20152015第第三三季度季度 护理安全讲评护理安全讲评护理安全护理安全 指在护理活动过程中，无护理并发症、指在护理活动过程中，无护理并发症、差错事故及纠纷，涉及到参与护理活动的每差错事故及纠纷，涉及到参与护理活动的每个人员及各个环节。个人员及各个环节。患者安全目标患者安全目标严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性性性性提高用药安全提高用药安全提高用药安全提高用药安全建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱正确执行医嘱正确执行医嘱正确执行医嘱建立临床实验室建立临床实验室建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值危急值危急值”报告制度报告制度报告制度报告制度严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全鼓励患者参与医疗安全第三季度护理安全检查中存在的问题第三季度护理安全检查中存在的问题值班期间在护士站吃零食（一病区）；标本采集时未让患者反述姓名（二病区）；毒麻药（杜冷丁）使用没有双签名（三病区）；科室护理安全会议内容不熟悉（四病区）；医嘱查对制度流程不熟悉（五病区）。管道滑脱应急预案、核心制度掌握不熟，输液更换操作流程不规范，毒麻药使用登记项目（身份证）不全（三病区），个别科室备药基数与登记本不符，每周核查未执行记录（四病区）。除颤仪出现故障应急预案不熟，手术病人交接内容回答不详细，核心制度知晓率不达标。整改整改毒麻药使用后应及时登记并登记完整；每月的科室安全会议内容护士应熟悉有反馈措施；给病人执行操作时至少采用两种核对方法，防止出错；加强科室管理制度，对护士办公室吃东西现象要坚决杜绝，平时加强管理；科室核心制度要加强考核，不定期抽查。加强不良事件应急流程学习培训，做到人人掌握；科室平时加强考核、抽查，做到更换输液流程熟练；加强备用药的管理，严格按照交接班制度来落实。加强应急流程学习，熟练掌握；科室核心制度要加强考核，不定期抽查，手术病人交接不定期抽查，发现问题及时改正。第第三三季度护理安全汇总季度护理安全汇总n7月月护理缺陷护理缺陷1起起n8月月护理缺陷护理缺陷2起起n9月护理缺陷月护理缺陷2起起案例一案例一 内2科： 2034012 刘兰芳 慢支急性发作 新病人执行单发药时，把生理盐水205ML发成5%GS250ML，经其她护士核对，及时纠正，无错误发生。原因分析原因分析 1 1、当事护士对工作不认真、当事护士对工作不认真2 2、责任心差。、责任心差。3 3、护士马虎大意，未严格执行三查七对。、护士马虎大意，未严格执行三查七对。整改措施整改措施 督导责任护士加强工作责任心，做任何治疗必须仔细核对医嘱并携带执行单，严格执行各项操作规程，杜绝侥幸心理。任何治疗、护理过程中严格执行护理核心制度。护士在工作中将查对制度放在首位案例二案例二 内2科：2034377 吴金娣 肠道感染 责任护士更换盐水时未核对病人姓名，导致44床相同盐水输在42床病人身上，约20ML，发现后及时更换，并向家属及病人解释道歉，表示理解。原因分析原因分析1、未认真执行医嘱核对制度2、不遵守规章制度、违反操作规程，对病人直接或间接产生了影响。整改措施整改措施 认真执行三查七对，反复强调用药安全，加强查对，严格执行护理核心制度，千万不能流于形式，要把患者的安全管理放在第一位。案例三案例三、四、四 妇产科： 1、2035622 吴巧英 附件炎 患者入院后医嘱青皮试，结果出来未及时记录，当班护士忙于其他工作，忘记记录，导致病人重新做皮试，给病人带来不必要的痛苦 2、 2036382 倪云 G29P1孕39+1W LOA行剖宫产 手术后回房当班护士工作忙漏观察生命体征分析原因分析原因1、护士工作能力差，粗心大意2、遇到工作量加大不能统筹安排工作，出现漏、错现象。3、护士长未做好工作指导整改整改n督导护士认真履行工作职责，认真记录，对年轻护士加强工作指导，督促其做好每项护理工作。 指导将本班需做的工作择要记在备忘录上，每完成一项打钩标识；在白板上注明特殊治疗护理项目，以保证每项工作都得到落实。案例案例五五ICU：2035767 黄祝良 脑梗塞 患者神志模糊，偶有烦躁，在输液时不慎拔除右前臂静脉留置针，未及时按压，出血较多。分析原因分析原因：n护士工作责任心不强，护士工作责任心不强，未及时巡视病房未及时巡视病房。 大家对年轻护士要加强培训、考核和督察，帮助她们积累工作经验、培养良好的工作习惯、增强工作责任心、增加专业知识、提高技术水平和工作能力，为病人提供优质、安全的护理服务。对护士进行责任心教育，教导护士以己及人，己所不欲勿施于人，加强工作责任心，认真履行工作职责，真正用心为病人服务。日常工作中做好宣教，告知病人可能存在的危险性，治疗护理上需配合的方面，使病家积极参与到护理安全管理中来，从而提高护理安全管理质量。我们对不良事件进行讨论，目的是找出原因，针对原因进行改进，从而预防事件再次发生，切实保障病人的安全。大家要改变观念，及时地上报不良事件，积极整改，避免严重护理差错、护理事故的发生。对于护理不良事件以及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改措施要切实有效并不断改进；核心制度要真正落实到位，提高执行力；与病人做好沟通，提高病人信任度。护士长要加强管理，做好督查工作，减少护理安全隐患，确保医疗安全。临床护理安全应急预案临床护理安全应急预案奶奶 酪酪 模模 型型每一块奶酪都有漏洞！每一块奶酪都有漏洞！差错事故安全隐患注重环节质量管理注重环节质量管理发生针刺伤的应急预案发生针刺伤的应急预案被患者污染的锐器刺伤者被患者污染的锐器刺伤者被患者污染的锐器刺伤者被患者污染的锐器刺伤者立即将血从患处挤压出来立即将血从患处挤压出来立即将血从患处挤压出来立即将血从患处挤压出来 用肥皂水和清水清洗伤口用肥皂水和清水清洗伤口用肥皂水和清水清洗伤口用肥皂水和清水清洗伤口 肥皂水和清水清洗伤口肥皂水和清水清洗伤口肥皂水和清水清洗伤口肥皂水和清水清洗伤口 在在在在24242424小时内抽血查乙肝、小时内抽血查乙肝、小时内抽血查乙肝、小时内抽血查乙肝、丙肝、丙肝、丙肝、丙肝、HIVHIVHIVHIV抗体抗体抗体抗体必要时采取药物预防治疗必要时采取药物预防治疗必要时采取药物预防治疗必要时采取药物预防治疗通知相关部门通知相关部门通知相关部门通知相关部门, , , ,登记随访登记随访登记随访登记随访 谢谢大家！