第一季度感染性休克护理查房泌泌尿外科病区尿外科病区第一季度泌尿外科病区一般资料姓名姓名:曹曹艳艳君君职业职业:职职工工性性别别:女女年年龄龄:42入院日期入院日期:2014-06-01 21:30主管医生：柳其中主管医生：柳其中一般资料姓名:曹艳君职业:职工性别:女年龄:42入院日期:2住院经过入院日期：2014年6月1日入院诊断：泌尿系感染左侧输尿管结石左肾积水修正诊断：泌尿系感染左输尿管结石左肾积水感染性休克3/6手术日期：6月11日手术名称：局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置DJ管术ICU入住时间：3/6-10/6共计7天10/6转入我科，15/6办理出院，处于康复期。住院经过查房内容术前病史介前病史介绍疾病疾病相关知相关知识介介绍1术前前护理理诊断、措施断、措施2病史演病史演变过程程34护理措施与理措施与评价价ICU泌尿科查房内容术前病史介绍疾病相关知识介绍1术前护理诊断、措施2病查房重点复习感染性休克相关知识术前相关护理诊断及护理措施该患者术前病情观察的重点查房重点复习感染性休克相关知识术前相关护理诊断及护理措施该患入院时护理评估主诉：患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院。既往史：左肾积水、左输尿管结石，并行体外碎石治疗效果不佳，一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛不适，伴发热，体温达39。护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧，疼痛评分7分。T：38.2，P：98次/分，R：20次/分，BP：109/60mmHg。精神差、饮食差、睡眠差大小便正常。入院时护理评估 主诉：患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院实验室检查血常规：白细胞计数：4.8*109/L中性粒细胞百分比：96.6%C反应蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*109/L彩超示：左输尿管结石、左肾积水实验室检查初步诊断：肠梗阻 高血压治疗措施：1.级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.治疗上给予左氧氟沙星抗炎药物、泮托拉唑钠粉针保护胃黏膜药物、异甘草酸镁注射液及还原型谷胱甘肽粉针护肝肾药物、维生素补液支持等治疗。初步诊断：肠梗阻 高血压治疗措施：1.级护理，禁食补液实验快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验若血压升高，CVP不变，提示血容量不足若血压不变而CVP升高，则提示心功能不全补液实验快速补液试验, 即在30m in内输入5001 0知知识回回顾1、休克、休克的分休克、休克的分类类2 2、感染性休克、感染性休克3 3、感染性休克的常、感染性休克的常见见病因、病因、临临床表床表现现及其并及其并发发症症知知识回回顾知识回顾知识回顾知知识回回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。 知识回顾休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性感染性休克定定义义：是由各种致：是由各种致病微生物病微生物及其毒素引起的全身微循及其毒素引起的全身微循环环障碍、障碍、血流血流动动力学异常、力学异常、组织组织灌注不足、灌注不足、细细胞缺需缺氧、代胞缺需缺氧、代谢谢障碍障碍及重要及重要脏脏器功能障碍的器功能障碍的综综合征。合征。临临床表床表现现 感染的表感染的表现现 + 组织组织灌注不足的表灌注不足的表现现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。尿量少于30ml/h。 病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。休克早期休克期休克晚期多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 影像学检查、血流动力学监测实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细常常见原因原因感染性感染性休克休克绞窄性窄性肠梗阻梗阻急性梗阻急性梗阻性性化化脓性胆性胆管炎管炎 气性坏疽气性坏疽大面大面积烧伤腹腔腹腔脓肿 化化脓性性肾盂盂脓肿急性腹膜急性腹膜炎炎肛周肛周脓肿 急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎 常见原因感染性休克绞窄性急性梗阻性气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿感染性休克并并发发症：症：1、肺部并、肺部并发发症：急性呼吸窘迫症：急性呼吸窘迫综综合症，合症，进进行性呼吸困行性呼吸困难难，低氧血，低氧血症症2、肾肾功能：少尿，无尿，功能：少尿，无尿，电电解解质质紊乱紊乱 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑脑病病4、胃、胃肠肠道：粘膜糜道：粘膜糜烂烂，溃疡溃疡出血消化吸收障碍出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收、心功能：心肌收缩缩力下降，心力下降，心输输出量下降、低血出量下降、低血压压6、 凝血系凝血系统统：血小板：血小板进进行性下降，凝血行性下降，凝血时间时间凝血凝血酶酶原原时间时间，部，部分凝血分凝血酶酶时间时间延延长导长导致出血致出血倾倾 向。向。感染性休克并发症：术前护理难点护理措施难以分清主次，顺序颠倒观察病情不够细致，延误治疗最佳时机。术前护理难点 护理措施 观察病情不够细致，护理理诊断断有出血的危有出血的危险气体交气体交换受受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温体温过高高组织灌注不足灌注不足首首优问题水水电解解质紊乱紊乱护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌护理诊断知知识缺乏缺乏睡眠形睡眠形态改改变舒适的改舒适的改变语言沟通障碍言沟通障碍营养失养失调中中优问题有皮肤受有皮肤受损的危的危险护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中有皮肤完整性受有皮肤完整性受损及意外受及意外受伤的危的危险 与微循与微循环障碍、障碍、 烦躁不安、躁不安、意意识不清、疲乏无力等不清、疲乏无力等有关有关疼痛疼痛 与腹膜炎炎症反与腹膜炎炎症反应和刺激、毒和刺激、毒素吸收有关素吸收有关水水电解解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 与感染、休克与感染、休克有关有关有感染的危有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有与腹腔内大量渗出液有关关气体交气体交换受受损 与微循与微循环障碍、缺氧有障碍、缺氧有关关 组织灌注不足灌注不足 与腹腔内大量渗出、与腹腔内大量渗出、体液体液丢失失过多有关多有关针对此患者此患者护理理诊断排序断排序有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环障碍、 烦躁（一）（一）组织灌注不足灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？首优护理措施（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量首优护（二）气体交（二）气体交换受受损护理目标：病人微循病人微循环环改善，呼吸道通改善，呼吸道通畅畅，呼吸平，呼吸平稳稳，血气分析血气分析结结果果维维持在正常范持在正常范围围护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（二）气体交换受损（三）有感染的危（三）有感染的危险-与疾病本身有关与疾病本身有关目目标标：控制感染源：控制感染源继续继续蔓延，蔓延，积积极极处处理原理原发发感染灶感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本措施（三）有感染的危险-与疾病本身有关目标：控制感染源继续蔓（四）水（四）水电解解质平衡紊乱平衡紊乱护护理目理目标标：生化指：生化指标标正常正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。（四）水电解质平衡紊乱（五）疼痛（五）疼痛护护理目理目标标：患者腹痛逐：患者腹痛逐渐渐好好转转护理措施： 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。 3.做各项操作时动作应轻柔。 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。（五）疼痛护理目标：患者腹痛逐渐好转护护理目理目标标：患者未：患者未发发生相关危生相关危险险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受（六）有受伤和皮肤完整性受和皮肤完整性受损的危的危险护理目标：患者未发生相关危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的感染性休克在我科室的重点感染性休克在我科室的重点观察及察及护理？理？感染性休克的血流感染性休克的血流动动力学力学变变化特点是什么？化特点是什么？患者凝血功能差血小板低我患者凝血功能差血小板低我们应该观们应该观察内容有那些？察内容有那些？输输入血液制品入血液制品的注意事的注意事项项？如何如何对对病人病人进进行心理行心理护护理理如何如何给给病人病人进进行康复行康复训练训练感染性休克在我科室的重点观察及护理？病情介绍治疗护理问题护理措施护理重点康复训练病情介绍治疗护理问题护理措施护理重点康复训练目前患者康复目前患者康复训练被被动运运动床上做到床旁做床上做到床旁做从坐到站立从坐到站立从站到走从站到走生活自理生活自理教会家属教会家属目前患者康复训练被动运动