少氧耗咪唑吗啡l l减轻心脏负荷利尿扩张血管l l增加心肌收缩力l l激素与麻醉相关心脏综合征病态窦房结综合征l l病因：窦房结功能障碍l l表现：心率慢快慢交替l l诊断：阿托品心率次分l l处理：起搏器禁用受体阻滞剂预激综合征l l阵发性室上性心动过速l l麻醉准备：镇静l l麻醉管理：全麻避免用阿托品l l异搏定5-10mg阿斯综合征l心脑综合征：由心脏病引起脑缺血l脑心综合征：由脑病引起心肌缺血艾森门格综合征l l先心病l l左向右分流肺动脉高压右向左分流紫绀低氧血症腔静脉综合征l上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞静脉压下肢输液l下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞上肢输液循环监测指标l lHR(HR(次次/min):/min):正常正常6090 506090 160160速速l lBP(mmHg):SBPBP(mmHg):SBP 100130 DBP 7080 100130 DBP 7080 MBP70100 50 MBP70100 110110高血压高血压 脉压脉压3040 203040 5050老年老年 主动脉反流主动脉反流l lCVP(cmHCVP(cmH2 2O): 612O): 612 影响动静压的因素l l每搏输出量：收缩压高低多少l l外周阻力：舒张压高低大小l l心率：脉压l l循环血量和系统容量l l心脏收缩力l l体位l l呼吸BP与CVP 原因原因 处理处理BPBPCVPCVP 容量容量 充分补液充分补液BP CVPBP CVP 容量容量 适当补液适当补液BPBPCVPCVP 心衰心衰 容量容量 强心纠酸强心纠酸BP CVPBP CVP V V血管收缩血管收缩 扩扩V V血管血管BPBPCVP CVP 心衰心衰 容量容量 补液试验补液试验呼吸监测指标空气空气SpOSpO2 2(%) 9599 (%) 9599 氧氧97 97 PaO2(mmHg) 80100 PaO2(mmHg) 80100 氧合指氧合指标标 低氧血症低氧血症SpOSpO2 2 90 PaO260 90 PaO260 严重缺氧严重缺氧SpOSpO2 2 75 PaO240 75 PaO240P PETETCOCO2 2(mmHg)(mmHg)肺通气血流肺通气血流 3545 3545 维持维持28322832PaCOPaCO2 2(mmHg)35(mmHg)4545高碳酸血症高碳酸血症PvCOPvCO2 2(mmHg)4548(mmHg)4548血气(A)l lPH:7.357.45l lSaO2:90100%l lPaO2:80100mmHgl lPaCO2:3545mmHgl lBE:3mmol/L 5%NaOH100200mll lHct:3545%l lK+ 3.55.5 mmol/L 7 心跳停止 l lCa+2.22.7mmol/L5高心血管活动的调节l l神经调节:心脏血管神经支配 心血管中枢 心血管反射l l体液调节:肾素-血管紧张素系统 肾上腺素-去甲肾上腺素 血管加压素心脏血管神经支配l l心脏: 交感（）儿茶酚胺受体 副交感乙酰胆碱-M受体l l血管：交感受体强心药作用 指征用法l l西地兰 强心 心衰 0.2-0.4mgl l米力农 强心 25g/min.kg扩血管 0.5g/min.kg肺体循环前后负荷 心排量抗心律失常药指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛尔快速 0.5-1mg/kg异搏定室上性 0.15mg/kg胺碘酮室性 房性 150-300mg扩血管药 作用 指征硝酸甘油 扩血管(VA) 心绞痛 硝普钠 扩血管(VA)控制性降压合心爽 扩血管心率 心绞痛高血压 压宁定 扩血管 高血压危象酚妥拉明扩血管（） 拮抗肾上腺素血管活性药 受体受体 作用作用 指征指征肾上腺素肾上腺素 强心强心 血压血压 心肺复苏心肺复苏去甲肾去甲肾 血压血压 细胞嗜铬瘤细胞嗜铬瘤 异丙肾异丙肾 心率心率 血压血压 传导阻滞传导阻滞间羟胺间羟胺 血压血压 心率心率 休克休克麻黄碱麻黄碱 血压血压 心率心率 休克休克苯肾苯肾 血压血压 休克休克多巴胺多巴胺 DA DA 强心强心 血压血压 心衰休克心衰休克阿托品阿托品 M M 心率心率 窦缓窦缓酚妥拉明酚妥拉明 血压血压 细胞嗜铬瘤细胞嗜铬瘤 硝酸甘油硝酸甘油 0.1-10.1-1g/kg.ming/kg.min 硝普钠硝普钠 0.1-50.1-5g/kg.ming/kg.min (200mg) (200mg)合心爽合心爽 5-10mg iv 5-155-10mg iv 5-15g/kg.ming/kg.min 压宁定压宁定 0.4mg/kg iv0.4mg/kg iv肾上腺素肾上腺素 1mgiv 0.01-0.151mgiv 0.01-0.15g/kg.ming/kg.min 去甲肾去甲肾 0.01-0.150.01-0.15g/kg.ming/kg.min 异丙肾异丙肾 0.05-0.10.05-0.1g/kg.ming/kg.min 间羟胺间羟胺 1-2mgiv 1-2mgiv 麻黄碱麻黄碱 10-20mgiv 10-20mgiv 苯肾苯肾 1-51-5g/kg.ming/kg.min 多巴胺多巴胺 2-202-20g/kg.ming/kg.min 阿托品阿托品 0.5-1mgiv0.5-1mgiv