Improving the health of China one step at a time更好地沟通，更好地为病人更好地沟通，更好地为病人(bngrn)(bngrn)服服务务走向健康走向健康急诊沟通培训急诊沟通培训(pixn)(pixn)项目项目 医患沟通技巧医患沟通技巧第一页，共三十九页。Steps to Health Program2 医患沟通概论存在医患沟通概论存在(cnzi)问题吗？问题吗？日 本173患绝症病人想了解自己的预后,其中90更希望从医生那里直接得到答复60的医生选择的是向病人家属告诉病情澳大利亚2癌症(i zhn)已转移的患者中，91的人认为,如果医生讨论病情时显得急燥或焦虑，自己就会“不抱以希望”美 国3-研究表明，参与诊疗的要求常由病人提出，而不是由医生提出建立合作关系的要求1.Miyashita, et al. Palliat Support Care. 2006;4:389. 2.Hagerty, et al. J Clin Oncol. 2005;23:1278. 3.Street, et al. Med Care. 2005;43:960.第二页，共三十九页。Steps to Health Program3 医患沟通概论医患沟通概论(giln)中国有这样的问题吗？中国有这样的问题吗？中 国1癌症病人非常需要相关信息和得到精神支持病人(bngrn)将医生、护士、家庭成员和病友看作自己的支柱 病人需要鼓励、同情、医疗信息和实用的指导2病人不需要悲观的态度、冷漠和亲属的过度保护2中国家庭医生在进行沟通技能评估3-分数:24% 78%-毕业时间越长的医生得分最低1.JE Liu, et al. J Adv Nurs. 2005;52:262-270. 2.JE Liu, et al. Cancer Nurs. 2005;28:348-354. 3.CS Chan, et al. Med Educ. 2003;37:514-526.第三页，共三十九页。Steps to Health Program4 医患沟通医患沟通(gutng)概论医患沟通概论医患沟通(gutng)培训有意义吗？培训有意义吗？沟通问题既重要,也普遍存在1医生未使病人说出完整的主诉多数病人并不抱怨医生的能力,而是抱怨医患沟通高质量的医患沟通产生的积极结果1l当病人感到被倾听和理解(lji)时，即使问题没得到解决， 也能减轻他们的焦虑l病人参与医疗的程度提高可以增进：-满意度-依从性-治疗结果1.Simpson, et al. BMJ. 1991;303:1385-7.第四页，共三十九页。Steps to Health Program5 医患沟通概论医生与病人医患沟通概论医生与病人(bngrn)(bngrn)不同的角度不同的角度医生想尽快听到病人的病史和主诉得到相关“事实”,以准确(zhnqu)地作出诊断确定病人明白家庭护理和服药的医嘱病人依从自己的医嘱病人想要确信医护人员愿意帮助自己了解自己的主要健康(jinkng)问题听到自己疾病的预后知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择医患对沟通目的理解与要求有偏差第五页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通医患沟通(gutng)概论医患沟通概论医患沟通(gutng)的目标（的目标（1） 建立信任建立信任取得患方信任l 仪容仪表整齐l 态度认真负责l 患者呵护(hh)备至l 对患者如兄弟鼓励患者战胜疾病l 消除患者紧张情绪l 及时化解敌意态度l 尽早建立信任关系6第六页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通概论医患沟通概论(giln)医患沟通的目标（医患沟通的目标（2） 通报情况通报情况了解病情l 耐心细致的询问病史与查体l 确定需要辅助检查项目告知诊断和治疗的思路l 让病人了解为什么如此诊断l 讲明诊疗的原则和注意事项争取病人和亲属的配合l 讲明病人依从性的重要性l 治病需要信心和耐心l 何时(h sh)需到医院随诊l 感谢病人的信任7第七页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通概论医患沟通概论(giln)医患沟通的目标（医患沟通的目标（3） 相互理解相互理解 及时进行科普教育l 让病人能够以科学的态度对待疾病l 让病人了解同疾病相比医疗还是相对落后(lu hu)的l 让病人了解其所患疾病的病情及其发病原理l 让病人了解治病需要过程和时间l 让病人了解所选治疗措施有可能失败l 让病人了解医生是人不是神,不可能治愈所有疾病 通报患方你为他所做的一切l 你天天在关心患者的病情变化l 你及时采取了新的诊疗方法l 新的诊疗方法可能的风险和医护人员的努力l 病人的病情需要如此，一切都是为病人着想 8第八页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通技巧医患沟通技巧关键关键(gunjin)四环节模式四环节模式9倾听感受需要请求第九页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通医患沟通(gutng)技巧技巧关键四环节模式关键四环节模式倾听倾听倾听：主动倾听鼓励沟通对象注意言语和非言语沟通确保(qubo)理解（应用镜像反馈法） 使用镜像反馈法表示你对对方所说话的理解“我明白你感受这种不寻常的疲劳已经超过一个月了。 那确实是相当长的一段时间。”“那种形势必然让你承受了很大的压力吧。”“噢，心慌确实让你不安。”“戒烟当然对你很重要了。”10第十页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通技巧医患沟通技巧关键四环节关键四环节(hunji)模式模式感受感受感受：感同身受(gn tng shn shu)寻找对方言语背后的感受和信息注意对方的言语和非言语沟通11-对方的语速和语调(ydio)意味着什么？-对方的身体姿态、手势或面部表情告诉你什么？第十一页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通医患沟通(gutng)技巧技巧关键四环节模式关键四环节模式需要需要需要：确定需求明确你需要从患者那里获得什么改变不健康行为提高治疗(zhlio)依从性？ 确定患者需要从你这里获得什么清楚地解释症状？ 清楚地表达关心？进行其他检查？12第十二页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通技巧医患沟通技巧关键关键(gunjin)四环节模式四环节模式请求请求请求：提出具体请求或做出反应清楚且简明“我希望你这样准备手术设备。”友善; 避免责备或者消极的语气。请求不是要求使用镜像反馈法确保你被对方理解“告诉我你认为这种抗生素需要吃多久？”“每天早餐时你要吃多少(dusho)心脏病药物?”“能告诉我为什么吸烟的人更容易咳嗽吗？”13第十三页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通技巧医患沟通技巧(jqio)总结总结l为良好的沟通创造条件-不允许被电话铃声、临近的谈话声或电视的噪音分散注意力-保持开放的思维，给新的可能发生的事物留有空间l变成一个全神贯注的并且客观的观察者-你曾经是否有过在你知道患者姓名前就作出了诊断的经历？l培养你倾听的能力-讲话者试图(sht)表达的关键点是什么？-信息所包含的感情色彩是什么？l通过“镜像反馈”的陈述以帮助理解-阐明、核实及概括。在你的反馈中表示你的同情和怜悯-当你在倾听某人讲话(jing hu)时，通过使用这些能够反馈他们所陈述内容的技巧，以确保自己和他们“在同一页”。-当你在告诉患者或者同事药物使用说明时，你也可以要求他们这样做。l搞清楚哪些信息你需要与对方沟通 l提出清晰、简洁的请求，口头的或者书面的l幽默很好，但是必须确信是恰当的 14第十四页，共三十九页。Steps to Health Program15 开场积极倾听病人的话让病人告诉他/她的事由观察语言和非语言的暗示耐心感受(gnshu)并表达出来采集病史主动倾听体格检查-让病人了解我们期望得到什么诊断(zhndun)、治疗和预后保证病人了解自己的主要健康问题需要病人的参与合作讨论自身护理与服药结束诊疗表述清楚下一步要做什么医患沟通医患沟通(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)六步骤六步骤第十五页，共三十九页。Steps to Health Program16 医患沟通医患沟通(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)六步骤六步骤第一步：开场（第一步：开场（1）自我介绍，问候病人关注病人的健康状况表现出关心和尊重认识病人及陪同人员在下面的交谈中可称呼(chng hu)病人及家属名字坐下来与病人进行眼神的接触，避免:不要背对着病人只关注文字材料或在电脑上进行记录如果需要记录，停止谈话再记录信息保证注意力不分散-电话干扰-其他人进出Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.第十六页，共三十九页。Steps to Health Program17 医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤(bzhu)第一步：开场（第一步：开场（2）建立和谐关系-医生：“在我们讨论你的疾患前，我想知道你个人的一些事情。”-病人：“医生，你的意思是什么呢？“-医生：“告诉我你认为(rnwi)对自己而言重要的是什么。住哪儿？跟谁住在一起？做什么样的工作？闲时干什么？” 表现得自信和自如将病人引向诊疗过程-“首先我们谈论现在的情况，然后做检查，再共同制定计划。”对病人作出保密的承诺Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.第十七页，共三十九页。Steps to Health Program18 医患沟通技巧医患沟通技巧(jqio)医患沟通六步骤医患沟通六步骤第二步：主动倾听（第二步：主动倾听（1）语言(yyn)交流语速和语调适合场景的语言表达同情心和关切倾听关注说话者目光接触头脑清醒以开放式问题开始快速作出反馈非语言交流身体姿势面部表情(bioqng)手势有同情心，显得关切第十八页，共三十九页。Steps to Health Program19 医患沟通医患沟通(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)六步骤六步骤第二步：主动倾听（第二步：主动倾听（2）鼓励病人告知他/她所有的故事,以便(ybin)识别主要问题l“还有什么问题吗？”l“这些问题中哪一个最令你烦恼”l“你今天想达到什么样的目的？”允许病人不被打断地说下去20年前就有研究表明,住院医生平均每隔18秒就打断一次病人1 近来调查，家庭医生在病人说23秒再打断他们2如果不被打断，病人平均的说话时间不超过90秒1如果病人停顿或说话减慢，不要显得不耐烦3如果显得匆匆忙忙，就算诊治再正确，病人也不太可能对你满意1.HB Beckman and RM Frankel. Ann Int Med. 1984;101:692-696. 2.K. Marvel, et al. Jama. 1999;281:283-287 3.C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.第十九页，共三十九页。Steps to Health Program20 医患沟通医患沟通(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)六步骤六步骤第二步：主动倾听（第二步：主动倾听（3）积极地倾听积极倾听是显示(xinsh)对病人关心的一种方式语言和手势如：- 点头-“嗯”-“我在听，请继续。”-前倾向病人，显示你在仔细倾听开放(kifng)的心态如果你习惯于每18或23秒就要打断病人谈话，要克服掉在听完病史前就得出结论的毛病。第二十页，共三十九页。Steps to Health Program21 医患沟通技巧医患沟通技巧(jqio)医患沟通六步骤医患沟通六步骤第二步：主动倾听（第二步：主动倾听（4）病人关心害怕，担心医生：“你认为(rnwi)是什么引起了你的病？”医生：“你的丈夫妻子是怎样看待你的病？”病人(bngrn)角度价值观，信仰医生：“你是否认识其他有同样症状的人？”医生：“你尝试在家治疗吗？”C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.同情：同情就是感受病人的需要，了解病人内心体验和观点的一种能力，并能将这种感受传递给病人第二十一页，共三十九页。Steps to Health Program22 医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤第二步：主动第二步：主动(zhdng)倾听（倾听（5）非言语沟通）非言语沟通医生(yshng)需要观察病人情感暗示l身体语言、语速和语调、面部表情-注意发现愤怒、担心、沮丧-反应是否适合当时的场景？l医学征象，如热烫、绯红、乏力、疼痛痉挛Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.第二十二页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤第二步：主动第二步：主动(zhdng)倾听（倾听（6）非言语沟通）非言语沟通病人观察到的医生的暗示l身体语言、语气、面部表情-显得自信、放松-不要对病人所说的话反应过度，如蹙额(c )、扬眉、转动眼睛23第二十三页，共三十九页。Steps to Health Program24 医患沟通技巧医患沟通技巧(jqio)医患沟通六步骤医患沟通六步骤第二步：主动倾听（第二步：主动倾听（7）镜像反馈法）镜像反馈法仔细仔细(zx)(zx)倾听并让病人知道你在倾听倾听并让病人知道你在倾听Platt & Gordon. 2005. Field Guide to the Difficult Patient.l 镜像反馈法用来表明你听懂了被告知的话 “也就是说你觉得异常疲惫已有一个多月了。” “那种情况肯定(kndng)让人压力很大。” “是的，我认识到你担心 ” “当然，我同意 ”第二十四页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通技巧医患沟通技巧(jqio)医患沟通六步骤医患沟通六步骤第二步：主动倾听（第二步：主动倾听（8）镜像反馈法）镜像反馈法帮助病人讲述他/她故事的策略主动鼓励病人继续或详细阐述“请继续讲，告诉我更多的东西。”“能否解释一下你所说的头晕指的是什么？”允许沉默(chnm)，不要显得不耐烦；病人可能需要时间来组织自己的思维。使用解释说明的陈述方式l“你好像在告诉我,你睡眠困难。”25第二十五页，共三十九页。Steps to Health Program26 医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤(bzhu)第三步：采集病史（第三步：采集病史（1）有效地使用“开放式”和“封闭式”问题开放式问题是用来得到更多的信息或探索预料(ylio)之外的发现C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.- “你每次吃完饭后的感觉怎样？”- “这个问题影响你日常的活动吗？”- 使用延伸性的话，如: “关于(guny)那个，你还能告诉我更多东西吗？”第二十六页，共三十九页。Steps to Health Program医患沟通技巧医患沟通技巧(jqio)医患沟通六步骤医患沟通六步骤第三步：采集病史（第三步：采集病史（2）封闭式问题是特异性的，有特定(tdng)的答案 以开放式的问题开始，逐渐在进行鉴别诊断的时候 变成封闭式的问题27- “多长时间？”- “这里觉得疼吗？” - “什么(shn me)会让你感觉好些呢？”第二十七页，共三十九页。Steps to Health Program28 医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤第三步：采集第三步：采集(cij)(cij)病史（病史（3 3）主导并组织沟通内容）主导并组织沟通内容不管病人说什么都维持一种冷静可靠的声音尽管你很忙，说话只能快到让病人能跟上语速 使用语调向病人表明你的关心在一系列问题之后要总结一下让病人修正病史开放式和封闭式的问题既往的诊断(zhndun)要控制谈话的时间和进度第二十八页，共三十九页。Steps to Health Program29 医患沟通医患沟通(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)六步骤六步骤第四步：体格检查第四步：体格检查l告诉患者你在做什么l解释可能出现(chxin)的不适，如冷、疼痛和压迫感C Teutsch. Med Clin N Am. 87:1115-1145.第二十九页，共三十九页。Steps to Health Program30 医患沟通技巧医患沟通技巧(jqio)(jqio)医患沟通六步骤医患沟通六步骤第五步：诊断、治疗和预后（第五步：诊断、治疗和预后（1 1）认识到你从病人那里需要什么，或他/她从你这里(zhl)需要什么提出具体请求或做出反应需要需要(xyo)请求请求第三十页，共三十九页。Steps to Health Program31 医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤(bzhu)(bzhu)第五步：诊断、治疗和预后（第五步：诊断、治疗和预后（2 2）谈论诊断、预后(yhu)和治疗语速和语调保持一种冷静确定的声音虽然你忙，缓慢清晰地叙说言辞恰如其分听听病人怎样跟你说话。以同样的复杂程度答复病人 使用重复-使用重复来强调，但不要重复太多以免激怒病人-如果你认为病人可能不明白你说的话，那么使用不同的语言来重申你的建议和解释第三十一页，共三十九页。Steps to Health Program32 医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤(bzhu)(bzhu)第五步：诊断、治疗和预后（第五步：诊断、治疗和预后（3 3）与病人协商治疗计划讨论各种选择(xunz)，协商一个双方都接受的计划鼓励病人说出自己的想法确定病人的理解、反应和担心水平认识到病人对收益、风险和障碍的感知鼓励病人参与到计划的实施中第三十二页，共三十九页。Steps to Health Program33 医患沟通技巧医患沟通六步骤医患沟通技巧医患沟通六步骤第五步：诊断、治疗第五步：诊断、治疗(zhlio)(zhlio)和预后（和预后（4 4）解释的过程中确定病人理解了在恰当的时候给予解释-避免在不成熟的情况下提供建议或信息清晰和组织(zzh)良好；避免使用行话或术语；使用清楚的解释让病人“镜像反馈”你的陈述，以确定他们明白了询问病人的支持系统给出清楚的服药说明-写下剂量、是否吃饭及可能副作用的信息-或者解释给跟病人住一起的一个家庭成员第三十三页，共三十九页。Steps to Health Program34 医患沟通医患沟通(gutng)(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)(gutng)六步骤六步骤第六步：总结并结束（第六步：总结并结束（1 1）对交流做出一段积极的结束语l提供比较现实的希望-好的预后-如果预后不良，提供有效的疼痛控制给出清晰的随诊指导l预定时间的检查l什么时候服药、服多少、怎么服l什么时候回来复诊l需要时使用书面(shmin)的说明第三十四页，共三十九页。Steps to Health Program35 医患沟通医患沟通(gutng)(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)(gutng)六步骤六步骤第六步：总结并结束（第六步：总结并结束（2 2）使用面部表情和手势来表明你的关心(gunxn)握手拍肩膀问候陪同病人来诊的亲属和朋友 诊疗的最后，准确地告诉病人将要发生的事情l “护士要来取血样，然后你就可以离开了。”l “护士几分钟后会过来在你离开前注射肺炎疫苗。”l “你现在可以穿上衣服离开诊室了。”l “在你回家之前到药房取药。晚餐前开始服药。”l “一旦感觉(gnju) ，立即来诊。”第三十五页，共三十九页。Steps to Health Program36 医患沟通医患沟通(gutng)技巧医患沟通技巧医患沟通(gutng)的误区的误区忽略(hl)患者的表述假装专注注意力不集中偏听细节或现象对某些话反应过度情绪化语言激化矛盾绕过难题边看电脑边听患者说话不看对方，埋头记录第三十六页，共三十九页。Steps to Health Program37 总结：医患沟通总结：医患沟通(gutng)技巧技巧 提高诊断效力 与病人(bngrn)建立合作关系 增强病人的参与性和 依从性 提高病人的满意度倾听倾听感受感受需要需要请求请求第三十七页，共三十九页。Steps to Health Program38谢谢 谢谢第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结更好地沟通，更好地为病人服务。知道自己的疾病如何治疗，自己是否可以选择。注意言语和非言语沟通。注意对方的言语和非言语沟通。请求：提出具体请求或做出反应。观察语言和非语言的暗示。如果需要记录，停止谈话再记录信息。20年前就有研究表明,住院医生平均每隔18秒就打断(d dun)一次病人1。如果不被打断(d dun)，病人平均的说话时间不超过90秒1。医患沟通技巧医患沟通六步骤第三步：采集病史（2）。使用重复来强调，但不要重复太多以免激怒病人第三十九页，共三十九页。