第三单元消化系统疾病消化系统的组成消化道：口腔、咽、食管、胃、小肠、消化道：口腔、咽、食管、胃、小肠、 大肠、肛门大肠、肛门消化腺：唾液腺、胰腺、肝、消化管的粘膜消化腺：唾液腺、胰腺、肝、消化管的粘膜 腺体腺体消消化化系系统统胃的解剖图胃的解剖图（ Anatomy of the stomach ）Corpus胃体CadiacCadiac贲门贲门AntrumAntrum胃窦胃窦PylorusPylorus幽门幽门FundusFundus胃底胃底正常胃胃黏膜正常胃胃黏膜正常胃体胃黏膜上皮正常胃体胃黏膜上皮正常胃黏膜正常胃黏膜消化性溃疡1 1 部位：部位：胃及十二指肠胃及十二指肠 （复合性溃疡）（复合性溃疡） 2 2 特点：胃、十二指肠壁形成特点：胃、十二指肠壁形成 慢性溃疡性病灶。慢性溃疡性病灶。3 3临床表现：周期性节律性上腹痛临床表现：周期性节律性上腹痛 反酸、嗳气等反酸、嗳气等。一、概述一、概述： 二二 病因与发病机理：病因与发病机理：l病因复杂，病理机制不十分明确，与下病因复杂，病理机制不十分明确，与下列因素有关：列因素有关： 1 1 胃液消化作用胃液消化作用 2 2 黏膜抗消化能力降低黏膜抗消化能力降低 3 3 神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 4 4 遗传及其他因素所致遗传及其他因素所致病因及发病机制病因及发病机制 病因及发病机制尚未完全阐明。目前研究病因及发病机制尚未完全阐明。目前研究认为，胃酸分泌过多，幽门螺杆菌感染和胃粘认为，胃酸分泌过多，幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。要环节。（一）病因（一）病因:1.外因外因:（1）吸烟：胃粘膜微循环障碍，血供减少，）吸烟：胃粘膜微循环障碍，血供减少，粘膜屏障功能减弱粘膜屏障功能减弱（2）药物：损伤胃粘膜）药物：损伤胃粘膜（3）感染：幽门螺旋杆菌感染，降低粘膜防）感染：幽门螺旋杆菌感染，降低粘膜防御能力御能力（4）其他：冷、热、胆汁返流损伤粘膜）其他：冷、热、胆汁返流损伤粘膜2内因内因:（1）性别：男：女）性别：男：女=3：1，（2）精神神经因素：精神原因导致迷走神经）精神神经因素：精神原因导致迷走神经功能亢进，胃酸增多，溃疡形成。功能亢进，胃酸增多，溃疡形成。2遗传因素遗传因素:患者患者20%20%50%50%有家族史，其子女发病率为有家族史，其子女发病率为一般人群的一般人群的2 23 3倍倍。O O型血者型血者发病率为发病率为1.51.52 2倍。倍。（(二二)发病机制发病机制1.粘膜防御能力削弱：粘膜防御能力削弱：保护机制：粘膜自身完整性；保护机制：粘膜自身完整性；更新能力；更新能力；大量粘液；大量粘液；2.胃酸及胃蛋白酶消化能力增强：胃酸及胃蛋白酶消化能力增强：胃腔中氢离子逆向弥散进入粘膜胃腔中氢离子逆向弥散进入粘膜损伤血管内皮；组胺损伤血管内皮；组胺；促进胃蛋白酶分泌；促进胃蛋白酶分泌消化性溃疡的形成机制消化性溃疡的形成机制损伤性因素损伤性因素胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶正常粘膜正常粘膜防御性因素防御性因素表面粘液表面粘液碳酸氢盐碳酸氢盐粘膜血循粘膜血循上皮再生能力上皮再生能力前列腺素前列腺素完整粘膜完整粘膜损伤加重损伤加重HP感染、药物、吸烟、感染、药物、吸烟、酒、十二指肠胃返流酒、十二指肠胃返流溃疡形成溃疡形成幽门狭窄幽门狭窄出血出血愈合愈合穿孔穿孔癌变癌变防御受损防御受损缺血缺血休克休克胃排空延迟胃排空延迟神神 经经 内内 分分 泌泌 失失 调调 精神因素精神因素精神因素精神因素（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱 皮层下中枢功能紊乱皮层下中枢功能紊乱皮层下中枢功能紊乱皮层下中枢功能紊乱 迷走神经功能失调迷走神经功能失调迷走神经功能失调迷走神经功能失调 下丘垂体肾上腺轴功能失调下丘垂体肾上腺轴功能失调下丘垂体肾上腺轴功能失调下丘垂体肾上腺轴功能失调 兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高 兴奋性降低兴奋性降低兴奋性降低兴奋性降低 皮质激素分泌增加皮质激素分泌增加皮质激素分泌增加皮质激素分泌增加 胃蠕动加快胃蠕动加快胃蠕动加快胃蠕动加快 胃蠕动胃蠕动胃蠕动胃蠕动 十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡三、病三、病 理理 变变 化化1 1、部位、部位：胃窦部胃窦部 十二指肠球部十二指肠球部 2 2、肉眼、肉眼：单个，圆形、椭圆形，单个，圆形、椭圆形， 深及肌层甚至浆膜。溃疡边缘整齐，深及肌层甚至浆膜。溃疡边缘整齐， 如刀割如刀割状，底部平坦而干净。周围粘膜以为溃疡中心状，底部平坦而干净。周围粘膜以为溃疡中心呈星芒状呈星芒状 胃溃疡：直径胃溃疡：直径2cm2cm 以内，以内，十二指肠溃疡：直径十二指肠溃疡：直径1cm1cm以内。以内。胃胃溃溃疡疡病病胃胃溃溃疡疡病病peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃胃溃溃疡疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃胃溃溃疡疡（胃胃镜镜）胃的组织构造胃的组织构造（ Histologyofthestomach ）muscularismuscularismucosaemucosae粘膜肌层粘膜肌层serosaserosa 浆膜浆膜muscularismuscularis肌层肌层submucosasubmucosa粘膜下层粘膜下层 mucosamucosa粘膜层粘膜层(2)(2)镜下镜下: 分为分为四层四层渗出层渗出层; ; 坏死层坏死层; ; 新鲜的新鲜的肉芽组织肉芽组织层层; ;瘢痕层瘢痕层；A.A.在瘢痕组织中可见增生在瘢痕组织中可见增生性小动脉内膜炎性小动脉内膜炎. .B.B.溃疡底部的神经节细溃疡底部的神经节细胞和神经纤维常发生变胞和神经纤维常发生变性、断裂、小球状增生。性、断裂、小球状增生。此外此外，peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease胃胃 溃溃 疡疡 病病胃胃 溃溃 疡疡 病病溃疡病的镜下结构溃疡病的镜下结构溃疡病的镜下结构溃疡病的镜下结构十二指肠溃疡十二指肠溃疡:与胃溃疡对比小与胃溃疡对比小而浅，直径多在而浅，直径多在1cm1cm以内。以内。四、结局和合并症四、结局和合并症愈合愈合愈合愈合出血：出血：出血：出血：最常见，约10%35%病人发生出血大便潜血或呕大便潜血或呕大便潜血或呕大便潜血或呕血、黑便血、黑便血、黑便血、黑便穿孔穿孔穿孔穿孔：多见于十二指肠前壁溃疡：多见于十二指肠前壁溃疡：多见于十二指肠前壁溃疡：多见于十二指肠前壁溃疡约见于5%的病人 引起腹膜炎引起腹膜炎引起腹膜炎引起腹膜炎幽门狭窄幽门狭窄幽门狭窄幽门狭窄：水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄：水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄：水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄：水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄癌变癌变癌变癌变：1%1%1%1%以下，见于胃溃疡病。以下，见于胃溃疡病。以下，见于胃溃疡病。以下，见于胃溃疡病。五五 临床与病理联系：临床与病理联系：1.1.规律性上腹痛规律性上腹痛( (本病特点本病特点) )胃溃疡（进食后痛）：胃泌素胃溃疡（进食后痛）：胃泌素、胃酸、胃酸十二指肠溃疡十二指肠溃疡：迷走神经亢进：迷走神经亢进、空腹时胃、空腹时胃酸酸2.2.返酸、返酸、呕吐：幽门痉挛或胃逆蠕动呕吐：幽门痉挛或胃逆蠕动嗳气、嗳气、上腹饱胀：消化不良、食物滞留上腹饱胀：消化不良、食物滞留上腹痛原因：上腹痛原因：溃疡周围炎：溃疡周围炎： 胃壁神经感受器敏感性胃壁神经感受器敏感性；胃肌痉挛；胃肌痉挛；胃酸作用刺激病灶；胃酸作用刺激病灶；溃疡部神经末稍暴露、胃酸及食物刺激。溃疡部神经末稍暴露、胃酸及食物刺激。病毒性肝炎一、概念：一、概念：由肝炎病毒引起的肝实质细胞由肝炎病毒引起的肝实质细胞变质变质为主的炎症。为主的炎症。病原体和传播途径：病原体和传播途径： 肝炎病毒肝炎病毒二、病因和发病机制二、病因和发病机制一、病因一、病因病原体：各型肝炎病毒。病原体：各型肝炎病毒。(甲甲.乙乙.丙丙.丁等类型丁等类型)类类型型甲型肝炎甲型肝炎乙型肝炎乙型肝炎【最常见最常见】病病毒毒RNA病毒病毒DNA病毒病毒传传染染源源粪粪便便血液和体液血液和体液传染途径传染途径消化道消化道血道及密切接触血道及密切接触损害机理损害机理直接损害直接损害通过免疫间接损害通过免疫间接损害发病特点发病特点多为爆发多为爆发散发，不易爆发散发，不易爆发二二发病机制：发病机制：（1）肝细胞损伤机制：细胞免疫）肝细胞损伤机制：细胞免疫HBV肝细胞内复制肝细胞内复制肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞膜内膜内HBsAg残存残存（2病毒入血病毒入血刺激机体免疫功能（体液免疫刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）杀伤病毒细胞免疫）杀伤病毒（2）乙肝的发病机制）乙肝的发病机制：免疫功能正常：少免疫功能正常：少、弱、弱急性普通型急性普通型免疫功能过强：多免疫功能过强：多、强、强重型肝炎重型肝炎免疫功能不足：免疫功能不足：慢性慢性免疫功能耐受免疫功能耐受/缺陷：缺陷：病毒携带者；病毒携带者；肝细胞损伤（肝细胞损伤（-）免疫系统免疫系统肝肝病毒基本病理变化基本病理变化甲、乙型肝炎的基本病理变化大致相同。只是病甲、乙型肝炎的基本病理变化大致相同。只是病程不同程不同,病变经过不同病变经过不同,显现病变程度不同而已。显现病变程度不同而已。病变病变性质性质是变质性炎。即以变质变化为主，而渗出与增生是变质性炎。即以变质变化为主，而渗出与增生较轻微。较轻微。基本病理变化基本病理变化变质：肝细胞的肝细胞的变性坏死变性坏死为主为主肝细胞水样变性肝细胞水样变性( (诊断依据诊断依据) ) 嗜酸性小体形成嗜酸性小体形成 点状坏死点状坏死 碎片状坏死碎片状坏死 桥接坏死。桥接坏死。渗出渗出：主要是淋巴细胞及浆细胞渗出。主要是淋巴细胞及浆细胞渗出。增生：增生：间质反应性增生（纤维组织和枯否细胞）间质反应性增生（纤维组织和枯否细胞） 肝细胞肝细胞再生再生和纤维组织和纤维组织增生增生 肝细胞疏松化：肿大、胞浆疏松呈网状肝细胞疏松化：肿大、胞浆疏松呈网状 气球样变气球样变： 进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明 电镜电镜电镜电镜：ERERERER扩张、囊泡化、核糖体颗粒脱失，扩张、囊泡化、核糖体颗粒脱失，扩张、囊泡化、核糖体颗粒脱失，扩张、囊泡化、核糖体颗粒脱失，MCMCMCMC肿胀，嵴断肿胀，嵴断肿胀，嵴断肿胀，嵴断裂裂裂裂 肝细胞肝细胞嗜酸性变嗜酸性变: :胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强 嗜酸性坏死嗜酸性坏死：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形 小体小体 肝细胞肝细胞溶解坏死溶解坏死： 由气球样变发展而来。由气球样变发展而来。肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死肝小叶 点状坏死：点状坏死：1几个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润几个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润 碎片状坏死：碎片状坏死：肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。死。肝细胞的坏死肝细胞的坏死肝细胞水样变性和小灶状坏死肝细胞水样变性和小灶状坏死肝细胞水样变性和小灶状坏死肝细胞水样变性和小灶状坏死l l桥接坏死：桥接坏死：肝小叶中央静脉与汇管区之间或肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的带状肝细胞坏死。两个中央静脉之间出现的带状肝细胞坏死。l l亚大片坏死：亚大片坏死：肝小叶的大部分细胞坏死，但肝小叶的大部分细胞坏死，但有部分肝细胞残留。有部分肝细胞残留。l l大片坏死：大片坏死：几乎全小叶肝细胞均发生坏死，几乎全小叶肝细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞残存。仅有小叶周边少量肝细胞残存。肝细胞的坏死肝细胞的坏死炎炎 细细 胞胞 浸浸 润润汇管区汇管区及及小叶内小叶内程度不等的炎细胞浸润，程度不等的炎细胞浸润，淋巴、单核细胞为主淋巴、单核细胞为主，少量中性、浆细胞。，少量中性、浆细胞。间质增生和肝细胞再生间质增生和肝细胞再生 库普佛细胞增生肥大：库普佛细胞增生肥大： 肝内单核吞噬细胞系统的反应。肝内单核吞噬细胞系统的反应。 贮脂细胞贮脂细胞增生：增生： 储存和代谢储存和代谢VitA, ,合成分泌细胞外基质合成分泌细胞外基质, ,可转可转 变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。 纤维组织增生纤维组织增生：汇管区及坏死区内。：汇管区及坏死区内。 肝细胞再生肝细胞再生：双核、胞浆嗜碱性。：双核、胞浆嗜碱性。临床病理类型临床病理类型病原学：感染病毒类型病原学：感染病毒类型病理学：肝细胞变性坏死的程度，病理学：肝细胞变性坏死的程度， 纤维组织增生的程度，纤维组织增生的程度， 网状支架及界板破坏的程度网状支架及界板破坏的程度临临 床：发病缓急和病情轻重床：发病缓急和病情轻重按临床分型按临床分型1.普通型普通型2.重重型型1.1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎1.2.急性非黄疸型肝炎急性非黄疸型肝炎1.3.轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎1.4.中度慢性肝炎中度慢性肝炎1.5.重度度慢性肝炎重度度慢性肝炎2.1.急性重型肝炎急性重型肝炎2.2.亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎急性普通型肝炎急性普通型肝炎（镜下）（镜下）肝细胞肝细胞广泛变性，广泛变性，气球样变性，嗜酸性变，气球样变性，嗜酸性变， 点点状坏死状坏死，嗜酸性小体形成，嗜酸性小体形成，慢性炎细胞浸润，慢性炎细胞浸润， 肝窦星形细胞增生肥大。黄疸型可见胆汁淤积现象肝窦星形细胞增生肥大。黄疸型可见胆汁淤积现象(肉眼）肉眼）肝脏肿大，充血肝脏肿大，充血，表面光滑，表面光滑病理病理急性普通型肝炎急性普通型肝炎临床病理联系：临床病理联系：肝肝细细胞胞水水肿肿、气气球球样样变变肝肝肿肿大大被被膜膜紧紧张张肝肝区区疼疼痛或压痛，临床肋缘下触及肝痛或压痛，临床肋缘下触及肝1 12 2指，指，肝细胞坏死肝细胞坏死细胞内酶类入血细胞内酶类入血血清血清（SGPT），肝细胞坏死较重肝细胞坏死较重胆红素代谢、排泄障碍胆红素代谢、排泄障碍黄疸。黄疸。食欲不振食欲不振、消化不良、消化不良预后预后：6 6月月1 1年内恢复年内恢复 约约10%10%转为慢性（主要乙型）转为慢性（主要乙型） 0.1%0.1%1%1%转为重型转为重型急性病毒性肝炎急性普通型肝炎急性普通型肝炎急急性性病病毒毒性性肝肝炎炎急性肝炎急性肝炎急急性性肝肝炎炎急性普通型肝炎急性普通型肝炎点状坏死点状坏死胆色素和淤胆胆色素和淤胆2慢性（普通型）肝炎病程持续在半年以上者即为慢性肝炎。1995年我国将慢性病毒性肝炎分为轻、中、重度三类，表现不同程度变性、坏死及纤维化。（1）轻度慢性肝炎）轻度慢性肝炎：光镜：光镜：点状及偶而轻度碎片状坏死点状及偶而轻度碎片状坏死汇管区炎细胞浸润、少量纤维增生，汇管区炎细胞浸润、少量纤维增生，小叶结构完整小叶结构完整临床：症状轻、临床：症状轻、肝功轻度异常肝功轻度异常（2）中度慢性肝炎）中度慢性肝炎光镜：光镜：桥接及中度碎片坏死桥接及中度碎片坏死汇管区、小叶内炎细胞浸润汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显较明显纤维间隔形成纤维间隔形成小叶结构大部分保存小叶结构大部分保存（3）重度慢性肝炎：）重度慢性肝炎：肉眼：肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬肝大、不光滑、颗粒状、硬光镜光镜重度碎片状及广泛桥接坏死重度碎片状及广泛桥接坏死肝细胞不规则再生肝细胞不规则再生纤维间隔形成纤维间隔形成假小叶假小叶临床临床：症状明显、肝功异常、症状明显、肝功异常、肝脾肿大肝脾肿大毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞光镜：光镜：肝胞体较大，胞质充满嗜酸性细肝胞体较大，胞质充满嗜酸性细颗粒颗粒状，不透明似毛玻璃。状，不透明似毛玻璃。胞质内含有大量的胞质内含有大量的HBsAg毛玻璃样肝细胞慢性持续性肝炎慢性活动性肝炎慢性肝炎HBsAg阳性慢性肝炎慢性肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎 又称又称暴发型肝炎暴发型肝炎。起病急，病。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。变发展迅猛、剧烈，病死率高。镜下镜下：肝细胞肝细胞迅速而广泛坏死迅速而广泛坏死，仅小叶周，仅小叶周围残存少量变性肝细胞，围残存少量变性肝细胞，KupfferKupffer细胞增生细胞增生活跃活跃，淋巴细胞、巨噬细胞为主的炎细胞，淋巴细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润，小叶网状浸润，小叶网状支架支架数日后数日后塌陷塌陷，增生及，增生及再生均不明显。再生均不明显。肉眼肉眼：急性：急性黄色黄色( ( 红色红色) )肝萎缩肝萎缩：体积显著：体积显著缩小，重量减轻仅缩小，重量减轻仅600600800g, 800g, 质地质地柔软，软，包膜包膜皱缩；切面呈黄褐色，充血出血。皱缩；切面呈黄褐色，充血出血。急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎massivehepaticnecrosis(fulminanthepatitis)急急性性重重型型肝肝炎炎临床病理联系：临床病理联系： 1 1）肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸: : 大大量量肝肝细细胞胞溶溶解解坏坏死死胆胆红红质入血质入血 2 2）出血倾向出血倾向: : 肝脏合成凝血物质肝脏合成凝血物质 3 3）肝性脑病肝性脑病: : 肝细胞坏死肝细胞坏死解毒功能解毒功能 4 4）肝肾综合征肝肾综合征: : 胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍肾功能衰竭肾功能衰竭 5）DIC：结局结局: : 1 1）死亡）死亡: : 肝昏迷；肝昏迷； 消化道大出血；消化道大出血； 急性肾功能衰竭等；急性肾功能衰竭等； 2 2）病人度过急性期）病人度过急性期亚急性重亚急性重症肝炎。症肝炎。亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 病程病程 1 1数月，由数月，由急性重型急性重型迁延迁延而来或由而来或由急性普通型急性普通型、慢性活动性慢性活动性恶恶化而来。化而来。镜下：镜下：（1 1）肝细胞大片坏死）肝细胞大片坏死（2 2）肝细胞结节状再生）肝细胞结节状再生（3 3）炎细胞浸润明显炎细胞浸润明显（4 4）小胆管增生）小胆管增生 淤胆淤胆（5 5）陈旧性病灶纤维组织增生明显）陈旧性病灶纤维组织增生明显大体大体：肝脏缩小，被膜皱缩，病程长者形：肝脏缩小，被膜皱缩，病程长者形成成大小不等的结节；切面：土黄大小不等的结节；切面：土黄/ /红褐及红褐及黄绿色。黄绿色。亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎结局与并发症：结局与并发症：a.a.部分临床治疗部分临床治疗痊愈痊愈；b.b.少部分因肝细胞破坏严重少部分因肝细胞破坏严重肝功衰竭肝功衰竭死亡；死亡；c.c.少数病人少数病人坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化。subacute fulminant hepatitissubacute fulminant hepatitissubacute fulminant hepatitissubacute fulminant hepatitis坏坏死死后后性性肝肝硬硬变变 酒精性肝病酒精性肝病 病变：病变：1 1 脂肪肝：脂肪肝：2 2 酒精性肝炎：酒精性肝炎：3 3 酒精性肝硬化酒精性肝硬化肝脂肪变性肝脂肪变性酒精透明小体酒精透明小体（MalloryMallory小体）小体）肝细胞灶状坏死肝细胞灶状坏死肝脂肪变性肝脂肪变性伴肝细胞水样变伴肝细胞水样变病因：病因：1 NADH/NAD 1 NADH/NAD ：三羧酸循环三羧酸循环乳酸乳酸NADHNADH再氧化再氧化耗氧耗氧肝损伤肝损伤2 2 乙醛毒性作用：乙醛毒性作用：破坏肝细胞结构破坏肝细胞结构3 3 自由基产生：自由基产生：损伤细胞膜损伤细胞膜4 4 营养缺乏：营养缺乏：促进酒精毒性作用促进酒精毒性作用肝肝硬硬化化一一 概述：概述：1 1 概念：概念： 肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死 病因病因 结缔组织增生结缔组织增生 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 改建改建 肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬 血循环途径血循环途径肝脏结构肝脏结构2 2 临床表现临床表现：早期：临床症状不明显早期：临床症状不明显晚期：门脉高压症晚期：门脉高压症肝功能障碍肝功能障碍病因分类：病因分类：形态分类：形态分类： 综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）： 肝硬变肝硬变分类分类 3 3 分类分类：（1）按形态分类：）按形态分类：小结节型小结节型大结节型大结节型大小结节混合型大小结节混合型不全分隔型不全分隔型（2 2）综合分类：）综合分类：门脉性肝硬化门脉性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化（3 3）病因分类）病因分类病毒性肝炎性肝硬化病毒性肝炎性肝硬化病毒性肝炎性肝硬化病毒性肝炎性肝硬化：70%70%70%70%80%80%80%80%，HBV,HCVHBV,HCVHBV,HCVHBV,HCV药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等：砷、黄磷、四氯化碳等：砷、黄磷、四氯化碳等：砷、黄磷、四氯化碳等酒精性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化营养缺乏营养缺乏营养缺乏营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆道阻塞、胆道阻塞、胆道阻塞、胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素淤血性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化肝硬化的病理类型肝硬化的病理类型门脉性门脉性肝硬化肝硬化坏死后坏死后性性肝硬化肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变 又叫又叫雷奈克雷奈克(Laennec)(Laennec)肝硬变，相当肝硬变，相当于于小结节性肝硬变。小结节性肝硬变。 病因病因：病毒性肝炎：病毒性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 营养缺乏营养缺乏门脉性肝硬变病病因因和和发发病病机机制制一、病因和发病机制病毒性肝炎：乙型慢性活动性肝炎，我国多见。病毒性肝炎：乙型慢性活动性肝炎，我国多见。慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：乙醇对肝细胞毒性作用：乙醇对肝细胞毒性作用：线粒体受损线粒体受损肝脂变肝脂变NADNADH脂肪氧化脂肪氧化脂肪合成脂肪合成肝脂变肝脂变肝细胞肝细胞坏死坏死一、病因和发病机制营养缺乏：营养缺乏：蛋白质蛋白质酶结构受损和酶结构受损和+酶活性酶活性肝细胞抵抗力肝细胞抵抗力易受损害易受损害坏死坏死蛋氨酸蛋氨酸胆硷胆硷磷脂磷脂脂蛋白脂蛋白脂肪肝脂肪肝毒物中毒：毒物中毒：毒物毒物肝细胞损伤坏死肝细胞损伤坏死肝硬化肝硬化血吸虫病：血吸虫病：虫卵沉积虫卵沉积纤维组织增生纤维组织增生肝硬化肝硬化乙醇氧化乙醇氧化产热产热食少食少,蛋白质蛋白质乙醇乙醇胃炎胃炎消化不良消化不良蛋白吸收蛋白吸收营养营养缺乏缺乏发发 病病 机机 制制 肝细胞肝细胞变性坏死变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则不规则 肝细胞肝细胞再生再生，形成腺样或结节样排列，形成腺样或结节样排列 纤维结缔组织纤维结缔组织增生增生：来自：来自(1)(1)纤维母细胞、肝储脂纤维母细胞、肝储脂细胞增生细胞增生, ,产生胶原纤维产生胶原纤维;(2);(2)网状支架塌陷，网状纤维网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化无细胞硬化”。 由由肝纤维肝纤维化化发展到发展到肝硬变。肝硬变。血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成假小叶形成假小叶形成：产生于三种病理过程：产生于三种病理过程肝内血管网减少：肝内血管网减少： 血窦及肝静脉直接血窦及肝静脉直接破坏或受压破坏或受压，造成血管网减少，造成血管网减少.纤维组织增生分割破坏门静脉和肝静脉分支纤维组织增生分割破坏门静脉和肝静脉分支（肝窦，中央静脉）。（肝窦，中央静脉）。.残余血管受压，再生肝细胞和纤维组织挤压，残余血管受压，再生肝细胞和纤维组织挤压，发生扭曲和阻塞。发生扭曲和阻塞。血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成血管异常吻合：血管异常吻合： 纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合异常吻合，使流经小叶内的血液减少使流经小叶内的血液减少 血窦毛细血管化血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成：血窦壁连续型基底膜形成.小叶间静脉小叶间静脉残存扩张肝窦残存扩张肝窦中央静脉中央静脉小叶下静脉小叶下静脉.小叶间静脉小叶间静脉小叶下静脉小叶下静脉(短路短路).肝静脉肝静脉门静脉门静脉血管网减少和异常吻合支形成血管网减少和异常吻合支形成正常肝(镜下)假小叶假小叶（二）病变：（二）病变：晚晚期期：肝肝体体积积、重重量量 (1000g)(1000g)，质质硬硬、变形，表面颗粒状或小结节变形，表面颗粒状或小结节（D D1cm)1cm)，大大小小相相仿仿，切切面面：岛岛屿屿状状结结节，其周围包绕纤维间隔。节，其周围包绕纤维间隔。1 1 大体大体：早期：早期：肝体积正常肝体积正常/ /增大，质地正常增大，质地正常 或稍硬。或稍硬。正常肝与硬化肝* * 2 2 光镜：光镜：（1 1）假小叶形成：概念假小叶形成：概念 * *正常小叶结构被破坏，增生纤维组织将原来肝小叶分隔正常小叶结构被破坏，增生纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，即包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，即假小叶假小叶假小叶假小叶特点：特点： 肝细胞索排列紊乱；肝细胞索排列紊乱； 中央静脉偏位、缺如、两个以上中央静脉偏位、缺如、两个以上 可有汇管区；可有汇管区； 肝细胞变性、坏死、再生。肝细胞变性、坏死、再生。（2 2）纤纤维维间间隔隔内内可可见见慢慢性性炎炎细细胞胞浸浸润润及及假假胆胆管管、胆管胆管。假小叶形态假小叶形态 假小叶假小叶中央静脉中央静脉数目和位置异常，可以缺如、数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞肝细胞索排列索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。增生，甚至异型增生。 假小叶周围有宽窄不一的假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔纤维间隔，小胆管增，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润生，淋巴单核细胞浸润1 1 门脉高压症：门脉高压症：（三）临床病理联系：（三）临床病理联系： 2 2 肝功能不全肝功能不全: :肝内血液循环途径门V（功能血管）肝A（营养血管）门V左、右支肝叶V肝段V小叶间V终末门微V肝A 左、右支肝叶A肝段A小叶间A终末肝微A肝血窦（混合血） 中央V 小叶下V 肝V 下腔V肝的血液循环：肝的血液循环：门门V小叶间小叶间V肝肝A小叶间小叶间A肝血窦肝血窦中央中央V小叶下小叶下V肝肝V下腔下腔V 肝内血管正常肝组织正常肝组织 肝结构紊乱肝结构紊乱循环紊乱循环紊乱门脉高压症门脉高压症、门脉高压症：原因：原因：窦后压迫窦后压迫：假小叶压迫小叶下静脉；：假小叶压迫小叶下静脉；窦性阻塞窦性阻塞：小叶中央纤维化：小叶中央纤维化,中央静脉及肝中央静脉及肝窦增厚窦增厚,闭塞闭塞,肝内血管网受损肝内血管网受损,减少。减少。窦前吻合窦前吻合：肝动脉与门静脉吻合，动脉血：肝动脉与门静脉吻合，动脉血流入门静脉，加重门脉高压。流入门静脉，加重门脉高压。门脉门脉高压高压侧枝侧枝循环循环门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征脾肿大：脾肿大：70%-85%70%-85%可出现可出现,500-1000g,500-1000g 脾功能亢进脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等：食欲不振、消化不良、腹泻等3 3 3 3腹水腹水腹水腹水：漏出液：漏出液：漏出液：漏出液.毛细血管内压毛细血管内压，通透性，通透性.肝窦压力肝窦压力液体自窦壁漏出液体自窦壁漏出肝包膜肝包膜腹腔。腹腔。.血浆蛋白血浆蛋白,胶体渗透压胶体渗透压肝合成白蛋白肝合成白蛋白；消化吸收不良消化吸收不良.肝功肝功，醛固酮和，醛固酮和ADH灭活灭活.腹水形成腹水形成有效循环血量有效循环血量肾血流肾血流滤过滤过醛固酮醛固酮和和ADH(RAAS).门静脉周围淋巴管受压门静脉周围淋巴管受压,淋巴回流淋巴回流门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征4 4侧枝循环侧枝循环形成及合并症：形成及合并症：胃胃冠状静脉曲张冠状静脉曲张和食和食管下端静脉丛曲张管下端静脉丛曲张: :如如破裂可引起大呕血破裂可引起大呕血, ,为为主要死因。主要死因。痔静脉丛曲张：便血痔静脉丛曲张：便血贫血贫血脐静脉丛曲张脐静脉丛曲张腹壁腹壁浅静脉曲张浅静脉曲张脐周静脉脐周静脉丛曲张：丛曲张：“海蛇头海蛇头”门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征食道下静脉曲张食道下静脉曲张食道静脉曲张肝硬变食道静脉曲张痔痔静静脉脉曲曲张张海海蛇蛇头头肝功能不全肝功能不全 灭活雌激素减弱灭活雌激素减弱 睾丸萎缩，乳腺发育睾丸萎缩，乳腺发育 ；蜘蛛痣、肝掌；蜘蛛痣、肝掌； 月经紊乱、不孕。月经紊乱、不孕。 出血倾向出血倾向蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍 肝细胞性肝细胞性黄疸黄疸 肝性脑病肝性脑病 * * 2 2 肝功能障碍肝功能障碍: : 肝硬化的并发症肝硬化的并发症1.骨髓造血受抑制骨髓造血受抑制2.男性乳腺发育男性乳腺发育3.脾肿大脾肿大4.腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张5.腹水腹水6.皮下出血皮下出血（四）结局：（四）结局： 晚期：晚期： 死因：死因：1.1.肝昏迷死亡肝昏迷死亡 2.2.上消化道大出血上消化道大出血 3.3.合并肝癌、感染合并肝癌、感染 早期：早期：治愈治愈三三 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化（大结节（大结节/ /大小结节混合型）大小结节混合型）病因：病因：1 1 病毒性肝炎：病毒性肝炎： 亚急性重型肝炎（主要）亚急性重型肝炎（主要） 慢性肝炎（少数）慢性肝炎（少数）2 2 药物及化学物质中毒：药物及化学物质中毒：l大体大体: : 肝变形、变硬更明显；结节肝变形、变硬更明显；结节D D1cm1cm；结节间纤维间隔较厚。结节间纤维间隔较厚。光镜光镜: : 假小叶大小、形态不一；假小叶间纤维间假小叶大小、形态不一；假小叶间纤维间隔宽；隔宽； 肝细胞变性、坏死明显；炎细胞浸润、小肝细胞变性、坏死明显；炎细胞浸润、小胆管增生明显胆管增生明显病变特点病变特点 ： 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变胆道阻塞淤胆引起肝硬变。分为胆道阻塞淤胆引起肝硬变。分为1.1.继发性胆汁性肝硬变继发性胆汁性肝硬变2.2.原发性胆汁性肝硬变原发性胆汁性肝硬变前者较多见。前者较多见。继发性胆汁性肝硬变继发性胆汁性肝硬变病变：病变：大体大体: :肝脏体积缩小肝脏体积缩小, ,表面平滑或呈细颗粒状；表面平滑或呈细颗粒状；肝脏呈深绿色或绿褐色。肝脏呈深绿色或绿褐色。光镜光镜淤胆淤胆 a.a.肝细胞淤胆坏死肝细胞淤胆坏死, , 呈羽毛状或网状；呈羽毛状或网状；b.b.毛细胆管内胆汁淤积和胆栓形成；毛细胆管内胆汁淤积和胆栓形成； c.c.汇管区胆管扩张及小胆管增生。汇管区胆管扩张及小胆管增生。 结结缔缔组组织织增增生生, , 其其中中有有中中性性白白细细胞胞浸浸润润及及小小脓脓肿肿形形成。成。假小叶形成假小叶形成( (纤维间隔纤细纤维间隔纤细, , 假小叶形成不完全假小叶形成不完全) )。2.2.原发性胆汁性肝硬变原发性胆汁性肝硬变又又称称慢慢性性非非化化脓脓性性破破坏坏性性胆胆管管炎炎，少少见见。临临床床上上表表现现为为长长期期的的阻阻塞塞性性黄黄疽疽,肝肝大大、搔搔痒痒，肝肝内内胆胆管管无无明明显显病病变变，常常伴伴有有高高脂血症和皮肤黄色瘤变化。脂血症和皮肤黄色瘤变化。原因不明。原因不明。病变病变大体：同继发性胆汁性肝硬变。大体：同继发性胆汁性肝硬变。光镜：光镜：a.a.非化脓性破坏性胆管炎：小叶间胆管上皮变非化脓性破坏性胆管炎：小叶间胆管上皮变性坏死性坏死, ,汇管区炎细胞浸润及肉芽肿形成；汇管区炎细胞浸润及肉芽肿形成；b.b.小胆管小胆管，结缔组织，结缔组织，破坏肝界板，侵，破坏肝界板，侵入肝小叶内，不全分割肝细胞入肝小叶内，不全分割肝细胞假小叶形成，假小叶形成，淤胆显著；淤胆显著；c.瘢痕形成。瘢痕形成。胆胆汁汁性性肝肝硬硬变变3.3.淤血性肝硬化淤血性肝硬化 本本病病见见于于慢慢性性充充血血性性心心力力衰衰竭竭。长长期期淤淤血血缺缺氧氧，使使肝肝小小叶叶中中央央区区肝肝细细胞胞陷陷于于萎萎缩缩、坏坏死死，网网状状纤纤维维塌塌陷陷融融合合而而纤纤维维化化（无无细细胞胞性性硬硬化化）。如如淤淤血血持持续续存存在在，进进而而形形成成纤纤维维条条索索分分割割肝肝小小叶叶而而形形成成肝硬化。肝硬化。4.4.色素性肝硬化色素性肝硬化 多多见见于于血血色色病病（hemochromatosishemochromatosis）患患者者，由由于于肝肝细细胞胞内内有有过过多多的的含含铁铁血血黄黄素素沉沉着着而而发发生生坏坏死，继而有纤维组织增生形成肝硬化。死，继而有纤维组织增生形成肝硬化。 5.5.寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化 主要由慢性血吸虫病引起（详见血吸虫病）。主要由慢性血吸虫病引起（详见血吸虫病）。 消化系统恶性肿瘤消化系统恶性肿瘤消化系统常见的消化系统常见的恶性肿瘤有：恶性肿瘤有：原发性肝癌原发性肝癌食管癌食管癌胃癌胃癌原发性肝癌原发性肝癌由由肝肝细细胞胞或或胆胆管管上上皮皮细细胞胞发发生生的恶性肿瘤。的恶性肿瘤。 病变病变大体类型：大体类型：1.1.巨巨块块型型：瘤瘤块块巨巨大大，多多位位右右叶叶，周周围围可可见小卫星结节。见小卫星结节。2.2.结节型结节型: : 常伴肝硬化。瘤结节多个，常伴肝硬化。瘤结节多个，散在，圆形、椭圆形，大小不等。有的可散在，圆形、椭圆形，大小不等。有的可互相融合，形成大结节。互相融合，形成大结节。 3.3.弥弥漫漫型型：结结节节小小而而弥弥散散，在在肝肝硬硬化化的的基础上发生。基础上发生。巨块型肝癌结节型肝癌光镜类型光镜类型1.1.肝细胞癌：肝细胞癌：最常见最常见 2.2.胆管上皮癌：胆管上皮癌：与寄生虫感染有关与寄生虫感染有关3.3.混合细胞性肝癌混合细胞性肝癌: :具有肝细胞癌及胆具有肝细胞癌及胆管上皮癌结构。管上皮癌结构。临床病理联系临床病理联系关于关于“肝炎肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌”的说法。的说法。甲甲胎胎蛋蛋白白(AFP)(AFP)对对肝肝癌癌诊诊断断具具有有重重要要辅辅助助意意义义( (阳性率为阳性率为70-9870-98) )。扩散扩散2.淋巴道播散肝内静脉播散卫星小结形成1.肝内扩散3 .种植性转移