恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗 冠心病心律失常的种类冠心病心律失常的种类冠心病可以出现所有已知的心律失常冠心病可以出现所有已知的心律失常冠心病室性心律失常的发生率尤其高，冠心病室性心律失常的发生率尤其高，是猝死的主要原因是猝死的主要原因急性心肌梗死中主要的致命性心律失常急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动是心室颤动虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的发生心律失常的发生急性心肌梗死时的心律失常急性心肌梗死时的心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常急性心肌梗死时的心律失常急性心肌梗死时的心律失常快速心律失常快速心律失常“恶性恶性”心律失常心律失常心律失常的所谓心律失常的所谓“恶性恶性”，是因其造成，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。血流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为为不稳定，成为“致死性致死性”心律失常心律失常 主要是快速性室性心律失常主要是快速性室性心律失常宽宽QRS心动过速心动过速多形性室速多形性室速室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）转性室速）宽宽QRS心心动过速动过速血流动力学稳定的血流动力学稳定的持续单形宽持续单形宽QRSQRS心动过速心动过速在急诊情况下的诊断步骤在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是寻或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以则以“宽宽QRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可病史的价值病史的价值最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示时高度提示VTMI+宽宽QRS心动过速心动过速 VT的可能性为的可能性为98MI在先，宽在先，宽QRS心动过速在后心动过速在后100VT抗心律失常药物的影响：对抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，宽度的影响，对心率的影响等对心率的影响等病史的长短并不能说明问题病史的长短并不能说明问题 血流动力学稳定的室速可以多年存在血流动力学稳定的室速可以多年存在血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤若明确为室上性心动过速伴差传，按室若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理上速处理有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑直接同步电复律虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药也可用首先使用抗心律失常药血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa) 首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 一般负荷量后应使用静脉维持，从一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min开始，于开始，于6小时后减量小时后减量 每日最大每日最大2.0g 使用方法强调因人而异，不能公式化使用方法强调因人而异，不能公式化也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔胺碘酮的应用胺碘酮的应用如何判定疗效？如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，在反复电复律的情况下也应坚持使用作，在反复电复律的情况下也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用用无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速VT风暴：定义为超过风暴：定义为超过2次次/24小时，但可以大大小时，但可以大大超过超过无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时无临床试验资料无临床试验资料多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT重新调整重新调整ICD参数参数病因治疗病因治疗无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 建议：建议：I 类类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运阻滞剂并血运重建（证据级别：）重建（证据级别：） IIa 类类反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） IIb 类类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）（证据级别：）宽宽QRS心动过速心动过速多形性室速多形性室速室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 重要的概念重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有是否伴有QTQT间期延长间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：速的根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长速的特点，但不合并长QTQT就不是就不是TdPTdPTdp持续发作持续发作TdP发作发作间歇依赖性间歇依赖性T波波获得性长获得性长QT综合征的原因综合征的原因心源性心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低体温代谢性代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 可延长可延长QT的药物的药物抗惊厥抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨非氨酯抗抗组胺胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染抗感染药金金刚烷胺胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康康唑 依曲康依曲康唑抗抗肿瘤瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常心血管：抗心律失常药胺碘胺碘酮 溴溴苄胺胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普普鲁卡因胺卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断离子通道阻断剂苄普地普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利可延长可延长QT的药物的药物利尿利尿药吲达帕胺达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏周期性偏头痛：痛：5-羟色胺受体激色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒舒马曲坦曲坦肌肉松弛肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治精神治疗药物：物：抗抑郁抗抑郁剂抗精神分裂症抗精神分裂症药抗焦抗焦虑剂抗躁狂抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文文拉法辛拉法辛氯丙丙嗪 氟氟哌啶醇醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平硫平 利利哌利利酮 甲硫达甲硫达嗪多多虑平平锂剂呼吸：呼吸：拟交感神交感神经药沙美特沙美特罗镇静静/催眠催眠药水合水合氯醛扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：静脉补充镁剂：12克置入克置入100250ml液液体中静点。体中静点。 注意及时复查电解质注意及时复查电解质扭转性室速的治疗扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在90次次/分起搏分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律尖端扭转性室速尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：建议：IIa类类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：） 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIa类（续）类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别: C） 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：建议： IIb 类类Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别: B） 对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C）多形性室速多形性室速QT=400ms多形性室速的特点多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等少数无器质性心脏病，但可能与基因异少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的常有关：极短联律间期的PMVT， Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速，儿茶酚胺依赖的多形室速多形性室速的特点多形性室速的特点没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征患者多存在窦速患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正病因和诱因为主治疗上以纠正病因和诱因为主抗心律失常药物为辅，可用抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等胺碘酮，利多卡因等多形性室性心动过速多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：建议：IIb类类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别： C） 2008胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗用于快速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽宽QRS心动过速中应作为首选心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律应进行电复律宽宽QRS心动过速心动过速多形性室速多形性室速室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中抢救顺序的变化抢救顺序的变化CPR30:2核实心律核实心律CPR30:2充电，充电，准备电复律准备电复律电复律电复律新增加的新增加的程序程序脉搏，脉搏，心电图心电图20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用支持药物的使用 在在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道气道室颤室颤/ /无脉搏的室速无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂用药的时机不需固定，在除颤，使用肾用药的时机不需固定，在除颤，使用肾上腺素后准备好即可给入。给药不要影上腺素后准备好即可给入。给药不要影响心肺复苏和除颤响心肺复苏和除颤胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/无脉无脉VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维循环未恢复不需维持持常需维持常需维持2005年年AHA心肺复苏指南中关于心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定未确定类类)抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和利利多多卡卡因因，不不必必特特别别考考虑虑减减少少每每种药的剂量种药的剂量顽顽固固室室性性心心律律失失常常往往往往并并发发于于冠冠心心病病，患患者者常常有有精精神神的的高高度度紧紧张张，交交感感神神经经兴兴奋奋，联联合合使使用用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联联合合静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和艾艾司司洛洛尔尔，后后者者半半衰衰期期非常短，起效和停药都很方便非常短，起效和停药都很方便 长长期期口口服服中中，联联合合胺胺碘碘酮酮和和阻阻滞滞剂剂者者很很常用常用 谢谢！