原发性痛风诊治指南解读原发性痛风诊治指南解读 w高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义w临床表现临床表现w辅助检查辅助检查w痛风诊断痛风诊断w治疗方案及原则治疗方案及原则提提 纲纲尿酸的作用尿酸的作用w神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧激剂相似，可增加敏捷和智慧w抗氧化剂：象抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害化应激的伤害w升血压：升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血加脑供血高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义w高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指是指370C时时血清中尿酸含量超过血清中尿酸含量超过416mol/L (7.0mg/dl)；不不分性别、年龄分性别、年龄 w这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。改变。痛风的定义痛风的定义痛风痛风: :是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ，与嘌呤代谢紊乱及与嘌呤代谢紊乱及/ /或尿酸排泄减少所致的高尿酸血或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能重者可出现关节破坏、肾功能受损受损.痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从从头头合合成成补补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 嘌呤代谢和尿酸产生嘌呤代谢和尿酸产生尿尿酸酸的的排排泄泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750750mgmg尿酸池尿酸池(1200(1200mg)mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000500-1000mgmg肾脏排泄尿酸肾脏排泄尿酸尿酸尿酸肾小球肾小球近近曲曲小小管管S1S2S3100%0%- 2%98%-100%肾小球滤过肾小球滤过重吸收重吸收40%-48%重吸收重吸收8%-12%50%分泌分泌排泄排泄血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因w排出减少排出减少w合成增加合成增加w混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关血血尿酸水平与痛风发病率尿酸水平与痛风发病率尿酸水平尿酸水平（umol/L)痛风发生率痛风发生率5407.0%8.8%4205400.37%0.5%50 000/ul,50 000/ul,中性粒细胞中性粒细胞7575细菌培养阴性细菌培养阴性结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞 噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光X线线早期正常早期正常 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损影像学影像学B超超 关节关节B超超 肾脏肾脏B超超wCTw双能量双能量CT双能量双能量CT痛风诊断痛风诊断w痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。等内容。w原发性痛风的诊断需要排除继发性因素原发性痛风的诊断需要排除继发性因素w痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要此急性痛风性关节炎的诊断最为重要急性痛风关节炎分类标准急性痛风关节炎分类标准 -1977年年ACRw 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或w用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或w具备以下具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项n急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次次n炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰n单关节炎发作单关节炎发作n可见关节发红可见关节发红n第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀n单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累n单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累n可疑痛风石可疑痛风石n高尿酸血症高尿酸血症n不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）n无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）n关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性治疗目的治疗目的1. 迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4. 治疗其他伴发的相关疾病。治疗其他伴发的相关疾病。一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗饮饮 食食w避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食水果等属于碱性食物，应多进食 w严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 w每日饮水应在每日饮水应在2000ml2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗w按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗w没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用用w药物选择：药物选择： 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs) ) 秋水仙秋水仙碱碱( (colchicinecolchicine) ) 糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoidsglucocorticoids) )急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱w是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg1mg，以后每以后每1 12 2小时小时0.5mg0.5mg，2424小时总量不超过小时总量不超过6mg6mg。w低剂量（如低剂量（如0.5mg0.5mg1mg Bid1mg Bid）使用对部分患者有效使用对部分患者有效w尽早使用：对症状出现在尽早使用：对症状出现在24 h24 h内的痛风急性发作效果较内的痛风急性发作效果较好，好，2/32/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。不佳。w肾功能不全者应减量使用。肾功能不全者应减量使用。w毒副作用明显毒副作用明显，50%50%80%80%的患者在出现疗效前即已出现的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应胃肠道副反应w在美国很少将秋水仙碱作为控制急性在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA GA 的首选药的首选药, , 而而更多地使用更多地使用NSAID NSAID 。急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDsn各种各种NSAIDsNSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药已成为一线用药 n能在能在24 h24 h内明显缓解急性痛风症状内明显缓解急性痛风症状n开始使用足量，症状缓解后减量开始使用足量，症状缓解后减量急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素w 治疗急性痛风有明显的疗效治疗急性痛风有明显的疗效w 适用于不能耐受适用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。秋水仙碱或肾功能不全者。w 单单关关节节或或少少关关节节的的急急性性发发作作，可可行行关关节节腔腔抽抽液液和和注注射射长效糖皮质激素长效糖皮质激素w 对对于于多多关关节节或或严严重重的的急急性性发发作作可可口口服服、肌肌注注、静静脉脉使使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松202030mg/d30mg/dw 为为避避免免停停药药后后症症状状“反反跳跳”，停停药药时时可可加加用用小小剂剂量量秋秋水仙碱或水仙碱或NSAIDsNSAIDs。w及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停w急性发作时，不开始给予降尿酸药急性发作时，不开始给予降尿酸药w已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药w降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注意事项急性痛风性关节炎治疗的注意事项间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗w 生活方式调整生活方式调整w在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱量秋水仙碱0.5mg,0.5mg,一日一日1 12 2次或次或NSAIDsNSAIDsw 最小有效剂量，最小有效剂量，1 1个月个月-6-6个月个月w急性痛风复发急性痛风复发w多关节受累多关节受累w慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变w尿酸性肾石病尿酸性肾石病w痛风石形成痛风石形成w尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损 降尿酸药物应用指征降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸6mg/dl w急性发作平熄至少急性发作平熄至少2 2周周w小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量 w长期甚至终身使用长期甚至终身使用w在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs至少至少1 1 个月个月 w监测不良反应监测不良反应w目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl5.0mg/dl降尿酸药物使用注意事项降尿酸药物使用注意事项降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药促进尿酸排泄的药物物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸药物降尿酸药物 种类种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌醇别嘌醇两类降尿酸药两类降尿酸药物合用物合用肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸排泄减少者尿尿酸排泄减少者无肾石无肾石尿尿酸排泄增加者尿尿酸排泄增加者肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效继发性痛风继发性痛风单用一类药物效果不好、血尿单用一类药物效果不好、血尿酸酸9.0mg/dl、痛风石大量形成痛风石大量形成者可。者可。 较好较好有严重事有严重事件报告件报告新型降尿酸药新型降尿酸药w奥昔嘌醇（奥昔嘌醇（oxypurinoloxypurinol）w非布索坦（非布索坦（febuxostatfebuxostat） w尿酸酶（尿酸酶（uricaseuricase）碱化尿液的 必要性 大量饮水，保持尿量大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿碱性药物，使尿pH维持维持于于6.5左右左右pH值对尿酸的影响值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐 高尿酸血高尿酸血症症痛风复发或有痛风复发或有 痛风结节者痛风结节者痛风初痛风初次发作次发作无痛风发作但有无痛风发作但有家族史或伴发病家族史或伴发病痛风发作、家族痛风发作、家族史、伴发病皆无史、伴发病皆无血清尿酸值血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值血清尿酸值8mg/dl以上以上血清尿酸值血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值血清尿酸值9mg/dl以上以上生活指生活指导导药物治药物治疗疗生活指生活指导导药物治药物治疗疗生活指生活指导导药物治药物治疗疗碱化尿液w枸橼酸口服液：枸橼酸140g枸橼酸钠 98g蒸留水1000ml