第六章第六章 革兰阳性球菌革兰阳性球菌葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属1一类特制革兰阳性球菌革兰阳性球菌是指革兰染色为阳性的一群兼性厌氧球是指革兰染色为阳性的一群兼性厌氧球菌菌通常引起各种化脓性感染通常引起各种化脓性感染包括包括9 9个菌属个菌属最重要的为葡萄球菌属、链球菌属和肠最重要的为葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属球菌属2一类特制一类触酶阳性的革兰染色阳性球菌，包一类触酶阳性的革兰染色阳性球菌，包括金葡、表葡、和腐生葡萄球菌、溶血括金葡、表葡、和腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。葡萄球菌等。金葡为其中最重要的致病菌，常引起化金葡为其中最重要的致病菌，常引起化脓性感染。脓性感染。第一节第一节 葡萄球菌属（葡萄球菌属（staphylococcusstaphylococcus）3一类特制第一节第一节 葡萄球菌属（葡萄球菌属（staphylococcusstaphylococcus）一、生物学性状一、生物学性状1.1.形态与染色形态与染色球形，葡萄串状，革兰染色阳性球形，葡萄串状，革兰染色阳性 （G+G+）4一类特制一、生物学性状一、生物学性状一、生物学性状一、生物学性状1.1.1.1.形态与染色形态与染色形态与染色形态与染色在液体培养基中或脓汁标本中可见成单、成双或在液体培养基中或脓汁标本中可见成单、成双或在液体培养基中或脓汁标本中可见成单、成双或在液体培养基中或脓汁标本中可见成单、成双或短链状排列。短链状排列。短链状排列。短链状排列。无芽胞，无鞭毛，某些菌株可形成荚膜。无芽胞，无鞭毛，某些菌株可形成荚膜。无芽胞，无鞭毛，某些菌株可形成荚膜。无芽胞，无鞭毛，某些菌株可形成荚膜。当细菌衰老、死亡、被吞噬后或在青霉素等药物当细菌衰老、死亡、被吞噬后或在青霉素等药物当细菌衰老、死亡、被吞噬后或在青霉素等药物当细菌衰老、死亡、被吞噬后或在青霉素等药物作用下作用下作用下作用下( ( ( (可形成可形成可形成可形成L L L L型菌型菌型菌型菌) ) ) )，菌体可呈革兰阴性。，菌体可呈革兰阴性。，菌体可呈革兰阴性。，菌体可呈革兰阴性。细菌细菌细菌细菌L L L L型型型型G-G-G-G-第一节第一节 葡萄球菌属（葡萄球菌属（staphylococcusstaphylococcus）5一类特制2.2.培养特性培养特性营养要求低，易培养营养要求低，易培养营养要求低，易培养营养要求低，易培养 普通平板普通平板普通平板普通平板有色素有色素有色素有色素 金黄色金黄色金黄色金黄色 白色白色白色白色 柠檬色柠檬色柠檬色柠檬色血平板血平板血平板血平板某些菌种溶血产生溶血某些菌种溶血产生溶血某些菌种溶血产生溶血某些菌种溶血产生溶血环环环环6一类特制2 2、培养特性、培养特性pHpH7.47.4温度温度35373537摄氏度摄氏度菌落形态：菌落形态：2323cmcm、圆形、凸、圆形、凸起、表面光滑、起、表面光滑、边缘整齐、湿边缘整齐、湿润不透明。润不透明。7一类特制金黄色葡萄球菌在羊血金黄色葡萄球菌在羊血琼脂平板上的典型菌脂平板上的典型菌落落为金黄色、光滑整金黄色、光滑整齐、微隆起、不透明菌、微隆起、不透明菌落，其周落，其周围有明有明显的的溶血溶血环. .在液体培养基中呈均匀混在液体培养基中呈均匀混浊生生长。8一类特制 金葡菌在血琼脂平板上典型菌落金葡菌在血琼脂平板上典型菌落金葡菌在血琼脂平板上典型菌落金葡菌在血琼脂平板上典型菌落9一类特制 高高高高盐盐盐盐甘露醇平板呈淡甘露醇平板呈淡甘露醇平板呈淡甘露醇平板呈淡 橙黄色色菌落橙黄色色菌落橙黄色色菌落橙黄色色菌落 10一类特制3.3.生化反应生化反应生化反应活跃，能够分解多种糖类（葡萄生化反应活跃，能够分解多种糖类（葡萄糖、麦芽糖等，产酸不产气，致病性葡萄糖、麦芽糖等，产酸不产气，致病性葡萄球菌可分解甘露醇产酸）和蛋白质球菌可分解甘露醇产酸）和蛋白质触酶试验阳性触酶试验阳性凝固酶阳性、耐热凝固酶阳性、耐热DNADNA酶阳性酶阳性11一类特制4.4.抗原构造抗原构造1、蛋白抗原、蛋白抗原-葡萄球菌葡萄球菌A蛋白蛋白（staphylococcal protein A SPA）SPASPA能与能与能与能与IgG1IgG1、2 2、4 4的的的的FcFc段发生非特异性结段发生非特异性结段发生非特异性结段发生非特异性结合。合。合。合。IgG IgG 的的的的 FabFab段仍可同段仍可同段仍可同段仍可同AgAg特异性结合特异性结合特异性结合特异性结合协同凝集反应协同凝集反应协同凝集反应协同凝集反应。（。（。（。（co-co-agglutinationagglutination）用于多种细菌抗原的检测。）用于多种细菌抗原的检测。）用于多种细菌抗原的检测。）用于多种细菌抗原的检测。2 2、多糖抗原：具有群特异性。、多糖抗原：具有群特异性。12一类特制5.5.分类分类35353535个种，个种，个种，个种，17171717个亚种个亚种个亚种个亚种主要致病性菌种：主要致病性菌种：主要致病性菌种：主要致病性菌种：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌头状葡萄球菌头状葡萄球菌头状葡萄球菌头状葡萄球菌人葡萄球菌人葡萄球菌人葡萄球菌人葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌凝固酶阳性和凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阳性和凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阳性和凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阳性和凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)(CNS)(CNS)(CNS)噬菌体分型、质粒分型、血清学分型等噬菌体分型、质粒分型、血清学分型等噬菌体分型、质粒分型、血清学分型等噬菌体分型、质粒分型、血清学分型等13一类特制6 6. .抵抗力抵抗力对理化因素抵抗力强，耐热，耐干燥，对理化因素抵抗力强，耐热，耐干燥，耐高盐，是抵抗力最强的无芽胞细菌。耐高盐，是抵抗力最强的无芽胞细菌。能在含有能在含有10%10%15%15%的的NaClNaCl琼脂中生长琼脂中生长对碱性染料（龙胆紫）敏感对碱性染料（龙胆紫）敏感易产生耐药性，特别对青霉素易产生耐药性，特别对青霉素14一类特制二、微生物二、微生物学检验1 1标本本 根据不同病症和体征采集不同根据不同病症和体征采集不同标本。本。化化脓性感染病灶采集性感染病灶采集脓汁、渗出液、穿刺液汁、渗出液、穿刺液、咽拭子、咽拭子标本；本；菌血症、菌血症、败血症采集血液血症采集血液标本；本；脑膜炎采集膜炎采集脑脊液脊液标本；本；食物中毒采集食物中毒采集粪便、呕吐物或剩余的食物便、呕吐物或剩余的食物标本。本。15一类特制2 2鉴定定(1)(1)涂片革涂片革兰染色染色镜检：标本或增菌液直接本或增菌液直接涂片，革涂片，革兰染色染色镜检见革革兰阳性、呈葡萄串阳性、呈葡萄串状排列的球菌，状排列的球菌，无芽孢，无荚膜，无芽孢，无荚膜，即可作出即可作出“查见革革兰阳性球菌，葡萄串状排列，疑阳性球菌，葡萄串状排列，疑为葡萄球菌葡萄球菌”的初步的初步报告。告。16一类特制菌落的性状：菌落的性状：菌落的性状：菌落的性状：（1 1 1 1）金葡：直径）金葡：直径）金葡：直径）金葡：直径68mm68mm68mm68mm，光滑、完整、稍隆起、，光滑、完整、稍隆起、，光滑、完整、稍隆起、，光滑、完整、稍隆起、半透明，金黄色或者橙黄色色素，并在菌落周围半透明，金黄色或者橙黄色色素，并在菌落周围半透明，金黄色或者橙黄色色素，并在菌落周围半透明，金黄色或者橙黄色色素，并在菌落周围出现或不出现透明溶血环。出现或不出现透明溶血环。出现或不出现透明溶血环。出现或不出现透明溶血环。（2 2 2 2）表葡：）表葡：）表葡：）表葡：56mm56mm56mm56mm，某些产黏液株能黏附在平板，某些产黏液株能黏附在平板，某些产黏液株能黏附在平板，某些产黏液株能黏附在平板表面，无色素或白色色素。表面，无色素或白色色素。表面，无色素或白色色素。表面，无色素或白色色素。（3 3 3 3）溶血：光滑奶酪状，不透明，无色素或奶油）溶血：光滑奶酪状，不透明，无色素或奶油）溶血：光滑奶酪状，不透明，无色素或奶油）溶血：光滑奶酪状，不透明，无色素或奶油色、黄色。色、黄色。色、黄色。色、黄色。（4 4 4 4）里昂：边缘整齐稍扁，奶色或黄色。）里昂：边缘整齐稍扁，奶色或黄色。）里昂：边缘整齐稍扁，奶色或黄色。）里昂：边缘整齐稍扁，奶色或黄色。（5 5 5 5）腐生：光滑、凸起、不透明、白色或柠檬色。）腐生：光滑、凸起、不透明、白色或柠檬色。）腐生：光滑、凸起、不透明、白色或柠檬色。）腐生：光滑、凸起、不透明、白色或柠檬色。17一类特制(2)(2)分离培养分离培养1)1)血液、血液、脑脑脊液等脊液等标标本：本：接种增菌液培养基接种增菌液培养基进进行增菌，如增菌液行增菌，如增菌液发发生混生混浊浊、内有胶、内有胶胨样胨样凝凝块块等等现现象，可象，可进进一步一步转转种血种血琼琼脂平板脂平板进进行行分离培养；如无分离培养；如无细细菌生菌生长长，须须培养至培养至7 7天，天，再再转转种血种血琼琼脂平板确定有无脂平板确定有无细细菌生菌生长长。18一类特制2)2)脓汁、咽拭子、尿道分泌物等汁、咽拭子、尿道分泌物等标本：本：可直接分离培养于可直接分离培养于血血琼脂脂平板。平板。经24244848小小时培养，可形成直径培养，可形成直径1 13mm3mm或更大、不同色或更大、不同色素的菌落。素的菌落。金黄色葡萄球菌在血金黄色葡萄球菌在血琼脂平板上的菌落脂平板上的菌落为金金黄色，周黄色，周围有明有明显的的-溶血溶血环；部分菌落可呈灰白色或；部分菌落可呈灰白色或柠檬色。檬色。19一类特制尿尿标标本必要本必要时时作作细细菌菌落菌菌落计计数。数。粪粪便、呕吐便、呕吐物或剩余的食物物或剩余的食物标标本接种于高本接种于高盐盐甘露醇平板甘露醇平板或卵黄高或卵黄高盐盐平板。平板。金黄色葡萄球菌在高金黄色葡萄球菌在高盐盐甘露醇平板上呈甘露醇平板上呈淡黄淡黄色菌落色菌落；表皮或腐生葡萄球菌呈；表皮或腐生葡萄球菌呈白色或白色或柠柠檬檬色菌落色菌落。金黄色葡萄球菌在卵黄高金黄色葡萄球菌在卵黄高盐盐平板上，其菌落平板上，其菌落周周围围形成白色沉淀形成白色沉淀环环，而表皮或腐生葡萄球，而表皮或腐生葡萄球菌菌则则无此无此现现象。象。20一类特制(3)(3)生化反生化反应应1)1)触触酶酶试验试验阳性。阳性。2)2)血血浆浆凝固凝固酶酶试验试验：可用玻片法和：可用玻片法和试试管法管法检检测测。金黄色葡萄球菌阳性，而表皮、腐生或。金黄色葡萄球菌阳性，而表皮、腐生或溶血性葡萄球菌阴性。溶血性葡萄球菌阴性。21一类特制凝固酶试验凝固酶试验玻片法：测定结合玻片法：测定结合型凝固酶，型凝固酶，1010秒钟秒钟观察结果。观察结果。试管法：测定游离试管法：测定游离型凝固酶，型凝固酶，4 4小时后小时后观察结果。观察结果。22一类特制乳胶凝集乳胶凝集试验试验( (如如slidexstaphslidexstaphplus)plus)可快速可快速鉴鉴定金黄色葡萄球菌。基本原定金黄色葡萄球菌。基本原理是：在理是：在纸纸板或玻片上滴加包被有人板或玻片上滴加包被有人类纤类纤维维蛋白原和抗金黄色葡萄球菌蛋白原和抗金黄色葡萄球菌单单克隆克隆IgGIgG抗抗体的体的蓝蓝色胶乳色胶乳颗颗粒，然后用接种粒，然后用接种环环挑取待挑取待鉴鉴定葡萄球菌的新定葡萄球菌的新鲜鲜培养物与之混匀，出培养物与之混匀，出现现肉眼可肉眼可见见凝集凝集现现象象为为阳性。此阳性。此试验试验不不仅仅可可检测检测金黄色葡萄球菌凝固金黄色葡萄球菌凝固酶酶，还还可可检测检测葡萄球菌葡萄球菌A A蛋白。蛋白。23一类特制3)3)甘露醇分解甘露醇分解试验试验：金黄色葡萄球菌阳性。金黄色葡萄球菌阳性。(4)(4)肠肠毒素毒素检测检测：取食物中毒患者的呕吐物取食物中毒患者的呕吐物或剩余食物，接种于高或剩余食物，接种于高盐盐肉肉汤汤培养基，培养基，3535孵育孵育4848小小时时，将肉，将肉汤汤煮沸煮沸3030分分钟钟，去除死菌，去除死菌及其他毒素，及其他毒素，经经离心沉淀，取上清液离心沉淀，取上清液2ml2ml注注射到射到4 46 6周周龄龄的幼猫腹腔内。若注射后的幼猫腹腔内。若注射后4 4小小时时内内发发生呕吐、腹泻、体温升高或死亡等生呕吐、腹泻、体温升高或死亡等现现象者，提示有象者，提示有肠肠毒素存在的可能。近年来，毒素存在的可能。近年来，多采用免疫学方法多采用免疫学方法检测肠检测肠毒素，主要以毒素，主要以ELISELISA A为为主。主。24一类特制脓液、创伤分泌物、脓液、创伤分泌物、脓液、创伤分泌物、脓液、创伤分泌物、穿刺液、咽拭子、穿刺液、咽拭子、穿刺液、咽拭子、穿刺液、咽拭子、尿液、痰液尿液、痰液尿液、痰液尿液、痰液脑脊液、脑脊液、脑脊液、脑脊液、血液血液血液血液粪便、呕吐粪便、呕吐粪便、呕吐粪便、呕吐物物物物直接涂片、直接涂片、直接涂片、直接涂片、染色镜检染色镜检染色镜检染色镜检分离培养、分离培养、分离培养、分离培养、接种血平板接种血平板接种血平板接种血平板增菌培养增菌培养增菌培养增菌培养（5%CO5%CO5%CO5%CO2 2 2 2）分离培养，分离培养，分离培养，分离培养，接种高盐甘接种高盐甘接种高盐甘接种高盐甘露醇平板露醇平板露醇平板露醇平板初步报告初步报告初步报告初步报告挑选可疑挑选可疑挑选可疑挑选可疑菌落菌落菌落菌落鉴定试验鉴定试验鉴定试验鉴定试验药敏试验药敏试验药敏试验药敏试验涂片染涂片染涂片染涂片染色镜检色镜检色镜检色镜检血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶试验试验试验试验耐热核酸耐热核酸耐热核酸耐热核酸酶酶酶酶乳胶凝集乳胶凝集乳胶凝集乳胶凝集试验试验试验试验葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌生化鉴定生化鉴定生化鉴定生化鉴定25一类特制几种常见葡萄球菌的鉴别：几种常见葡萄球菌的鉴别：色素色素金黄色金黄色白色白色白或柠檬色白或柠檬色凝固酶凝固酶+ - -葡萄糖葡萄糖+ + -甘露醇甘露醇+ - - 溶血溶血+ - -耐热核酸酶耐热核酸酶+ - -SPA + - -致病性致病性强强弱弱/无无无无性状性状 金葡金葡 表葡表葡 腐生葡腐生葡26一类特制引起感染的常见葡萄球菌：引起感染的常见葡萄球菌：金葡、表葡、腐生、溶血金葡、表葡、腐生、溶血感染特点：感染部位组织化脓、坏死、感染特点：感染部位组织化脓、坏死、形成脓肿形成脓肿三、临床意义三、临床意义27一类特制三、临床意义三、临床意义1.1.致病物质致病物质酶类酶类-血浆凝固酶、耐热核酸酶血浆凝固酶、耐热核酸酶毒素：毒素：膜损伤毒素（葡萄球菌溶素）膜损伤毒素（葡萄球菌溶素）杀白细胞素杀白细胞素肠毒素肠毒素表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素毒性休克综合征毒素毒性休克综合征毒素1 128一类特制29一类特制血浆凝固酶血浆凝固酶概念概念概念概念使含有抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质使含有抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质使含有抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质使含有抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质作用机理作用机理作用机理作用机理结合凝固酶（纤维蛋白原交联）结合凝固酶（纤维蛋白原交联）结合凝固酶（纤维蛋白原交联）结合凝固酶（纤维蛋白原交联）游离凝固酶（被协同因子激活）游离凝固酶（被协同因子激活）游离凝固酶（被协同因子激活）游离凝固酶（被协同因子激活）致病机理：致病机理：致病机理：致病机理：抵抗吞噬细胞的吞噬抵抗吞噬细胞的吞噬抵抗吞噬细胞的吞噬抵抗吞噬细胞的吞噬保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏是感染局限化和形成血栓是感染局限化和形成血栓是感染局限化和形成血栓是感染局限化和形成血栓 鉴别有无致病性的重要指标鉴别有无致病性的重要指标鉴别有无致病性的重要指标鉴别有无致病性的重要指标30一类特制葡萄球菌溶素葡萄球菌溶素溶素溶素损伤细胞膜的毒素（细胞毒素）损伤细胞膜的毒素（细胞毒素）杀白细胞素杀白细胞素 细胞毒素细胞毒素细胞毒素细胞毒素 攻击中性粒细胞和巨噬细胞攻击中性粒细胞和巨噬细胞攻击中性粒细胞和巨噬细胞攻击中性粒细胞和巨噬细胞 抵抗宿主吞噬细胞，增强细菌侵袭力抵抗宿主吞噬细胞，增强细菌侵袭力抵抗宿主吞噬细胞，增强细菌侵袭力抵抗宿主吞噬细胞，增强细菌侵袭力31一类特制肠毒素肠毒素约约1/31/3临床分离金黄色葡萄球菌可产生临床分离金黄色葡萄球菌可产生引起急性胃肠炎，即食物中毒引起急性胃肠炎，即食物中毒耐热，抗胃肠液中蛋白酶耐热，抗胃肠液中蛋白酶作用机制：刺激呕吐中枢导致以呕吐为主要作用机制：刺激呕吐中枢导致以呕吐为主要症状的食物中毒症状的食物中毒32一类特制表皮剥脱毒素（表皮剥脱毒素（exfoliative toxinexfoliative toxin）引起机体发热，增加对内毒素的敏感性引起机体发热，增加对内毒素的敏感性引起机体发热，增加对内毒素的敏感性引起机体发热，增加对内毒素的敏感性可引起多个器官系统的功能紊乱或毒性休克综合征可引起多个器官系统的功能紊乱或毒性休克综合征可引起多个器官系统的功能紊乱或毒性休克综合征可引起多个器官系统的功能紊乱或毒性休克综合征（TSSTSSTSSTSS）毒性休克综合征毒素毒性休克综合征毒素-1-1（TSST-1TSST-1） 引起烫伤样皮肤综合征（引起烫伤样皮肤综合征（引起烫伤样皮肤综合征（引起烫伤样皮肤综合征（staphylococcal staphylococcal staphylococcal staphylococcal scalded skin syndromescalded skin syndromescalded skin syndromescalded skin syndrome，SSSSSSSSSSSSSSSS）33一类特制通过外源性或内源性感染引起：通过外源性或内源性感染引起：1 1、化脓性感染、局部化脓性炎症、化脓性感染、局部化脓性炎症 如：皮肤软组织感染：疖、痈、毛囊炎、中如：皮肤软组织感染：疖、痈、毛囊炎、中耳炎、蜂窝织炎和伤口化脓性感染；全身性耳炎、蜂窝织炎和伤口化脓性感染；全身性感染，如败血症、脓毒血症、骨髓炎、心内感染，如败血症、脓毒血症、骨髓炎、心内膜炎和脑膜炎等；呼吸道感染，如支气管肺膜炎和脑膜炎等；呼吸道感染，如支气管肺炎、肺炎、脓胸等；医院内感染。炎、肺炎、脓胸等；医院内感染。 三、临床意义三、临床意义34一类特制2 2、毒素样疾病、毒素样疾病：食物中毒、急性胃肠炎、：食物中毒、急性胃肠炎、烫伤样皮肤综合征。烫伤样皮肤综合征。3 3、葡萄球菌性肠炎：、葡萄球菌性肠炎：长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素引起的正常菌群失调所致。引起的正常菌群失调所致。35一类特制2.2.所致疾病：所致疾病：感染类型感染类型感染类型感染类型所致疾病所致疾病所致疾病所致疾病侵袭性侵袭性侵袭性侵袭性局部感染局部感染局部感染局部感染全身感染全身感染全身感染全身感染毒素性毒素性毒素性毒素性假膜性肠炎假膜性肠炎假膜性肠炎假膜性肠炎食物中毒食物中毒食物中毒食物中毒毒性休克综合征（毒性休克综合征（毒性休克综合征（毒性休克综合征（TSSTSSTSSTSS）烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征36一类特制37一类特制38一类特制39一类特制3.3.凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌多为正常菌群，是医院感染的常见病原多为正常菌群，是医院感染的常见病原菌菌表皮葡萄球菌感染与临床上的人工植入表皮葡萄球菌感染与临床上的人工植入物有关物有关腐生葡萄球菌与女性尿路感染有关腐生葡萄球菌与女性尿路感染有关感染与细菌的荚膜有关（生物膜）感染与细菌的荚膜有关（生物膜）40一类特制关于关于MRSAMRSA即使对头孢菌素类抗生素在体外药敏试即使对头孢菌素类抗生素在体外药敏试验表现为验表现为“敏感敏感”，也不能报敏感。，也不能报敏感。MRSAMRSA对所有的青霉素、头孢菌素类、碳对所有的青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、和大环内酯类协同耐药。青霉烯类、和大环内酯类协同耐药。临床目前治疗临床目前治疗MRSAMRSA感染的药物有：万古感染的药物有：万古霉素、替考拉宁、氟喹诺酮类的环丙沙霉素、替考拉宁、氟喹诺酮类的环丙沙星以及利福平和复方磺胺甲噁唑。星以及利福平和复方磺胺甲噁唑。41一类特制 葡萄球菌检测结果的评价和报告葡萄球菌检测结果的评价和报告任何标本中分离出金葡菌，都应做药敏并尽快任何标本中分离出金葡菌，都应做药敏并尽快任何标本中分离出金葡菌，都应做药敏并尽快任何标本中分离出金葡菌，都应做药敏并尽快报告报告报告报告从输尿管、人工植入组织中分离到的从输尿管、人工植入组织中分离到的从输尿管、人工植入组织中分离到的从输尿管、人工植入组织中分离到的“ “表葡表葡表葡表葡” ”，从尿标本中分离出的，从尿标本中分离出的，从尿标本中分离出的，从尿标本中分离出的“ “腐生葡腐生葡腐生葡腐生葡” ”应视为病原应视为病原应视为病原应视为病原菌。菌。菌。菌。葡萄球菌在尿标本中葡萄球菌在尿标本中葡萄球菌在尿标本中葡萄球菌在尿标本中10103434为阳性菌尿标准。为阳性菌尿标准。为阳性菌尿标准。为阳性菌尿标准。凝固酶阴性者引起感染或流行时应鉴定到种。凝固酶阴性者引起感染或流行时应鉴定到种。凝固酶阴性者引起感染或流行时应鉴定到种。凝固酶阴性者引起感染或流行时应鉴定到种。MRSAMRSA体外对头孢菌素体外对头孢菌素体外对头孢菌素体外对头孢菌素“ “敏感敏感敏感敏感” ”为假相。为假相。为假相。为假相。42一类特制第二节第二节 链球菌属（链球菌属（StreptococcusStreptococcus）球形，链状排列，触酶试验阴性、革兰染色球形，链状排列，触酶试验阴性、革兰染色阳性阳性(G(G+ +) )一、生物学性状一、生物学性状1.1.形态染色形态染色43一类特制第二节第二节 链球菌属（链球菌属（StreptococcusStreptococcus）一、生物学性状一、生物学性状1.1.形态染色形态染色液体培养基中链状生长，固体培养基中液体培养基中链状生长，固体培养基中可成单，成双生长。可成单，成双生长。无鞭毛、无芽胞，某些菌株可形成荚膜无鞭毛、无芽胞，某些菌株可形成荚膜。44一类特制2.2.培养特性：培养特性：营养要求高：血平板或营养要求高：血平板或含血清培养基含血清培养基最适最适pHpH值值7 74 47 76 6，温度温度35353737，在，在5 51010CO2CO2环境中生长更好。环境中生长更好。液体培养溶血性菌株为液体培养溶血性菌株为沉淀生长，不溶血菌株沉淀生长，不溶血菌株则均匀混浊生长。则均匀混浊生长。45一类特制菌落形态：菌落形态：血琼脂平板上，经血琼脂平板上，经3535培养培养18182424小时小时直径直径0.10.75mm0.10.75mm灰白色或乳白色、圆形、凸起、表面光灰白色或乳白色、圆形、凸起、表面光滑、半透明或不透明的小菌落。滑、半透明或不透明的小菌落。可以出现不同的溶血现象。可以出现不同的溶血现象。2.2.培养特性：培养特性：46一类特制肺炎肺炎链球菌在球菌在血血琼脂脂平板上平板上经3535培养培养18182424小小时可形成可形成细小、中央呈小、中央呈脐窝状、灰色扁状、灰色扁平的菌落，周平的菌落，周围形成形成草草绿色溶血色溶血环。在液体培养基中呈混在液体培养基中呈混浊生生长，培养，培养时间过长，可可使培养基使培养基变澄清、管底沉淀。澄清、管底沉淀。47一类特制3.3.生化特性和抗原结构生化特性和抗原结构发酵葡萄糖和多种糖类，产酸不产气发酵葡萄糖和多种糖类，产酸不产气触酶阴性触酶阴性A A群链球菌对杆菌肽敏感，群链球菌对杆菌肽敏感，PYRPYR试验试验阳性；阳性；B B群链球菌群链球菌CAMPCAMP试验阳性；试验阳性；D D群链球菌群链球菌七叶苷试验阳性；七叶苷试验阳性；-溶血性链球菌不分解菊糖，对溶血性链球菌不分解菊糖，对optochinoptochin耐药耐药；肺炎链球菌分解菊糖，对；肺炎链球菌分解菊糖，对optochinoptochin敏感，敏感，胆盐溶菌试验阳性，荚膜肿胀试验阳性。胆盐溶菌试验阳性，荚膜肿胀试验阳性。48一类特制抗原复杂：抗原复杂：多糖抗原多糖抗原和和蛋白抗原蛋白抗原 根据细胞壁上的多糖抗原（根据细胞壁上的多糖抗原（C C抗原）将链球抗原）将链球菌分为菌分为2020个群个群 蛋白抗原：蛋白抗原：M M蛋白、蛋白、F F蛋白、蛋白、G G蛋白，具有型蛋白，具有型特异性特异性 M M抗原是抗原是A A群链球菌的主要致病物质，还是引群链球菌的主要致病物质，还是引起超敏反应的异嗜性抗原。起超敏反应的异嗜性抗原。 49一类特制4.4.抵抗力抵抗力多数对干燥和消毒剂敏感，肺链除多数对干燥和消毒剂敏感，肺链除外外肺炎链球菌易出现耐药性，其他较肺炎链球菌易出现耐药性，其他较少引起耐药少引起耐药50一类特制二、分类二、分类溶血现象溶血现象名称名称类别类别致病性致病性草绿色溶草绿色溶血血 溶血溶血 甲型溶血性甲型溶血性链球菌链球菌多为条件致病多为条件致病菌菌完全溶血完全溶血 溶血溶血 乙型溶血性乙型溶血性链球菌链球菌致病力强致病力强不溶血不溶血丙型链球菌丙型链球菌 无致病性无致病性51一类特制52一类特制LancefieldLancefield抗原血清分型抗原血清分型根据根据C C抗原将链球菌分为抗原将链球菌分为2020个群，血清个群，血清群与溶血性没有相关性群与溶血性没有相关性A A群是主要的致病菌群是主要的致病菌D D群链球菌群链球菌肠球菌肠球菌N N群链球菌群链球菌乳球菌乳球菌53一类特制临床分类临床分类化脓性链球菌：菌落直径大于化脓性链球菌：菌落直径大于化脓性链球菌：菌落直径大于化脓性链球菌：菌落直径大于0.5mm0.5mm0.5mm0.5mm的的的的A A A A群链球菌群链球菌群链球菌群链球菌马链球菌：菌落直径大于马链球菌：菌落直径大于马链球菌：菌落直径大于马链球菌：菌落直径大于0.5mm0.5mm0.5mm0.5mm的的的的C C C C群链球菌群链球菌群链球菌群链球菌似马链球菌：菌落直径大于似马链球菌：菌落直径大于似马链球菌：菌落直径大于似马链球菌：菌落直径大于0.5mm0.5mm0.5mm0.5mm的的的的G G G G群链球菌群链球菌群链球菌群链球菌米勒链球菌：菌落直径小于米勒链球菌：菌落直径小于米勒链球菌：菌落直径小于米勒链球菌：菌落直径小于0.5mm0.5mm0.5mm0.5mm的的的的A A A A、C C C C、G G G G群链群链群链群链球菌球菌球菌球菌无乳链球菌：无乳链球菌：无乳链球菌：无乳链球菌：B B B B群群群群溶血链球菌溶血链球菌溶血链球菌溶血链球菌牛链球菌：不溶血牛链球菌：不溶血牛链球菌：不溶血牛链球菌：不溶血D D D D群链球菌群链球菌群链球菌群链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌群草绿色链球菌群草绿色链球菌群草绿色链球菌群54一类特制侵袭力侵袭力三、临床意义三、临床意义1.致病物质：致病物质：F蛋白蛋白M蛋白蛋白透明质酸酶透明质酸酶链激酶，链道酶链激酶，链道酶外毒素外毒素链球菌溶素链球菌溶素(SLO,SLS)致热外毒素致热外毒素55一类特制F F蛋白（蛋白（protein Fprotein F）粘附素，有利于细菌在宿主体内定植和繁殖粘附素，有利于细菌在宿主体内定植和繁殖MM蛋白蛋白 抑制吞噬细胞的吞噬作用抑制吞噬细胞的吞噬作用 介导细菌与上皮细胞的黏附介导细菌与上皮细胞的黏附 与某些超敏反应疾病有关与某些超敏反应疾病有关56一类特制链球菌溶素（链球菌溶素（streptolysinstreptolysin）SLOSLO：对：对O O2 2敏感。测定敏感。测定SLOSLO抗体含量，可作为链球菌抗体含量，可作为链球菌新近感染指标之一或风湿热及其活动性新近感染指标之一或风湿热及其活动性的辅助诊断的辅助诊断SLSSLS：对：对O O2 2 稳定，稳定，溶血环溶血环57一类特制致热外毒素（致热外毒素（SPESPE）红疹毒素，猩红热毒素红疹毒素，猩红热毒素A A群链球菌溶原菌菌株产生群链球菌溶原菌菌株产生引起猩红热引起猩红热58一类特制透明质酸酶透明质酸酶扩散因子扩散因子分解细胞间质的透明质酸分解细胞间质的透明质酸组织中扩散组织中扩散链激酶（链激酶（SKSK） 使血液中的纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶，使血液中的纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶， 阻止血浆凝固。阻止血浆凝固。链道酶（链道酶（SDSD） 降解脓汁中粘稠的降解脓汁中粘稠的DNADNA，使脓液稀薄。，使脓液稀薄。59一类特制2.所致疾病：所致疾病：化脓性链球菌化脓性链球菌淋巴管炎，淋巴管炎，猩红热猩红热超敏反应性疾病超敏反应性疾病化脓性感染化脓性感染中毒性疾病中毒性疾病蜂窝组织炎，蜂窝组织炎，扁桃体炎等扁桃体炎等风湿热风湿热急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎60一类特制61一类特制致病致病1 1、溶血链球菌：化脓性感染、毒素样感溶血链球菌：化脓性感染、毒素样感染、超敏反应性疾病染、超敏反应性疾病2 2、溶血链球菌：溶血链球菌：肺链：口腔、鼻腔的正常寄生菌，为条件致肺链：口腔、鼻腔的正常寄生菌，为条件致病菌，可致大叶肺、支气管炎、化脓性脑炎病菌，可致大叶肺、支气管炎、化脓性脑炎等。等。草链：口腔和鼻腔正常菌群，可引起亚急性草链：口腔和鼻腔正常菌群，可引起亚急性细菌性心内膜炎。细菌性心内膜炎。D D群链球菌：呼吸道和泌尿道感染。群链球菌：呼吸道和泌尿道感染。62一类特制临床治疗与耐药临床治疗与耐药青霉素为首选治疗药物。青霉素为首选治疗药物。窄谱的头孢菌素、红霉素或万古霉素是窄谱的头孢菌素、红霉素或万古霉素是首选替代药物。首选替代药物。PRSPPRSP与多重耐药链球菌的出现逐渐增多与多重耐药链球菌的出现逐渐增多。63一类特制其他链球菌其他链球菌无乳链球菌是新生儿菌血症和脑膜炎的常见菌无乳链球菌是新生儿菌血症和脑膜炎的常见菌米勒链球菌为正常菌群，可导致内源性感染米勒链球菌为正常菌群，可导致内源性感染肺炎链球菌是大叶性肺炎和多种化脓性感染的病肺炎链球菌是大叶性肺炎和多种化脓性感染的病原菌原菌草绿色链球菌是正常菌群，可导致亚急性细菌性草绿色链球菌是正常菌群，可导致亚急性细菌性心内膜炎心内膜炎64一类特制四、微生物学检查四、微生物学检查1.1.检验程序检验程序见图见图2.2.标本采集标本采集3.3.直接检查直接检查4.4.分离培养与鉴定分离培养与鉴定接种于血平板上接种于血平板上触酶试验阴性，触酶试验阴性，6.5%NaCl6.5%NaCl不生长不生长65一类特制咽拭子、痰液、脓液、穿刺液咽拭子、痰液、脓液、穿刺液脑脊液、血液脑脊液、血液直接涂片镜检直接涂片镜检直接检测抗原直接检测抗原分离培养分离培养增菌培养增菌培养5 5%CO%CO2 2接种血平板接种血平板挑选可疑菌落挑选可疑菌落鉴定试验鉴定试验药敏药敏血清学分型血清学分型A A、B B、C C、D D、F F、G G等等溶血链球鉴定溶血链球鉴定杆菌肽杆菌肽敏感敏感A ACAMPCAMP阳性阳性B B非非溶血溶血奥普奥普托辛托辛胆汁胆汁溶菌溶菌肺链肺链胆汁七胆汁七叶苷叶苷牛链牛链草绿色草绿色溶血溶血生化鉴生化鉴定定66一类特制属内鉴定属内鉴定1.Lancefield1.Lancefield群特异抗原鉴定群特异抗原鉴定与与B B群抗血清凝集群抗血清凝集无乳链球菌无乳链球菌与与F F群抗血清凝集，菌落直径小于群抗血清凝集，菌落直径小于0.5mm0.5mm米勒链球菌米勒链球菌与与A A、C C、G G群抗血清凝集群抗血清凝集根据菌落大小和生化反应进一步鉴定根据菌落大小和生化反应进一步鉴定67一类特制2.2.杆菌肽敏感试验杆菌肽敏感试验将将0.04U0.04U杆菌肽药敏纸片贴在涂布有待测菌的羊血杆菌肽药敏纸片贴在涂布有待测菌的羊血琼脂平板上，琼脂平板上，3535过夜，观察抑菌环以判断是否过夜，观察抑菌环以判断是否敏感。敏感。化脓性链球菌为阳性，可作为筛选试验化脓性链球菌为阳性，可作为筛选试验68一类特制3.VP3.VP试验试验取过夜菌落置于取过夜菌落置于VPVP肉汤中，孵育肉汤中，孵育6 6小时加入小时加入VPVP试剂。试剂。阳性者为米勒链球菌阳性者为米勒链球菌69一类特制4.CAMP4.CAMP试验试验用接种针挑取金黄色葡萄球菌在血琼脂上划出一用接种针挑取金黄色葡萄球菌在血琼脂上划出一条直线，再在与该线相距条直线，再在与该线相距4mm4mm处挑取待检菌垂直划处挑取待检菌垂直划出另一条直线，使成出另一条直线，使成“T T”字形，过夜后观测结果字形，过夜后观测结果，出现箭头样的加强溶血区者为阳性，无加强区，出现箭头样的加强溶血区者为阳性，无加强区的为阴性。的为阴性。无乳链球菌为阳性，可作为初步鉴定试验无乳链球菌为阳性，可作为初步鉴定试验70一类特制5.5.其他鉴别试验其他鉴别试验PYRPYR试验：试验：A A群群( (化脓化脓 ) )链球菌产生的吡咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮链球菌产生的吡咯烷酮芳基酰胺酶水解吡咯烷酮-萘基酰胺，加入萘基酰胺，加入N N，N-N-二甲氧基肉桂醛试剂后产生桃红色，为二甲氧基肉桂醛试剂后产生桃红色，为PYRPYR试验阳试验阳性性 。BGURBGUR试验：试验：C C、G G群米勒链球菌阴性。群米勒链球菌阴性。71一类特制非非溶血性链球菌鉴定溶血性链球菌鉴定1.Optochin1.Optochin试验：将奥普托欣纸片贴于涂布有待测试验：将奥普托欣纸片贴于涂布有待测菌的平板上，菌的平板上，3535过夜，抑菌圈直径大于过夜，抑菌圈直径大于14mm14mm为为敏感。敏感。肺炎链球菌为敏感，甲链耐药肺炎链球菌为敏感，甲链耐药72一类特制2.2.胆汁溶菌试验胆汁溶菌试验将细菌悬液与等量将细菌悬液与等量2%2%去氧胆酸钠置于试管内，去氧胆酸钠置于试管内，3535孵育孵育2 2小时，菌液变清为阳性；或将小时，菌液变清为阳性；或将10%10%去氧胆去氧胆酸钠滴于待测菌落上，酸钠滴于待测菌落上， 3535孵育孵育1515分钟，菌落消失或者变平为阳性。分钟，菌落消失或者变平为阳性。肺炎链球菌阳性，甲链阴性肺炎链球菌阳性，甲链阴性73一类特制3.3.胆汁七叶苷试验（胆汁七叶苷试验（BEBE）将待测菌接种于胆汁七叶苷培养基，将待测菌接种于胆汁七叶苷培养基，3535孵育孵育4848小时，培养基变黑为阳性。小时，培养基变黑为阳性。牛链球菌为阳性牛链球菌为阳性74一类特制非非链球菌的鉴别链球菌的鉴别菌种菌种OpotochinOpotochin胆汁溶菌胆汁溶菌 菊糖发酵菊糖发酵 胆汁七叶胆汁七叶苷苷肺炎链球肺炎链球菌菌敏感敏感阳性阳性阳性阳性阴性阴性甲链甲链耐药耐药阴性阴性阴性阴性阴性阴性牛链球菌牛链球菌 耐药耐药阴性阴性阴性阴性阳性阳性75一类特制抗抗O O试验试验抗抗“O O”试验（试验（ASO ASO testtest）：链球菌侵入体内产生）：链球菌侵入体内产生SLOSLO，刺，刺激机体产生相应抗体激机体产生相应抗体ASOASO。方法：间接凝集方法：间接凝集结果：效价大于结果：效价大于400400单位单位意义：风湿热及其活动性的辅助诊断意义：风湿热及其活动性的辅助诊断76一类特制第三节第三节 肠球菌属肠球菌属一、生物学特性一、生物学特性1.1.形态形态革兰阳性球菌，呈单个、成双或短链装排列、无革兰阳性球菌，呈单个、成双或短链装排列、无芽胞、无荚膜、无鞭毛芽胞、无荚膜、无鞭毛2.2.培养培养营养要求不高营养要求不高部分菌株在血平板上出现部分菌株在血平板上出现溶血溶血在含在含6.5%NaCl6.5%NaCl肉汤中可生长，高胆汁培养基生长肉汤中可生长，高胆汁培养基生长PYRPYR试验、胆汁七叶苷试验阳性试验、胆汁七叶苷试验阳性77一类特制菌落形态菌落形态0.51mm0.51mm圆形、不圆形、不透明、表透明、表面光滑面光滑不溶血或不溶血或溶血溶血78一类特制3 3、抵抗力、抵抗力抵抗力较弱抵抗力较弱对低浓度氨基糖苷类，复方增效磺胺类对低浓度氨基糖苷类，复方增效磺胺类、头孢菌素、克林霉素耐药和对万古霉、头孢菌素、克林霉素耐药和对万古霉素低浓度天然耐药素低浓度天然耐药对氨基糖苷类高水平耐药和对万古霉素对氨基糖苷类高水平耐药和对万古霉素、替考拉宁高度耐药为获得性耐药、替考拉宁高度耐药为获得性耐药79一类特制二、分类二、分类原属链球菌属原属链球菌属D D群群分为分为5 5群群1919个种个种属间鉴定属间鉴定试验试验山梨醇山梨醇阿拉伯糖阿拉伯糖丙酮酸盐丙酮酸盐粪肠球菌粪肠球菌+ +- -+ +屎肠球菌屎肠球菌- -+ +- -80一类特制三、临床意义三、临床意义多见于泌尿道感染，是重要的医院感染病原多见于泌尿道感染，是重要的医院感染病原菌菌分离的标本多见于第二群中的粪肠球菌和屎分离的标本多见于第二群中的粪肠球菌和屎肠球菌肠球菌81一类特制四、微生物学检验四、微生物学检验1.1.检验程序检验程序2.2.标本采集标本采集1 1小时内接种完成小时内接种完成3.3.直接镜检直接镜检单个、成双或短链状卵圆形单个、成双或短链状卵圆形G+G+球菌球菌4.4.分离培养与鉴定分离培养与鉴定选择培养基包括叠氮胆汁七叶苷琼脂、哥伦比亚选择培养基包括叠氮胆汁七叶苷琼脂、哥伦比亚多黏菌素奈啶酸琼脂、苯乙基乙醇琼脂多黏菌素奈啶酸琼脂、苯乙基乙醇琼脂82一类特制鉴定试验鉴定试验1.1.属间鉴定属间鉴定镜下形态、触酶阴性、镜下形态、触酶阴性、PYRPYR试验阳性、胆汁七叶苷试验阳性、胆汁七叶苷试验阳性、试验阳性、 6.5%NaCl6.5%NaCl肉汤中可生长、肉汤中可生长、D D群血清群血清2.2.属间鉴定属间鉴定试验试验山梨醇山梨醇阿拉伯糖阿拉伯糖丙酮酸盐丙酮酸盐粪肠球菌粪肠球菌+ +- -+ +屎肠球菌屎肠球菌- -+ +- -83一类特制耐药性肠球菌耐药性肠球菌1.1.氨基糖甙类高水平肠球菌（氨基糖甙类高水平肠球菌（HLARHLAR）如果对庆大霉素耐药，则对除链霉素外的其他氨如果对庆大霉素耐药，则对除链霉素外的其他氨基糖甙类抗生素均耐药基糖甙类抗生素均耐药(500ug/ml(500ug/ml、2000ug/ml)2000ug/ml)包括稀释法与纸片法包括稀释法与纸片法2.2.耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）由由vanAvanA、vanBvanB、vanCvanC基因介导基因介导仅限稀释法仅限稀释法84一类特制气球菌气球菌1 1、生物性状：、生物性状：镜下：镜下：G+G+球菌、单个或成双排列，液体球菌、单个或成双排列，液体培养基中可见四联排列。培养基中可见四联排列。无鞭毛，无芽胞，无荚膜无鞭毛，无芽胞，无荚膜2 2、生化特性：、生化特性：氧化酶阴性、触酶阴性或极弱阳性氧化酶阴性、触酶阴性或极弱阳性85一类特制气球菌气球菌不运动，兼性厌氧，在降低气压下生长最好不运动，兼性厌氧，在降低气压下生长最好，在空气和厌氧条件下生长差。好氧生长时，在空气和厌氧条件下生长差。好氧生长时产产H2O2H2O2，在血琼脂上显著变绿。从各种碳水，在血琼脂上显著变绿。从各种碳水化合物类产酸不产气，触酶阴性或极弱。不化合物类产酸不产气，触酶阴性或极弱。不液化明胶，硝酸盐不还原。最适温度液化明胶，硝酸盐不还原。最适温度3030，1010能生长，能生长，4545不生长；在不生长；在pH9.6pH9.6、10%Na10%NaClCl和和40%40%胆盐都能生长。常为医院的气生菌胆盐都能生长。常为医院的气生菌与龙虾病有关。与龙虾病有关。86一类特制培养特性培养特性在血琼脂平板上在血琼脂平板上3535 培养培养18 24 18 24 h. h. 形成圆形、凸起、光滑、直径形成圆形、凸起、光滑、直径1mm 1mm 大小的灰色菌落，大小的灰色菌落， 溶血，有明显草绿色溶血环溶血，有明显草绿色溶血环 。87一类特制鉴别鉴别 要点要点1.1.本菌特征革兰阳性球菌，菌落灰本菌特征革兰阳性球菌，菌落灰白色，白色，溶血，溶血， PYR PYR 阳性，阳性， 6. 6. 5% NaCl 5% NaCl 肉汤中生长。肉汤中生长。2 . 2 . 与肠球菌属的鉴别与肠球菌属的鉴别 绿色气球菌亮氨酸氨基肽酶试验阴绿色气球菌亮氨酸氨基肽酶试验阴性，而肠球菌则相反。性，而肠球菌则相反。88一类特制临床意义临床意义绿色气球菌广泛分布于空气和土壤，可绿色气球菌广泛分布于空气和土壤，可引起心内膜炎、泌尿道感染、脓毒引起心内膜炎、泌尿道感染、脓毒 性性关节炎、脑膜炎等疾病。关节炎、脑膜炎等疾病。绿色气球菌大多对青霉素类、氨苄青霉绿色气球菌大多对青霉素类、氨苄青霉素敏感，对氨基糖苷类、红霉素和四环素敏感，对氨基糖苷类、红霉素和四环素耐药。素耐药。89一类特制