工伤复工鉴定表单位名称单位编号姓名性别个人编号工伤发生时间认定书编号证件号码工伤鉴定时间伤残等级停工留薪期起止时间工伤部位康复情况主要就业经历描述工伤治疗（含转诊）就诊医院就诊方式门诊( )住院( )转诊拟就诊医院（转诊填写）门诊( )住院( )工伤症状、诊断、治疗理由和建议主治医生： 年 月 日 医院工伤保险管理部门意见经办人：负责人： 医院（章）： 年 月 日经办机构意见（转诊时填写）( ) 同意门诊治疗。( ) 同意住院治疗 个月内。经办机构 意见参保地经办机构初审：复核：（章）年 月 日