技术操作规范培训技术操作规范培训2/75直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿病因和分类病因和分类病因病因:肛隐窝炎。少数肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。外伤、肛周皮肤感染。三阶段三阶段:肛隐窝炎肛隐窝炎肛管直肠周围炎肛管直肠周围炎脓肿脓肿分类分类:在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；肠脓肿；在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。3/75临床表现临床表现肛门周围脓肿肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。4/75治疗治疗未形成脓肿，非手术未形成脓肿，非手术:抗菌药物抗菌药物热水坐浴热水坐浴局部理疗局部理疗口服缓泻剂减轻排便时疼痛。口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法手术方法:因脓肿部位不同而各异。因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。直视下进行，较高时需通过肛镜进行。5/75肛瘘肛瘘analfistula肛瘘肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。约肌上瘘、括约肌外瘘。6/75治疗治疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大适用低位肛瘘。底小口大“V”伤伤口。口。肛瘘切除术肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。部缺血、坏死，不发生收缩失禁。7/75肛瘘挂线肛瘘挂线方法方法:将探针从外口经将探针从外口经瘘管在内口穿出，探瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。引出，然后扎紧丝线。注意注意:收紧丝线或橡皮收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐线日期。术后热水坐浴，浴，35天再拉紧一天再拉紧一次，次，2周完全断裂。周完全断裂。8/75肛裂肛裂analfissure肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多，大多位于肛管后正中线。位于肛管后正中线。病因与病理病因与病理便秘便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查粗暴检查可造成肛裂。可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨前哨痔痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。9/75治疗治疗非手术治疗非手术治疗:口服缓泻剂，使大便松软、润滑。口服缓泻剂，使大便松软、润滑。热水坐浴。热水坐浴。扩肛疗法。扩肛疗法。手术治疗手术治疗:肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术。肛管内括约肌切断术。10/75痔痔hemorrhoid痔痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。屈曲而形成的的静脉团。病因病因静脉曲张学说静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。增高、肛周感染。肛垫下移学说肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激饮酒及辛辣饮食刺激。11/753、7、11点点混混合合痔痔血栓性外痔血栓性外痔内内痔痔12/75治疗治疗一般治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。内痔脱出手法复位。硬化剂注射硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。石炭酸植物油等。胶圈套扎法胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。13/75注射疗法注射疗法14/75器械套扎法器械套扎法内痔胶圈内痔胶圈套扎术套扎术15/75手术疗法手术疗法痔切除术痔切除术齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术痔环状切除术手术借助长手术借助长812cm有炳软木有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。创缘。容易感染，术后需定期扩肛。外痔血栓剥离术外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓，局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。术后敞开伤口，换药至愈合。16/75痔切除术痔切除术17/75内痔环切术内痔环切术(1)软木塞软木塞(2)插入软木塞，拉出插入软木塞，拉出环痔，固定环痔环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘环行，切开外层粘膜，分离痔核膜，分离痔核(4)环行切断内层粘膜，环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部环痔切除后，局部引流引流18/75结肠癌结肠癌carcinomaofcolon结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。4050岁发病率最高。岁发病率最高。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠盲肠升结肠横结肠降结肠肝曲脾曲肝曲脾曲19/75诊断诊断中中年年以以上上有有排排便便习习惯惯改改变变、不不明明原原因因的的消消瘦瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。X线线:全全消消钡钡餐餐及及钡钡灌灌肠肠。可可出出现现肠肠壁壁僵僵硬硬、粘粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查结肠镜检查:直视下活检。直视下活检。B超超、CT和和MRI检检查查:对对癌癌肿肿的的部部位位，大大小小以以及及与与周周围围组组织织的的关关系系，淋淋巴巴及及肝肝转转移移的的判判定定有有一定价值。一定价值。血清癌胚抗原血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。，可判定预后。直肠粘液直肠粘液T-抗原试验抗原试验:可筛查高危人群。可筛查高危人群。20/75治疗治疗以手术切除为主的综合治疗以手术切除为主的综合治疗。1.术术前前准准备备常常规规术术前前准准备备，手手术术前前二二天天进进少少渣渣或或无无渣渣饮饮食食；术术前前12天天服服缓缓泻泻剂剂；清清洁洁灌灌肠肠，根根据据有有无无排排便便困困难难于于术术前前一一日日或或数数日日进进行行。口口服服肠肠道道抗抗菌菌药药物物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。全全肠肠道道灌灌洗洗:术术前前一一日日中中午午进进流流质质饮饮食食，午午餐餐后后4小小时时开开始始灌灌洗洗，每每1000ml37左左右右的的温温开开水水加加氯氯化化钠钠6g、碳碳酸酸氢氢钠钠2.5g、氯氯化化钾钾0.75g。灌灌洗洗液液经经鼻鼻饲饲橡橡胶胶管管注注入入 ， 开开 始始 速速 度度 为为 3000 4000ml/h， 以以 后后 20003000ml/h，直直至至肛肛门门排排出出的的液液体体清清净净而而无无粪粪质质为为止止，全过程约需全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。21/75手术方法手术方法根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于应动脉旁的区域淋巴结，适用于DukesA、B、C期。期。右半结肠切除术右半结肠切除术(1)(1)A-AA-A示盲肠示盲肠和升结肠癌的切和升结肠癌的切除范围除范围(2)(2)B-BB-B示肝曲示肝曲癌的切除范围癌的切除范围22/75左半结肠切除术左半结肠切除术(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发示脾曲癌的切除范围开发(2)B-B示降结肠癌的切除范围示降结肠癌的切除范围23/75横结肠切除术横结肠切除术A-A示横结肠癌的示横结肠癌的切除范围切除范围B-B示横结肠癌的示横结肠癌的扩大切除范围扩大切除范围24/75乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围示乙状结肠上段癌的切除范围(2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围25/75术中注意事项术中注意事项探探查查肿肿瘤瘤时时宜宜轻轻，勿勿挤挤压压。先先阻阻断断肿肿瘤瘤系系膜膜根根部部血血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在在拟拟切切断断肠肠管管处处用用纱纱布布阻阻断断肠肠管管。在在阻阻断断肠肠管管内内注注入抗癌药物，常用入抗癌药物，常用5-FU，保留，保留30分钟后分离肠管。分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠肠道道准准备备后后如如肠肠内内容容物物明明显显减减少少，可可一一期期切切除除吻吻合合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。如肠道充盈，可先作结肠造口术。姑姑息息性性手手术术:不不能能根根治治的的肿肿瘤瘤可可局局部部切切除除、近近远远侧侧短短路路手手术术、结结肠肠造造口口术术，有有肝肝脏脏转转移移，可可肝肝叶叶切切除除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。26/75药物治疗药物治疗化疗化疗常常用用5-氟氟脲脲嘧嘧啶啶(5-FU)，也也可可联联合合应应用用丝裂霉素、环磷酰胺等。丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗免疫治疗干扰素、干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。27/75直肠癌直肠癌carcinomaofrectum发病率仅次于胃癌。发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。病因病因:饮食习惯饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素遗传因素:28/75病理分型病理分型溃疡型溃疡型:较多，占较多，占50%，分化低，转移早。，分化低，转移早。肿块型肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌为腺癌粘液腺癌占粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差未分化癌预后最差其他其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。29/75临床分期与恶性程度临床分期与恶性程度Dukes分期分期见结肠癌。见结肠癌。Broder分级分级:级级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。级级:1/22/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。级级:分化良好癌细胞不足分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。，低分化、高恶性。级级:未分化癌。未分化癌。30/75诊断检查诊断检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检直肠指检约约80%可触及，指检可达肛门缘以上可触及，指检可达肛门缘以上8公公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为为“痢疾痢疾”、“痔痔”等，皆因不作指检所致。等，皆因不作指检所致。直肠镜检直肠镜检镜检取活检而确诊。镜检取活检而确诊。乙状镜检乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。排除多发癌。其它检查其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。检确定有无尿道膀胱侵润。B超、超、CT检查可了解有无检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。31/75直肠癌指检涂片直肠癌指检涂片图注图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。色深浅不一，核仁隐约可见。32/75治疗治疗:手术为主放化疗手术为主放化疗根治性切除是目前主要的治疗方法。根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。距肛缘距肛缘5cm内内Miles术术。距肛缘距肛缘5cm以上，作直肠前切除术以上，作直肠前切除术(Dixon术术)。Hartmann手术手术:经腹、近端造口、远端封闭。经腹、近端造口、远端封闭。距肛缘距肛缘5-7cm，借助，借助吻合器吻合器作直肠前切除术。作直肠前切除术。姑息性乙状结肠双腔造口术。姑息性乙状结肠双腔造口术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。33/75保肛术式保肛术式保留肛门的术式保留肛门的术式:腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术术)腹膜外套叠式吻合术腹膜外套叠式吻合术(Lockartmummerg术术)肛门外翻出吻合术肛门外翻出吻合术(Welch术术)经腹游离骶前吻合术经腹游离骶前吻合术(Best术术)Parks结肠肛管吻合术。结肠肛管吻合术。术式并非绝对术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。34/75直肠系膜全切除直肠系膜全切除(TME)原则原则:直视下操作；直视下操作；在骶前间隙中进行；在骶前间隙中进行；采用锐性分离；采用锐性分离；始终保持盆筋膜脏层的完整；始终保持盆筋膜脏层的完整；肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜不宜5cm。腹腔镜全直肠系膜切除术腹腔镜全直肠系膜切除术