n湖北省护理文书书写规范n（2010年版）n湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文）n潘晓燕潘晓燕 版-湖北省护理文件书写规范护理病理病历书写基本写基本规范范护理文件理文件书写的基本要求写的基本要求1 护理文件理文件书写的重要性写的重要性2 护理理记录中常中常见的的问题3版-湖北省护理文件书写规范n概述病病历书写是指医写是指医务人人员在医在医疗活活动过程中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图表、表、影像、切片等影像、切片等资料的料的总和，包括和，包括门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历。 护理文件书写的基本要求版-湖北省护理文件书写规范真真实反映反映医院的服医院的服务质量和量和医医疗质量量护理病理病历书写的写的重要性重要性直接反映医直接反映医护人人员的工的工作水平和医作水平和医疗实际质量量法律的可靠法律的可靠证据据,是病人是否是病人是否受到受到伤害害,伤害害的程度和医的程度和医务人人员应承担何承担何种法律种法律责任的任的重要依据重要依据医医疗费用用的凭的凭证,是是医院收入医院收入的依据的依据,患患者支付的者支付的凭凭证版-湖北省护理文件书写规范目 录n相关法律及规章制度相关法律及规章制度卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发（卫医政发20107号）号）卫生部关于印发卫生部关于印发2010年年“优质护理服务示优质护理服务示范工程范工程”活动方案活动方案的通知的通知（卫办医政发（卫办医政发201013号）号）卫生部关于印发卫生部关于印发病历书写基本规范病历书写基本规范的通的通知知 n（卫医政发（卫医政发201011号）号）护理文书格式及填写说明护理文书格式及填写说明n护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明 体温单格式体温单格式 体温单填写说明体温单填写说明 临时医嘱单格式临时医嘱单格式 长期医嘱单格式长期医嘱单格式 临时、长期医嘱单填写说明临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式住院患者首次护理评估单格式 住院患者首次护理评估单填写说明住院患者首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿首次护理评估单格式儿科住院患儿首次护理评估单格式 儿科住院患儿首次护理评估单填写说儿科住院患儿首次护理评估单填写说明明 新生儿科住院患儿首次护理评新生儿科住院患儿首次护理评估单格式估单格式 新生儿新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明科住院患儿首次护理评估单填写说明 n手术科室护理记录单格式手术科室护理记录单格式n非手术科室护理记录单格式非手术科室护理记录单格式 引流管（导管）观察记录单格引流管（导管）观察记录单格式式 出出入液量记录单格式入液量记录单格式 手术（非手术）科室护理记录手术（非手术）科室护理记录单填写说明单填写说明 ICU护理记录单格式护理记录单格式 ICU护理记录单填写说明护理记录单填写说明 儿科护理记录单格式儿科护理记录单格式 儿科护理记录单填写说明儿科护理记录单填写说明 新生儿科护理记录单格式新生儿科护理记录单格式 新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明 手术室清点记录格式手术室清点记录格式 手术清点记录说明手术清点记录说明 护理文书填写范例护理文书填写范例n手术科室护理记录单范例手术科室护理记录单范例 49ICU护理记录单范例护理记录单范例 50体温单范例体温单范例 52儿科护理记录单范例儿科护理记录单范例 53新生儿科护理记录单范例新生儿科护理记录单范例 54v33版-湖北省护理文件书写规范护理文书填写总体说明n一、住院患者首次护理评估单一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。记录。n二、护理记录单适用范围二、护理记录单适用范围n1、告病重、病危患者。、告病重、病危患者。n2、病情发生变化、需要监护的患者。、病情发生变化、需要监护的患者。n3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。况的患者。n不同点：（08版 要求所有住院患者均要写记录-整体护理规范要求）版-湖北省护理文件书写规范n三、护理记录单表格选择三、护理记录单表格选择n1、“ICU护理记录单护理记录单”适用于危重症监护患者适用于危重症监护患者。n2、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”和和“非手术科非手术科室护理记录单室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。n3、“儿科护理记录单儿科护理记录单”和和“新生儿科护理新生儿科护理记录单记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿情发生变化、需要监护的患儿。n4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的一的专项表格专项表格进行观察记录，如进行观察记录，如“引流管（导管）引流管（导管）观察记录观察记录”、 “出入液量观察记录出入液量观察记录”、“疼痛观疼痛观察记录察记录”、“压疮观察记录压疮观察记录”等。等。版-湖北省护理文件书写规范四、四、护理文书填写总体说明n1、住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内小时内完成。n2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。记录时间应当具体到分钟。v6Pm至次日至次日8Am入院患者入院患者应由当班由当班护士当班完成士当班完成。版-湖北省护理文件书写规范n3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择病情需要选择“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”和和“非非手术科室护理记录单手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；病情变化、护理措施和效果；书书写的写的写的写的时间时间要求：要求：要求：要求：n记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。n因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。n手手术护理理单，手，手术结束后束后及及时完成。完成。旧版：旧版：对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化化随随时记录，每班，每班至少至少记录1次，次，记录时间应当具体到当具体到分分钟。对一般病情一般病情稳定的患者至少定的患者至少3天天记录1次。次。对病情病情稳定的慢性病患者，至少定的慢性病患者，至少7天天记录1次。次。手手术当天当天要有要有术后后护理理记录，术后后每天每天记录1次，根据病情次，根据病情连续记录13天，病情天，病情变化化随随时记录。版-湖北省护理文件书写规范n4、“ICU护理记录护理记录”中常用的护理措施用中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示表示（Normal：普通的，正常的）：普通的，正常的）。护理理文文件件书写写的的基基本本要要求求版-湖北省护理文件书写规范护理理文文件件书写写的的基基本本要要求求书写写规范及要求：范及要求：n书写写应当当客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完、完整。整。n用用蓝黑墨水黑墨水书写，文字工整，字迹清楚，写，文字工整，字迹清楚，表达准确，表达准确，语句通句通顺，标点正确，不点正确，不产生歧生歧义或或误解，否解，否则，难以成以成为有效的有效的医学医学证据。使用中文和医学据。使用中文和医学术语，通用，通用的外文的外文缩写和无正式中文写和无正式中文译名的症状、名的症状、体征，疾病名称等可以使用外文。体征，疾病名称等可以使用外文。n采用中医采用中医护理措施的必理措施的必须符合符合辩证治治疗原原则。版-湖北省护理文件书写规范护理理文文件件书写写的的基基本本要要求求门（急）（急）诊病病历护理文理文书书写要求写要求n未在医院建档的，特殊未在医院建档的，特殊护理及理及处置直接置直接记录在在门诊病病历上，便于保存上，便于保存n由医由医疗机构建档的，机构建档的，门诊护理理记录与医生与医生分开分开记录，仅写写护理理记录单，不写体温，不写体温单n抢救危重患者救危重患者时，应当当书写写抢救救记录n对急急诊观察的患者，察的患者，应当当书写留写留观时间的的观察察记录版-湖北省护理文件书写规范病病历修改修改问题：n病病历的真的真实性常常成性常常成为法庭法庭辩论的焦点。的焦点。n书写写过程中出程中出现错字字时，应当用双当用双线划划在在错字上，然后在其上方字上，然后在其上方书写，并保持写，并保持原原记录清楚可清楚可辩。注明修改日期，修改。注明修改日期，修改人人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。n上上级护理人理人员审查、修改和、修改和补充下充下级护理人理人员书写的写的护理病理病历后后应在原在原签名旁名旁签名、注明日期，并保持原名、注明日期，并保持原记录清晰、清晰、可辨。可辨。护理理文文件件书写写的的基基本本要要求求版-湖北省护理文件书写规范护理理文文件件书写写的的基基本本要要求求n实习、试用期用期护士病士病历由由经过本医本医疗机机构取得合法构取得合法资格并注册的格并注册的护理技理技术人人员审阅并并签名。名。n进修修护士士应当由接受当由接受进修的医修的医疗机构根机构根据其据其胜任本任本专业工作的工作的实际情况情况认定定:接受接受进修的修的时间至少至少3个月以上。个月以上。进修修2周以后由病房提出申周以后由病房提出申请，护理部理部认定。定。版-湖北省护理文件书写规范住院患者首次护理评估单填写说明n1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后在患者入院后4小时内小时内完成。完成。n2、凡栏目前面有、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相，应当根据评估结果，在相应应“”内打内打“”；有横线的地方，根据评估结；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。果填写具体的内容。n3、年龄为实足年龄。、年龄为实足年龄。n4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。版-湖北省护理文件书写规范5、基本情况评估n（1）意识状态意识状态：n“嗜睡嗜睡”-指持续睡眠状态，能被语言或轻刺指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；n“模糊模糊”-程度较嗜睡深，表现为思维和语言程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；妄或精神错乱；n“昏睡昏睡”-指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；n“昏迷昏迷”-严重意识障碍，意识大部分或完全严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。丧失。版-湖北省护理文件书写规范n（2）体位体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。体位填写在其他栏内。n（3）皮肤黏膜皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；等；“其他其他”栏目可填写手术切口、疤痕等栏目可填写手术切口、疤痕等n（4）饮食饮食：凡选择：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食少渣饮食等。等。n（5）过敏史过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；等；“其他其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。栏目可填写花粉、油漆等过敏。版-湖北省护理文件书写规范n6、跌倒风险评估跌倒风险评估n（1）慢性病慢性病：选项以外的需在：选项以外的需在“其他其他”栏内栏内描写具体的疾病名称。描写具体的疾病名称。n（2）其他其他：对以上评估未涉及内容的补充，：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。史等。版-湖北省护理文件书写规范7、疼痛评估n（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。度评分。n（2）疼痛程度：）疼痛程度：(0分分：无痛；：无痛；13分分：轻微：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分分：比：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。位。)n8、其他其他：指在：指在“住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。版-湖北省护理文件书写规范手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明n1、住院患者的护理记录单格式分、住院患者的护理记录单格式分两种两种，n 即即手术科室护理记录单和非手术科室手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单护理记录单。各医院应当根据专科特点、。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项理记录单格式，适当增加或减少观察项目。目。版-湖北省护理文件书写规范n2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。者护理记录均可选用。n 一般手术患者一般手术患者是指除危、重患者以外手术后是指除危、重患者以外手术后的患者。的患者。n3、危重患者危重患者是指生命体征不稳定，随时可能是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告发生生命危险，医嘱告“病危病危”或或“病重病重”的的患者。患者。版-湖北省护理文件书写规范n4、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科应当根据相应专科的护理特点书写的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。士签名等。n5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到，记录时间应具体到分钟。分钟。版-湖北省护理文件书写规范6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求n（1）体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。n（2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：的记录方式：n 在在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。版-湖北省护理文件书写规范n（3）瞳孔：瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）。射情况（非手术科室填写）。n瞳孔：瞳孔：如瞳孔大小：左如瞳孔大小：左3mm，右，右3mm，对光反射填光反射填写写“存在存在”、“减弱减弱”、“消失消失”。瞳孔。瞳孔观察察应描述描述直径及直径及对光反射情况，瞳孔不等大光反射情况，瞳孔不等大时应分分别填写左、填写左、右直径（右直径（单位位为mm），），对光反射不一致光反射不一致时应分分别描描述左、右述左、右侧瞳孔瞳孔对光反射情况。光反射情况。 n（4）意识意识：填写为清楚、嗜睡、填写为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、模糊、昏睡、昏迷昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录识栏记录“镇静状态镇静状态”。版-湖北省护理文件书写规范n（5）受压皮肤：）受压皮肤：n 受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如相应栏内简明描述，如“压红压红”、“破溃破溃”或或“水泡水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。程度、局部状况及护理措施等。n（6）静脉置管：）静脉置管：n 项目栏内应注明项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或或“留置留置针针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用其他异常情况时，用“N”表示；表示；n如有特殊变化或发生异常情况时如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏，应在相应栏内简明描述，如内简明描述，如“穿刺穿刺”、“拔管拔管”、“外渗外渗”、“堵塞堵塞”、“红肿红肿”等，并在其他栏内如等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。版-湖北省护理文件书写规范n（7）导管及引流管）导管及引流管：n 项目栏内应注明导管及引流管名称，如项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔腹腔”、“胸腔胸腔”、“腋下腋下”、“胸壁胸壁”、“胃管胃管”、“尿管尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，表示，其中任何一项异常均不能用其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管置管”、“拔管拔管”、“带入带入”、“堵塞堵塞”或或“出血出血”等，等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者施。如患者“腹腔腹腔”或或“胸腔胸腔”引流管有多根时应注引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔腹腔”、“腹腔腹腔”、“腹腔腹腔”等。等。n根据根据专科特点科特点记录专科共性科共性观察的内容察的内容，如尿如尿管、胃管、胃肠减减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一皮肤、静脉置管等情况。一般用般用通通畅、良好、正常、良好、正常等客等客观、准确的描述病情。、准确的描述病情。例例1.留置留置针“穿刺穿刺”“ 通通畅”“拔拔针” 例例2 .尿尿管管“放置放置”“通通畅”“拔管拔管”. 以上如有以上如有输液外渗、堵塞等异常情况，液外渗、堵塞等异常情况，应记录在在“病情病情观察与察与护理理”栏中中 版-湖北省护理文件书写规范n（8）入量）入量：n 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，n例一例一,5%GS100ML+仙必他仙必他2.5g只需记录为只需记录为“仙必仙必他组他组”，n例二例二,静脉注射泵生理盐水静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺多巴胺200mg只需只需记录为记录为“多巴胺组多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，溶质名称，n例三例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏止血敏3.0只需记只需记录为录为“PAMBA组组”，每组液体记录的量为溶液和溶质，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。的总和。版-湖北省护理文件书写规范n（9）出量：）出量：n是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每每24小时由夜班护士于次日小时由夜班护士于次日7时时总结总结1次，次，以同色双以同色双线为标记，并将总量记录在体温单上前并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。日相应的栏目中。n出量中大便如出量中大便如为水水样便，以估便，以估计毫升数毫升数记量；如量；如为成形成形样便，可以便，可以记录次数或以克次数或以克为单位位记录。版-湖北省护理文件书写规范n（10）空格栏：）空格栏：n根据专科情况和病情需要填写观察内容，如根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患患肢血运肢血运”、“皮肤巩膜皮肤巩膜”、“发音发音”、“胃肠道胃肠道反应反应”、“腹部体征腹部体征”、“疼痛疼痛”等，等，如观察内如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用用“N”表示；表示；n如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，述，如如“肿胀肿胀”、“轻度黄染轻度黄染”、“嘶哑嘶哑”、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”或或“呕吐呕吐”等，然后在其他栏等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各如实描述异常情况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑声音嘶哑“、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”、“呕吐呕吐”等。等。版-湖北省护理文件书写规范空格栏空格栏n如空格栏内填写如空格栏内填写“疼痛疼痛”，则应填写相应的疼，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写如空格栏内填写“手指血糖手指血糖(mmol/L)”或或“基基础代谢率（础代谢率（ %）”时应填写具体数值，用阿拉时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。（11）其他栏：）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。化。特殊特殊检查及化及化验结果不需果不需记录。手手术患者患者应重点重点记录麻醉方式、手麻醉方式、手术名称、患者返回病名称、患者返回病房房时的的伤口、引流情况等。口、引流情况等。版-湖北省护理文件书写规范n7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，、因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后护士应当在抢救结束后6小时内小时内据实补记，并据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在内容完毕后，另起一行在“其他其他”栏内注明补栏内注明补记时间后签全名。记时间后签全名。n8、出入液量记录单出入液量记录单：适用于病情稳定，只需：适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。单独观察记录出入液量的患者。n9、引流管（导管）观察记录单：引流管（导管）观察记录单：适用于病情适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。者。版-湖北省护理文件书写规范注：注：n病情病情观察内容察内容包括体温、脉搏、呼吸、血包括体温、脉搏、呼吸、血压、意意识、瞳孔、瞳孔、药物反物反应及患者的皮肤、及患者的皮肤、饮食、食、睡眠、排泄物及睡眠、排泄物及专科情况等。科情况等。n记录出入液量的几点出入液量的几点说明：明：根据医嘱根据医嘱记录出入液量，并非所有的患者均出入液量，并非所有的患者均记录。外科手外科手术病人病人24小小时出入量的出入量的总结应包括手包括手术中的出中的出入量。入量。一般手一般手术患者如无患者如无记录出入液量医嘱，但患者有引流出入液量医嘱，但患者有引流管、胃管，管、胃管，7Am总结n患者在住院期患者在住院期间转科科，转入科室入科室应在在转出科室出科室护理理记录单上上连续记录，并在，并在“其他其他”栏内注明内注明转入情况，入情况，页码顺记。版-湖北省护理文件书写规范及及时时记记录录观察病情观察病情版-湖北省护理文件书写规范n注：注：n日日期期、时间的的记录格格式式：用用阿阿拉拉伯伯数数字字表表示示入入院院或或转科科病病人人第第一一次次填填写写护理理记录单必必须填填写写年年、月月、日日、几几时几几分分，转钟和和转页后后记录应写月、日、几写月、日、几时几分，其他几分，其他记录只写几只写几时几分。几分。例例1: 2011年年6/10 7Am 2011- 10-6 7Am例例2:中午中午12时12N 中午中午12时15分分12:15Pm零晨零晨12时12MN 零晨零晨12时15分分0:15Amn书写写护理理记录时，首先，首先记录年、月、日、分；内容另起一行，空两年、月、日、分；内容另起一行，空两格格书写。写。护士士签名另起一行，右名另起一行，右对齐。n补记时间的填写位置：的填写位置：记录时，补记内容完内容完毕后，另起一行在后，另起一行在“病病情情观察及察及护理理”栏内注明内注明补记时间后后签全名。全名。护理记录单填写说明版-湖北省护理文件书写规范n注：注：n记录中中不宜用主不宜用主观判断判断语言言，如：呼吸平，如：呼吸平稳，病情，病情稳定、无定、无变化，生命体征尚化，生命体征尚稳定，定，睡眠好、睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊。食差，一般情况好，无特殊。如患者不适，如患者不适，请医生看后未做特殊医生看后未做特殊处理，理，可可记录为“暂未做特殊未做特殊处理，理，继续观察病察病情情变化。化。”护理记录单填写说明版-湖北省护理文件书写规范n注：注：n记录中中不宜不宜记录常常规护理工作理工作，如：开窗通，如：开窗通风、铺麻醉床、麻醉床、换床床单（不包括特殊情况及危重患（不包括特殊情况及危重患者）等。口腔者）等。口腔护理等基理等基础护理工作，根据病情理工作，根据病情决定决定记与不与不记。不宜用不规范医学术语不宜用不规范医学术语 n 如：双侧瞳孔同前如：双侧瞳孔同前 n 不宜出现医嘱式的语言不宜出现医嘱式的语言 ，如：嘱头部冰敷；，如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等嘱侧卧位等n记录单不不宜宜作作为病病人人费用用的的记帐单，如如：更更换引流管引流管3根，吸痰管一根等。根，吸痰管一根等。护理记录单填写说明版-湖北省护理文件书写规范手术清点记录填写说明n1、手术清点记录是、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。完成。n2、手术清点记录中的、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空楣栏部分应当逐一填写，不得空格。格。n3、手术名称手术名称：原则上按：原则上按“手术通知单手术通知单”中的名称记录，中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。n4、手术日期手术日期：应当具体填写手术的年月日（如：应当具体填写手术的年月日（如2008年年3月月18日）。日）。n5、手术间手术间：填写阿拉伯数字，如：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写等，不需写“号号”。版-湖北省护理文件书写规范手术清点记录填写说明手术清点记录填写说明n6、手术用物核对情况手术用物核对情况n（1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。n（2）如果）如果手术中需增加器械或敷料手术中需增加器械或敷料时，可在时，可在“核对情况核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量添加数量原有数量添加数量”表示，表示，如纱布块原来如纱布块原来数量为数量为10，添加数量为，添加数量为5，则记录为纱布块，则记录为纱布块“10+5”。如记录单中没有出现相应的用物名如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。称，可在空格中重新填写。版-湖北省护理文件书写规范手术清点记录填写说明n7、手术植入物条形码粘贴处手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者：粘贴植入患者体内器材的条形码。体内器材的条形码。n8、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。分别签全名。n9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。住院病历内，一同送回病房随病历保存。版-湖北省护理文件书写规范长期医嘱及临时医嘱单填写说明n1、医嘱医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。n医嘱的内容包括医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。n2、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工由执行医嘱处理工作的护士签全名。作的护士签全名。n3、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。行时间并签全名。n4、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由不归入病历，但应由医疗机构保存医疗机构保存2年。年。版-湖北省护理文件书写规范医嘱的种类医嘱的种类长期医嘱长期医嘱 立即执行医嘱立即执行医嘱 （st） 临时备用医嘱临时备用医嘱 （sossos）时间内执行的医嘱时间内执行的医嘱 临时医嘱临时医嘱 长期执行医嘱长期执行医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱 （prnprn） 定义：定义： 有效时间超过有效时间超过24h24h以上，必以上，必须注明停止后方才失效。须注明停止后方才失效。 如：如： 内科护理常规内科护理常规 流质饮食流质饮食 安茶碱安茶碱 0.10.1 po T.i.d 5%GS 250 先锋先锋 3g 3gIV drip BID定义：定义： 病病情情需需要要时时才才执执行行，每每次次执执行行后后需需记记录录(临临时时医医嘱嘱单单)，停停止止后后方方失失效效。有有效效时时间间在在24h24h以以上上，两两次次执执行行间间有有时时间间限限制。制。如：如： 哌替啶哌替啶50mg im q6h prn 如：如： 哌替啶哌替啶 50mg im st 腹部腹部B超超 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pmat 8Pm指：指： 在在12h12h内内有有效效的的备备用用医医嘱嘱，病病情情需需要要时时执执行行，只执行一次。只执行一次。 过时未执行即失效过时未执行即失效( (未用未用) )则在该医嘱上用红则在该医嘱上用红笔写笔写“未用未用”。 如：如： 哌替啶哌替啶 50mg im sos哌替啶哌替啶 50mg im sos50mg im sos 未用未用指：指： 需在一定时间内需在一定时间内执行，每次按规定的间执行，每次按规定的间隔时间处理。隔时间处理。 如如: : 奎尼丁奎尼丁 0.2g po q8h3 版-湖北省护理文件书写规范体温图重点问题版-湖北省护理文件书写规范二、二、4042 栏l 记录内容：记录内容： 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。l要要 求：求： 用兰色钢笔书写用兰色钢笔书写 记录时间尽可能具体到分钟记录时间尽可能具体到分钟 特殊情况：特殊情况： 新病人入院时体温高热在新病人入院时体温高热在4040以上时以上时？如：如： 患者患者9:30AM9:30AM入院，入院，T:40.8T:40.8 病人入院后立即手术者？病人入院后立即手术者？ 病人从一个病区直接进入手术室？病人从一个病区直接进入手术室？ 新病人急诊到手术室再入院新病人急诊到手术室再入院 ？转转 外外 科科 手手 术术 九九 外外 六六 出出 院院 十十 四四 时时 出出 入入 院院 九九 时时 三三 十十 五五 分分 分分 死死 亡亡 二二 时时 三三 十十 二二 时时 回回 室室 十十 时时 十十 时时 42 42 占一格占一格 4040 6 1042424040入入院院九九时时三三十十分分入入院院.手手术术九九时时三三十十分分手手术术.转转科科九九时时三三十十分分手手术术.入入院院九九时时三三十十分分版-湖北省护理文件书写规范三、体温、脉搏、呼吸绘制三、体温、脉搏、呼吸绘制体温体温的绘制与要求的绘制与要求Z 体温符号体温符号：口温：口温“”, , 腋温腋温“”，肛温，肛温“”； Z 相邻两次体温用蓝铅笔线相连（出现中断时相邻的相邻两次体温用蓝铅笔线相连（出现中断时相邻的两点之间不连线）。两点之间不连线）。 特殊情况：特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？物理降温半小时后测得的体温？ 在物理降温前温度的同一纵格内，用在物理降温前温度的同一纵格内，用“”表示，以红虚线表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连；和物理降温前的温度相连； 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。 在在3535线处划上线处划上“”体温符号，并在符号下划向下体温符号，并在符号下划向下箭头，箭头， 箭头不超过两小格箭头不超过两小格l 应重复测试，无误者在原体温符号上写上应重复测试，无误者在原体温符号上写上V(verified)。 体温过低时体温过低时（T35）？）？ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符？体温若与上次温度差异较大或与病情不符？版-湖北省护理文件书写规范120120/39/39100100/38/388080/37/376060/36/36每格为每格为4 4次次/ /分分脉搏的绘制要求脉搏的绘制要求 脉脉脉脉搏搏搏搏短短短短绌绌绌绌体体体体温温温温脉脉脉脉搏搏搏搏重重重重合合合合 v 版-湖北省护理文件书写规范交班报告书写交班报告书写v 病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。的问题等。 v 使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。 护理记录单的记录使交班报告更加的简化！护理记录单的记录使交班报告更加的简化！ 详见护理记录单详见护理记录单版-湖北省护理文件书写规范 护理病历书写中存在的问题1、评估不完整、不准确，与估不完整、不准确，与实际病情不符病情不符（1）昏迷病人，入院方式）昏迷病人，入院方式为“步行步行”；（2）浅昏迷病人，嘱病人多）浅昏迷病人，嘱病人多饮水；水；（3）腹泻病人，大便）腹泻病人，大便评估正常；估正常；版-湖北省护理文件书写规范2、记录不全q病情病情观察察记录不全，如病情不全，如病情变化化时无无记录q健康教育健康教育记录不全面、不具体、缺乏不全面、不具体、缺乏针对性和性和连续性，如特殊性，如特殊检查、治、治疗、手、手术前后无宣教前后无宣教记录。q出院指出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。，千篇一律，没有个体差异。 护理病历书写中存在的问题版-湖北省护理文件书写规范3、护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映病情的动态变化，不能体现专科疾病的特点。4、书写不规范（1）字迹潦草、难于辨认。句子逻辑性差，概念不清楚。（2）少记漏记。（3）修改格式不对。 护理病历书写中存在的问题版-湖北省护理文件书写规范5、易引起法律易引起法律纠纷的的记录（1）非）非抢救救记录随意添加、随意添加、补记。（2）同一病人）同一病人护理与医理与医疗记录不一致，如病程、不一致，如病程、症状、体征及症状、体征及时间记录不一致。不一致。（3）老）老师未未贯签或或贯签不正确。不正确。 护理病历书写中存在的问题版-湖北省护理文件书写规范6、护理理记录最后一行如未最后一行如未记录完完毕，需，需转页，不需，不需签名，名，转页记录完完毕后注明日后注明日期、期、时间，然后，然后签名。名。7、添加修改后写修改、添加修改后写修改时的年、月、日、的年、月、日、时间，并，并签名。如名。如2011.1.5.5 王敏王敏8、心、心电监护、用氧与医嘱、用氧与医嘱时间应相符。相符。 护理病理病历书写注意事写注意事项30pm版-湖北省护理文件书写规范n凡改凡改变饮食要求、特殊用食要求、特殊用药、特、特检检查（如骨穿、胃（如骨穿、胃镜等）都等）都应该有健康教育有健康教育指指导记录。n长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均均应该写写记录。如：口腔。如：口腔护理、膀胱冲洗、理、膀胱冲洗、留置尿管、留置尿管、换药等。等。 护理病历书写书写注意事写注意事项版-湖北省护理文件书写规范n结束束语护理理记录是是护理人理人员对病人病情病人病情观察和察和实施施护理的原始文字理的原始文字记载，是重要的，是重要的法律文法律文书，是体，是体现护理人理人员在在护理工作中理工作中留下重要的留下重要的护理行理行为的的证据。因此，据。因此，记录内容内容应当当及及时、准确准确、客客观、真真实、完整完整。护理部主任理部主任应组织对护理人理人员有关有关护理病理病历书写要求及法律、法写要求及法律、法规的学的学习，增，增强护士士们的法律意的法律意识及及护理病理病历书写写质量。量。版-湖北省护理文件书写规范版-湖北省护理文件书写规范