呼救、现场救护、呼救、现场救护、呼救、现场救护、呼救、现场救护、途中监护、运送途中监护、运送途中监护、运送途中监护、运送危重病人监护危重病人监护危重病人监护危重病人监护各专科绿色通各专科绿色通各专科绿色通各专科绿色通道抢救道抢救道抢救道抢救 手术室手术室手术室手术室院前急救院前急救 ( (prehospital emergency medical care)指急、危、重伤病员进入医院以前的医疗救护指急、危、重伤病员进入医院以前的医疗救护广义院前急救广义院前急救： 指伤病员在发病或受伤时，指伤病员在发病或受伤时，指伤病员在发病或受伤时，指伤病员在发病或受伤时，由由由由医护人员或目击者医护人员或目击者医护人员或目击者医护人员或目击者进行必要的急救，以维持进行必要的急救，以维持进行必要的急救，以维持进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。总称。总称。总称。狭义院前急救狭义院前急救： 指有通讯、运输和医疗基本指有通讯、运输和医疗基本指有通讯、运输和医疗基本指有通讯、运输和医疗基本要素构成的要素构成的要素构成的要素构成的专业急救机构专业急救机构专业急救机构专业急救机构，在病人到达医院前，在病人到达医院前，在病人到达医院前，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。实施的现场救治和途中监护的医疗活动。实施的现场救治和途中监护的医疗活动。实施的现场救治和途中监护的医疗活动。病人发病病人发病病人发病病人发病地点地点地点地点在医院以外，急救在医院以外，急救在医院以外，急救在医院以外，急救时间时间时间时间在进入医院以前在进入医院以前在进入医院以前在进入医院以前; ;病人的病情危急严重，必须进行及时抢救病人的病情危急严重，必须进行及时抢救病人的病情危急严重，必须进行及时抢救病人的病情危急严重，必须进行及时抢救; ;是进入医院以前的救治，而不是救治全过程是进入医院以前的救治，而不是救治全过程是进入医院以前的救治，而不是救治全过程是进入医院以前的救治，而不是救治全过程; ;经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治经过抢救的病人，需要运送到医院进行系统救治. .Chapter 1 Cardiac arrest and Cardio-pulmonary-cerebral resuscitationSection 1 Cardiac arrest 心搏骤停心搏骤停(Cardiac arrest)是指患者的心是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏打击，致使心脏突然突然停搏，有效泵血功能丧停搏，有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧。失，引起全身严重缺血、缺氧。 猝死（猝死（sudden death) 指平素健康的人指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止意料之外的循环呼吸停止 ，在发病在发病6 6小时之小时之内死亡（内死亡（WHO)WHO)。(一一)心室颤动心室颤动(室颤室颤) ventricular fibrillation(二二)心室停顿心室停顿(心室静止心室静止) ventricular standstill(三三)心电心电-机械分离机械分离 electro-mechanical dissociation造成心搏骤停的原因造成心搏骤停的原因 呼吸停止呼吸停止严重的电解质与酸碱平衡失调严重的电解质与酸碱平衡失调药物中毒或过敏药物中毒或过敏电击、雷击或溺水电击、雷击或溺水麻醉和手术中的意外麻醉和手术中的意外其他其他( (心导管检查、造影等）心导管检查、造影等）冠心病、心肌病冠心病、心肌病心脏骤停的判断标准（二）诊断（一）临床表现1.1.意识突然丧失意识突然丧失2.2.大动脉搏动消失大动脉搏动消失3.3.呼吸断续，呈叹息样，很快停止呼吸断续，呈叹息样，很快停止4.4.瞳孔散大瞳孔散大5.5.紫绀紫绀意识突然丧失伴以大动脉搏动消失意识突然丧失伴以大动脉搏动消失心搏骤停对人体造成的危害心搏骤停对人体造成的危害10-20秒钟秒钟 意识丧失意识丧失20-40秒钟秒钟 呼吸停止呼吸停止60秒钟秒钟 瞳孔散大瞳孔散大1分钟以上分钟以上 脑细胞损伤脑细胞损伤4-6分钟分钟 脑细胞发生不可逆的死亡脑细胞发生不可逆的死亡 自动体外除颤自动体外除颤 Auto-mated External Defibrillation每延迟每延迟1分钟，复苏成功率下降分钟，复苏成功率下降710%CA后后1分钟内实施分钟内实施CPR，存活率为，存活率为4060%，实施，实施AED存活率为存活率为90%表表 心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系心脏骤停抢救开始时间与抢救成活率的关系 基础生命支持基础生命支持 进一步生命支持进一步生命支持 生存率生存率 (心停搏后心停搏后)0-4min (心停搏后心停搏后)0-8min 43% 0-4 16+ 10% 8-12 0-16 6% 8-12 16+ 0 12+ 12+ 0Section 2 Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation1958 Peter Safar 口对口人工呼吸口对口人工呼吸1960 Kouwenhoven 闭胸心脏按压闭胸心脏按压心泵学说心泵学说 胸泵学说胸泵学说 CPR CPCR三期九步骤法三期九步骤法vCardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCRBLS (Basic life support)期期A airwayB breathingC circulationACLS(advanced cardiac life support)期期D drugE electrocardiographF fibrillation treatmentPLS(prolonged life support)期期G gaugingH human mentationI intensive careCardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation， CPCRBLS (Basic life support)期期A airwayB breathingC circulationA airwayB breathingv口对口人工呼吸法口对口人工呼吸法v是一种快速有效的人工呼吸方法。如果是一种快速有效的人工呼吸方法。如果救护者以正常两倍的换气量规律地吹气，救护者以正常两倍的换气量规律地吹气，可使病人可使病人PaCO2达达3040mmHg；PaO275mmHg; SaO290%。B breathing人工呼吸的注意事项人工呼吸的注意事项v保持气道通畅。v防止交叉感染，可用纱布盖于病人的口鼻上。v有足够的气体量，使胸廓抬起，但一般不超过1200ml,吹气过大过猛易使气体吹入胃内，引起胃胀气。v吹气时间宜短，以占呼吸周期的1/3为宜。v人工呼吸应与自主呼吸同步进行。v通气适当的指征以患者胸廓起伏并于呼气时听到或感到有气体逸出。C circulationv是用人工的方法促使血液在血管内流动，供给是用人工的方法促使血液在血管内流动，供给全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。全身主要脏器，以维持重要脏器的功能。v方法方法: :胸外心脏按压术（胸泵机制、心泵机制）胸外心脏按压术（胸泵机制、心泵机制） 胸内心脏挤压术胸内心脏挤压术C circulation胸外心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压的注意事项胸外心脏按压的注意事项v按压部位要准确；v按压平稳、规律，力量要均匀适度；v按压姿势正确，避免冲击式按压；v放松时定位的掌根部要离开胸壁；v头部适当放低，防止按压时呕吐物反流至气管。v按压时必须配合人工呼吸，并配合正确的单人和双人按压时的比例。胸外心脏按压胸外心脏按压徒手或机械按压（徒手或机械按压（Thumper机）机）插入式插入式腹部按压心肺复苏术腹部按压心肺复苏术-插入式插入式腹部反搏术腹部反搏术（Interposed abdominal counterpulsation,IAC-CPR)本法使复苏的成功率和离院存活率提高了 一倍。开胸心脏按压（开胸心脏按压（OCCPR）适应证适应证 (1)胸部创伤引起胸部创伤引起CA者者,胸廓畸形或严重肺胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者气肿、心包填塞者 (2)经常规胸外按压经常规胸外按压10-15分钟分钟(最多不超过最多不超过20分钟分钟)无效者无效者 (3)动脉内测压条件下，胸外按压时的舒张动脉内测压条件下，胸外按压时的舒张压小于压小于5.332kPa心肺旁路心肺旁路体体外循环外循环（Cardiopulmonary Bypass,CPB)心肺支持心肺支持（cardiopulmonary support) CPS体外膜氧化体外膜氧化(extracorporeal membrane oxygenation)ECMO明显改善心、脑、肾上腺微循环灌注明显改善心、脑、肾上腺微循环灌注, ,延长复苏延长复苏时限时限, ,大幅度提高复苏率大幅度提高复苏率, ,特别是脑复苏成功率特别是脑复苏成功率（一）（一）CPR有效的标志有效的标志v可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压8KPa(60mmHg);8KPa(60mmHg);v病人有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸；病人有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸；v瞳孔由大变小；瞳孔由大变小；v缺氧状况改善，皮肤粘膜转为红润。缺氧状况改善，皮肤粘膜转为红润。(二二) 复苏有效指征复苏有效指征1.传统传统(临床临床)指标指标2.呼气末呼气末CO2(end-tidal carbondioxide, ETCO2)判断判断CPR时的全身灌注时的全身灌注(二二) 复苏有效指征复苏有效指征1.传统传统(临床临床)指标指标2.呼气末呼气末CO2(end-tidal carbondioxide,ETCO2)判断判断CPR时的全身灌注时的全身灌注3.冠脉灌注压（冠脉灌注压（CPP)（三）复苏终止的指标（三）复苏终止的指标1.1.复苏成功，转为复苏后监护；复苏成功，转为复苏后监护；2.2.经经3030分钟基础和进一步生命支持，分钟基础和进一步生命支持，心肌毫无反应；心肌毫无反应；3.3.已确定为已确定为“脑死亡脑死亡”。ACLS(advanced cardiac life support)期期v是在BLS的基础上，应用辅助技术和设备，建立和维持有效通气和血液循环，识别和治疗心律失常，改善并保持心肺功能，治疗原发性疾病。v主要包括呼吸支持、循环支持和复苏用药。ACLS(advanced cardiac life support)期期D drugE electrocardiograph/ encheiresisF fibrillation treatment(一）用药途径一）用药途径1.1.外周静脉外周静脉2.2.中心静脉中心静脉3.3.气管内气管内4.4.心内心内5.5.肌注肌注(二）药物应用二）药物应用1.1.肾上腺素肾上腺素用药原则：早期、大剂量、连续使用用药原则：早期、大剂量、连续使用作用：可加速心率、中等程度地加强作用：可加速心率、中等程度地加强 心肌收缩，并增加血管阻力。心肌收缩，并增加血管阻力。剂量：常规剂量剂量：常规剂量0.02mg/kg0.02mg/kg 常用的首剂剂量常用的首剂剂量1mg1mg 中等剂量中等剂量0.1mg/kg(0.1mg/kg(新主张新主张) ) 2.2.碳酸氢钠碳酸氢钠可使血红蛋白氧离曲线左移可使血红蛋白氧离曲线左移与与H H+ +起反应释出二氧化碳起反应释出二氧化碳在心肺复苏最初的在心肺复苏最初的1520min无需应用无需应用早期应用的适应证早期应用的适应证: :原有代谢性酸中毒原有代谢性酸中毒, ,PH7.1高血钾高血钾特殊中毒病例特殊中毒病例( (如三环类药物中毒如三环类药物中毒) )3.3.其他其他 血管升压素血管升压素 抗心律失常药：利多卡因、溴苄铵抗心律失常药：利多卡因、溴苄铵 钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪 铁离子螯合剂：去铁胺铁离子螯合剂：去铁胺 氧自由基清除剂：氧自由基清除剂：SOD 吗啡受体拮抗剂：纳洛酮吗啡受体拮抗剂：纳洛酮心电监护和电除颤 一般对成人除颤电极板直径为10-13厘米,首次用200焦耳电能，若无效第二次用200-300焦耳，再无效时第三次用360焦耳。 对心室停搏者宜采用快速心脏起搏，可根据不同情况及条件选用非创伤性经皮胸部电极贴敷法起搏，经静脉右心室起搏，经食道起搏或经皮穿刺入心室起搏。氧疗和人工通气氧疗和人工通气v口咽通气管和鼻咽通气管v气管插管术v气管切开术 v简易呼吸器v机械人工呼吸：呼吸机的使用PLS(prolonged life support)期期G gaugingH human mentationI intensive care( (一一) )CA及及CA复苏后脑血流动力学改变复苏后脑血流动力学改变2、多灶性无再灌流3、全脑反应性充血4、迟发性全脑或多灶性持续低灌流5、后期的变化1、CA引起的早期短暂性脑组织完全缺血(二）脑复苏的意义二）脑复苏的意义1.保证脑的血供和氧供，减少脑因缺血缺氧而致的损害.2.避免或减轻已经遭受缺氧损害的脑细胞再次受“再灌注损伤”的打击.(三）脑复苏的措施三）脑复苏的措施1.1.维持血压维持血压2.2.呼吸管理呼吸管理诱发高血压性再灌流诱发高血压性再灌流+ +血液稀释血液稀释给氧给氧+ +过度通气过度通气( (有争议有争议) )3.3.体温管理体温管理防止高热、亚低温复苏防止高热、亚低温复苏降温开始的时间在循环停止后降温开始的时间在循环停止后的最初的最初5 5分钟。将体温降至亚冬分钟。将体温降至亚冬眠和冬眠水平，头部降至眠和冬眠水平，头部降至2828深低温(deep hypothermia):10-25C中低温(moderate hypothermia):26-33C轻低温(mild hypothermia):34-35C亚亚低低温温亚低温复苏机制亚低温复苏机制2 2 减少氧自由基清除剂的消耗，抑制减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生，从而保护和改脂质过氧化酶的产生，从而保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残善神经系统功能，降低神经系统病残率。率。1 1 降低脑氧耗量降低脑氧耗量体温从常温(36-38C)每降低1C,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%亚低温方法亚低温方法降温方法：降温方法：降温深度：降温深度：开始时机：开始时机：CPR同时或自主循环恢复后立即给予同时或自主循环恢复后立即给予冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注颈动脉灌注、腹腔冷灌注34C-36C亚低温方法亚低温方法护理要点：护理要点：维持时间：维持时间：34C-36C的亚低温至少维持的亚低温至少维持1-2h才能达才能达到最佳的神经保护作用；到最佳的神经保护作用；一般一般2-32-3天天, ,坚持到皮层功能开始恢复坚持到皮层功能开始恢复, ,出现听觉为止；出现听觉为止；及早降温、平稳降温、深度适当、及早降温、平稳降温、深度适当、持续降温、缓慢升温持续降温、缓慢升温(三）脑复苏的措施三）脑复苏的措施1.1.维持血压维持血压2.2.呼吸管理呼吸管理钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂神经保护剂神经保护剂脱水剂脱水剂皮质激素皮质激素3.3.体温管理体温管理4.4.脑复苏药物的应用脑复苏药物的应用5.5.高压氧治疗高压氧治疗6.6.体外循环体外循环(三）脑复苏的措施三）脑复苏的措施7.7.体液平衡与营养体液平衡与营养8.8.体位放置体位放置仰卧位仰卧位, ,头抬高头抬高309.9.脑功能恢复监测脑功能恢复监测10.10.保持电解质及酸碱平衡保持电解质及酸碱平衡(四）脑功能恢复的指标四）脑功能恢复的指标1.心跳恢复后，自主呼吸20分钟内恢复2.瞳孔对光反射、角膜、吞咽及咳嗽反射恢复3.出现头动、肢体活动及痛觉反应4.出现听觉反应，最后意识恢复(五）脑死亡指标五）脑死亡指标1.1.持续深昏迷持续深昏迷, ,对任何刺激无反应对任何刺激无反应( (排除抑制脑功能的可能因素排除抑制脑功能的可能因素) )2.2.无自主呼吸无自主呼吸3.3.脑干功能和脑干反射大部或全部丧失脑干功能和脑干反射大部或全部丧失4.4.无自主运动，肌肉无张力无自主运动，肌肉无张力5.5.脑电波呈等电位线脑电波呈等电位线1 1、2 2、3 3为必备条件为必备条件,4,4、5 5为参考条件为参考条件. .Thank you !Thank you !