复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 张灵恩张灵恩张灵恩张灵恩 感染性休克和感染性休克和MODS定定 义义 由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的危重综合征人体引起的危重综合征人体引起的危重综合征人体引起的危重综合征 SRISSRISSRISSRIS 感染感染感染感染 Septic shock Septic shock Septic shock Septic shock 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克( ( ( (失代偿期）失代偿期）失代偿期）失代偿期）人体对感染的全身反应人体对感染的全身反应人体对感染的全身反应人体对感染的全身反应 全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（SIRSSIRSSIRSSIRS）systemic systemic inflammtoryinflammtory response response syndromsyndrom败血症败血症(sepsis)SIRS病因及病因及SIRS与与Sepsis关系关系病毒病毒病毒病毒细菌细菌细菌细菌寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫真菌真菌真菌真菌SIRSSIRSSIRS感染感染感染感染其它其它其它其它中毒中毒中毒中毒新生儿肺疾患新生儿肺疾患新生儿肺疾患新生儿肺疾患窒息窒息窒息窒息创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤MODSMODSMODSSepsisSepsisSepsisshockshockshock 儿童儿童儿童儿童败血症（败血症（败血症（败血症（SIRS+SIRS+感染）定义感染）定义感染）定义感染）定义： 体温体温体温体温 38 38 38 38或或或或 36 36 36 正常年龄值正常年龄值正常年龄值正常年龄值2 2 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 呼吸呼吸呼吸呼吸 正常年龄值正常年龄值正常年龄值正常年龄值2 2 2 2个标准差个标准差个标准差个标准差 WBC WBC WBC WBC 12 12 12 12 101010109 9 9 9/ / / /L L L L，或或或或 4 4 410% 10% 10% 10% （ 上述标准上述标准上述标准上述标准2 2 2 2项）项）项）项）SIRSSIRS 年龄年龄年龄年龄 呼吸呼吸呼吸呼吸 心率心率心率心率 体温体温体温体温 WBCWBCWBCWBC ( ( ( (次次次次/ / / /minminminmin) () () () (次次次次/ / / /minminminmin) () () () () () () () (101010109 9 9 9/ / / /L L L L) ) ) )和分类和分类和分类和分类(%)(%)(%)(%)11160 190 38 60 190 38 60 190 38 60 190 38或或或或20202020或或或或444252525251-121-121-121-12月月月月 45 160 38 45 160 38 45 160 38 45 160 38或或或或15151515或或或或444202020201-21-21-21-2岁岁岁岁 40 140 39 40 140 39 40 140 39 40 140 39或或或或15151515或或或或444151515152-52-52-52-5岁岁岁岁 35 130 39 35 130 39 35 130 39 35 130 39或或或或15151515或或或或44415 15 15 15 5-125-125-125-12岁岁岁岁 30 120 38.7 30 120 38.7 30 120 38.7 30 120 38.7或或或或12121212或或或或4441010101012-1512-1512-1512-15岁岁岁岁 25 100 38.5 25 100 38.5 25 100 38.5 25 100 38.5或或或或12121212或或或或44410101010儿童儿童SIRS临床诊断标准临床诊断标准 (1996)(1996)感染性休克感染性休克（脓毒症休克（脓毒症休克 ） 附合下列附合下列附合下列附合下列6 6 6 6项中项中项中项中3 3 3 3项项项项: : : : 意识改变意识改变意识改变意识改变 皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变 心率、脉搏增快心率、脉搏增快心率、脉搏增快心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 3 3 3 3s s s s 尿量尿量尿量尿量 1 1 1 1ml/kg.hml/kg.hml/kg.hml/kg.h 代偿性酸中毒代偿性酸中毒代偿性酸中毒代偿性酸中毒感染性休克感染性休克（脓毒症休克（脓毒症休克 ）失代偿期）失代偿期 代偿期临床表现代偿期临床表现代偿期临床表现代偿期临床表现 收缩压收缩压收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第该年龄组第该年龄组第5 5 5 5百分位百分位百分位百分位 或或或或 4 4 秒秒秒秒 少尿少尿少尿少尿 ( ( ( (婴儿婴儿婴儿婴儿22mlml、儿童儿童儿童儿童11mlml、少年少年少年少年0.5 65mmHgPaO2 65mmHgPaO2 65mmHgPaO2 65mmHg治疗治疗 尽快建立血管通路尽快建立血管通路尽快建立血管通路尽快建立血管通路周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉中央静脉插管中央静脉插管中央静脉插管中央静脉插管 骨髓输液骨髓输液骨髓输液骨髓输液静脉切开静脉切开静脉切开静脉切开迅速建立迅速建立迅速建立迅速建立13131313条静脉通路条静脉通路条静脉通路条静脉通路通路建立同时，采取血标本通路建立同时，采取血标本通路建立同时，采取血标本通路建立同时，采取血标本抗生素选择应考虑的因素：抗生素选择应考虑的因素：抗生素选择应考虑的因素：抗生素选择应考虑的因素： 年龄年龄年龄年龄 母亲孕期史母亲孕期史母亲孕期史母亲孕期史 感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染）感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染）感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染）感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染） 基础疾病（肿瘤、粒细胞减少）基础疾病（肿瘤、粒细胞减少）基础疾病（肿瘤、粒细胞减少）基础疾病（肿瘤、粒细胞减少） 屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等）屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等）屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等）屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等） 对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染治疗治疗 治疗治疗 抗生素应用原则：抗生素应用原则：抗生素应用原则：抗生素应用原则： 血培养留取后立即尽早使用血培养留取后立即尽早使用血培养留取后立即尽早使用血培养留取后立即尽早使用 足量、联合应用足量、联合应用足量、联合应用足量、联合应用 调整抗菌素：用药调整抗菌素：用药调整抗菌素：用药调整抗菌素：用药48484848h h h h72h72h72h72h，临床疗效欠佳临床疗效欠佳临床疗效欠佳临床疗效欠佳 根据培养结果或药敏试验调整用药根据培养结果或药敏试验调整用药根据培养结果或药敏试验调整用药根据培养结果或药敏试验调整用药 建立建立建立建立2 2 2 2条以上静脉通道条以上静脉通道条以上静脉通道条以上静脉通道 第第第第1 1 1 1h h h h快速输液快速输液快速输液快速输液NS 20ml/kg ,NS 20ml/kg ,NS 20ml/kg ,NS 20ml/kg ,用后评估病情用后评估病情用后评估病情用后评估病情 无改善可用第无改善可用第无改善可用第无改善可用第2 2 2 2或或或或3 3 3 3剂剂剂剂, , , ,危重者最高危重者最高危重者最高危重者最高40404040 60ml/kg60ml/kg60ml/kg60ml/kg 不用含糖液不用含糖液不用含糖液不用含糖液( ( ( (低血糖除外低血糖除外低血糖除外低血糖除外) ) ) ) 维持输液维持输液维持输液维持输液: : : :或或或或张张张张,68h,68h,68h,68h内内内内510ml/kg.h510ml/kg.h510ml/kg.h510ml/kg.h 24h 24h 24h 24h内内内内24ml/kg.h24ml/kg.h24ml/kg.h24ml/kg.h液体复苏液体复苏 常用液体常用液体常用液体常用液体 电解质溶液电解质溶液电解质溶液电解质溶液 生理盐水、林格氏液、等张晶体液生理盐水、林格氏液、等张晶体液生理盐水、林格氏液、等张晶体液生理盐水、林格氏液、等张晶体液 等张液等张液等张液等张液 25 25 25 25保留于血管内保留于血管内保留于血管内保留于血管内 低张液低张液低张液低张液 8 8 8 8保留于血管内保留于血管内保留于血管内保留于血管内 6 6 6 6右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白等血制品白蛋白等血制品白蛋白等血制品白蛋白等血制品 5 5 5 5白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白( + ( + ( + ( + 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水) 10) 10) 10) 10ml/kgml/kgml/kgml/kg液体疗法液体疗法 液体疗法的评估液体疗法的评估液体疗法的评估液体疗法的评估 观察临床表现观察临床表现观察临床表现观察临床表现 治疗有效治疗有效治疗有效治疗有效 心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、 脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、 尿量增加、意识改善尿量增加、意识改善尿量增加、意识改善尿量增加、意识改善 注意全身水肿和肺水肿发生注意全身水肿和肺水肿发生注意全身水肿和肺水肿发生注意全身水肿和肺水肿发生 监测：监测：监测：监测：CVP CVP CVP CVP 反映回心血量和右心功能，反映回心血量和右心功能，反映回心血量和右心功能，反映回心血量和右心功能，6-126-126-126-12mmHgmmHgmmHgmmHg PAWP PAWP PAWP PAWP 反映左心功能及对输液的反应，反映左心功能及对输液的反应，反映左心功能及对输液的反应，反映左心功能及对输液的反应， 8-12 8-12 8-12 8-12mmHgmmHgmmHgmmHg液体疗法液体疗法 对输液无反应考虑：对输液无反应考虑：存在心功能不全，张力性气胸，新生儿动脉存在心功能不全，张力性气胸，新生儿动脉导管关闭导管关闭( (存在导管依赖性先心存在导管依赖性先心) )等等需纠正酸碱平衡或电解质紊乱，应用血管活需纠正酸碱平衡或电解质紊乱，应用血管活性药物性药物液体疗法液体疗法纠正水电解质、酸碱平衡纠正水电解质、酸碱平衡纠正水电解质、酸碱平衡纠正水电解质、酸碱平衡纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒 保证供氧和通气改善组织灌注保证供氧和通气改善组织灌注保证供氧和通气改善组织灌注保证供氧和通气改善组织灌注 过度通气过度通气过度通气过度通气 低碳酸血症、呼碱低碳酸血症、呼碱低碳酸血症、呼碱低碳酸血症、呼碱 碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 必须建立有效通气后使用必须建立有效通气后使用必须建立有效通气后使用必须建立有效通气后使用治治 疗疗血管活性药物血管活性药物血管活性药物的半衰期短，需持续给药血管活性药物的半衰期短，需持续给药观察病人对药物的反应，不同个体对药物的反应性观察病人对药物的反应，不同个体对药物的反应性不同不同病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢治疗治疗 维护重要脏器功能维护重要脏器功能维护重要脏器功能维护重要脏器功能 强心药物应用强心药物应用强心药物应用强心药物应用 维护呼吸功能，防治维护呼吸功能，防治维护呼吸功能，防治维护呼吸功能，防治ARDSARDSARDSARDS 肾功能维护（扩容、利尿，透析）肾功能维护（扩容、利尿，透析）肾功能维护（扩容、利尿，透析）肾功能维护（扩容、利尿，透析） 脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治脑水肿防治 DICDICDICDIC治疗（肝素、补充治疗（肝素、补充治疗（肝素、补充治疗（肝素、补充VitKVitKVitKVitK、新鲜冻血浆、血小板）新鲜冻血浆、血小板）新鲜冻血浆、血小板）新鲜冻血浆、血小板） 维持胃肠道功能维持胃肠道功能维持胃肠道功能维持胃肠道功能治治 疗疗治疗治疗 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用有争议有争议有争议有争议临床试验显示并不能降低死亡率临床试验显示并不能降低死亡率临床试验显示并不能降低死亡率临床试验显示并不能降低死亡率不主张常规应用不主张常规应用不主张常规应用不主张常规应用治疗治疗 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用感染性休克经充分液体复苏仍需用升压药维持感染性休克经充分液体复苏仍需用升压药维持者推荐者推荐 使用：氢化考的松使用：氢化考的松 成人剂量不成人剂量不 300300mg/d mg/d 分分3 34 4次或持续静滴次或持续静滴 共用共用5-75-7天天 小儿小儿3 3mg/kg/hmg/kg/h或参考成人或参考成人剂量剂量 MODS 定义定义 机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害性损害性损害性损害24242424小时后，同时或序惯性出现二个或二个以小时后，同时或序惯性出现二个或二个以小时后，同时或序惯性出现二个或二个以小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征能改变不能维持内环境稳定的临床综合征能改变不能维持内环境稳定的临床综合征能改变不能维持内环境稳定的临床综合征器官功能失调顺序器官功能失调顺序肺常是衰竭最早、最多的器官肺常是衰竭最早、最多的器官胃肠道受到重视胃肠道受到重视肝肾衰竭肝肾衰竭心脏和血液系统受损常是终末表现心脏和血液系统受损常是终末表现MODS临床特点临床特点贯序性脏器功能衰竭贯序性脏器功能衰竭贯序性脏器功能衰竭贯序性脏器功能衰竭器官衰竭不直接来自于原发伤，器官衰竭不直接来自于原发伤，器官衰竭不直接来自于原发伤，器官衰竭不直接来自于原发伤，30303030病人死病人死病人死病人死亡后无病灶发现亡后无病灶发现亡后无病灶发现亡后无病灶发现从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间从原发伤至发生器官衰竭不在同一时间明确并治疗感染不一定能改善存活率，并非明确并治疗感染不一定能改善存活率，并非明确并治疗感染不一定能改善存活率，并非明确并治疗感染不一定能改善存活率，并非所有病人都有细菌学证据所有病人都有细菌学证据所有病人都有细菌学证据所有病人都有细菌学证据MODS临床特点临床特点 发病率高，病死率高，病情进展快凶险发病率高，病死率高，病情进展快凶险发病率高，病死率高，病情进展快凶险发病率高，病死率高，病情进展快凶险病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激反应或伴有大都经历严重的应激反应或伴有大都经历严重的应激反应或伴有大都经历严重的应激反应或伴有SIRSSIRSSIRSSIRS或免疫低下或免疫低下或免疫低下或免疫低下典型的高代谢状态和高动力型循环典型的高代谢状态和高动力型循环典型的高代谢状态和高动力型循环典型的高代谢状态和高动力型循环功能障碍与病理损害再程度上往往不一致功能障碍与病理损害再程度上往往不一致功能障碍与病理损害再程度上往往不一致功能障碍与病理损害再程度上往往不一致病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤* * Meeting reports from ESICM and Meeting reports from ESICM and SCCM,2001SCCM,2001MODS的诊断的诊断 前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等起病数天后出现序贯性脏器功能不全起病数天后出现序贯性脏器功能不全具有具有SIRSSIRS特征特征受累脏器：受累脏器：肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液MODS的诊断的诊断 v诊断依据诊断依据: :诱发因素全身炎症反应失常（诱发因素全身炎症反应失常（SIRS or SIRS or CARSCARS）多器官功能障碍多器官功能障碍vSIRSSIRS的诊断标准：过度和持久的诊断标准：过度和持久v器官功能障碍评分标准器官功能障碍评分标准v衰竭与功能障碍的区别衰竭与功能障碍的区别MODS的防治的防治1 综合防治：综合防治：尽量减少侵入性诊疗操作尽量减少侵入性诊疗操作加强病房无菌管理加强病房无菌管理改善机体免疫机能改善机体免疫机能外科处理外科处理MODS的防治的防治缺血再灌注防治：缺血再灌注防治：缺血再灌注防治：缺血再灌注防治：休克复苏要早、足休克复苏要早、足纠正显性失代偿性休克：纠正显性失代偿性休克：CVP18CVP18，PCWP20PCWP70% SVO270%血管活性药物的合理使用：低容量者不用血管活性药物的合理使用：低容量者不用抗氧化剂、抗自由基：抗氧化剂、抗自由基：C C、E E，激素、谷胱甘肽激素、谷胱甘肽MODS的防治的防治 合理应用抗菌药物：合理应用抗菌药物：合理应用抗菌药物：合理应用抗菌药物：抗菌药物使用时机抗菌药物使用时机: :预防应用与治疗应用预防应用与治疗应用经验治疗：积极经验治疗：积极细菌监测细菌监测MODS的防治的防治消化道保护：消化道保护：消化道保护：消化道保护： 5050100100病例在病例在1 1周左右发生潜在菌感染周左右发生潜在菌感染 选择性消化道去污染：选择性消化道去污染：10101212天，天，PTAPTA方案，方案，19831983年（年（Selective decontamination of digestive Selective decontamination of digestive tract ,SDDtract ,SDD） 选择性预防和减少获得性菌群失调和感染地有选择性预防和减少获得性菌群失调和感染地有效手段效手段 下呼吸道感染下降下呼吸道感染下降6565，预防，预防SIRSSIRS和和MODSMODS 外科处理外科处理MODS的防治的防治 营养支持营养支持：非蛋白热量与氮质热量的比例为非蛋白热量与氮质热量的比例为100:1100:1补给的总热量不超过每日补给的总热量不超过每日30-3530-35kcal/kgkcal/kg蛋白质每日蛋白质每日2-3.5/2-3.5/kgkg，脂肪低于每日脂肪低于每日1-21-2g/kgg/kg，糖低于每日糖低于每日5 5g/kgg/kg，3:3:43:3:4，谷氨酰胺谷氨酰胺补充营养时应考虑心脏、循环及肝肾功能承受能补充营养时应考虑心脏、循环及肝肾功能承受能力，由小量开始，以后再根据病人情况调整力，由小量开始，以后再根据病人情况调整提倡尽量经口营养提倡尽量经口营养需注意电解质、维生素和微量元素等营养要素的需注意电解质、维生素和微量元素等营养要素的补充补充血液净化疗法概念血液净化疗法概念 模仿模仿人的人的自然肾脏功能自然肾脏功能( (连续性连续性的滤出和再的滤出和再吸吸收收) )，生理性和，生理性和温和温和地维持地维持病人病人的的废物清除废物清除、体液体液量量平衡平衡、电解质平衡电解质平衡和酸和酸碱碱度度平衡平衡等，使等，使病人病人的内的内环境得到环境得到持续的持续的平衡平衡和和减少脏器减少脏器的的工工作压力作压力，为，为身体机能身体机能的恢复的恢复创做创做有利条件有利条件和和保保护护器器官官已免受已免受进一步进一步的的损害损害。近年被认为是急救医学治疗最重要的进展近年被认为是急救医学治疗最重要的进展CRRT 优点优点 缓慢、温和，低血压病人有良好耐受缓慢、温和，低血压病人有良好耐受缓慢、温和，低血压病人有良好耐受缓慢、温和，低血压病人有良好耐受连续进行，能清除大量废物与水分连续进行，能清除大量废物与水分连续进行，能清除大量废物与水分连续进行，能清除大量废物与水分血液动力学不稳定、婴幼儿耐受血液动力学不稳定、婴幼儿耐受血液动力学不稳定、婴幼儿耐受血液动力学不稳定、婴幼儿耐受RCRT 优点优点 血液动力学稳定血液动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高有利于有利于ARF恢复恢复生物相容性好生物相容性好清除炎症介质清除炎症介质提供充分营养支持提供充分营养支持维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡低血压低血压出血出血生物不相容性生物不相容性血栓血栓感染：感染：失盐综合征失盐综合征心血管并发症心血管并发症低温低温不良反应不良反应 参考文献 中华急珍医学杂志中华急珍医学杂志 2006,15(8).692006,15(8).69 中国小儿急救医学杂志中国小儿急救医学杂志 2006.13(4).3132006.13(4).313