小 儿 肺 炎(Pneumonia)温州医科大学附属育英儿童医院温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科呼吸科 叶乐平叶乐平 主任医师、教授主任医师、教授小儿什么疾病小儿什么疾病门诊量门诊量最多？最多？小儿什么疾病小儿什么疾病住院量住院量最多？最多？小儿因什么疾病小儿因什么疾病死亡死亡最多？最多？儿科门诊：呼吸道感染呼吸道感染占39%-65% 儿科住院：肺炎肺炎占25-65%（首位） 住院死亡：肺炎肺炎占19%，为小儿第1 位死因，5岁内每年死 亡105万人，其中肺炎 死亡30万（首位）提 纲 概述概述 定义定义 发病率发病率 分类分类 支气管肺炎支气管肺炎 病因病因 病理病理 病理生理病理生理 临床表现临床表现 并发症并发症 实验室检查实验室检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗原则治疗原则 进展（不同年龄肺炎的病原特点）进展（不同年龄肺炎的病原特点）概述概述(Introduction)F肺炎是各种病原体或其他因素（如吸入、肺炎是各种病原体或其他因素（如吸入、过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变质的炎性病变F主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音部固定的细湿啰音F严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现相应的临床表现 肺炎（肺炎（pneumonia）概述概述季季 节：四季均发，尤寒冷季或换季时节：四季均发，尤寒冷季或换季时年年 龄：婴幼儿多发龄：婴幼儿多发发病率：高、常见、多发发病率：高、常见、多发小儿易患肺炎的内因小儿易患肺炎的内因1 1、气道窄、粘液少、弹力差、纤、气道窄、粘液少、弹力差、纤 毛弱、血管多、间质盛、肺泡少毛弱、血管多、间质盛、肺泡少2 2、免疫防御差：病变易扩散至两肺，、免疫防御差：病变易扩散至两肺， 年长儿则局限感染能力强年长儿则局限感染能力强3 3、常合并佝偻病、营养不良、腹泻、常合并佝偻病、营养不良、腹泻、 贫血、传染病、先心，使肺炎加贫血、传染病、先心，使肺炎加 重或迁延重或迁延肺炎分类肺炎分类F病理分类病理分类F病因分类病因分类F病程分类病程分类F病情分类病情分类肺炎分类肺炎分类F病理分类病理分类F病因分类病因分类F病程分类病程分类F病情分类病情分类支气管肺炎（小叶）：支气管肺炎（小叶）：炎症累及炎症累及细支、终末细支及其远端肺泡，经细支、终末细支及其远端肺泡，经KohnKohns s孔向邻近蔓延，两肺小叶分孔向邻近蔓延，两肺小叶分布或融合布或融合支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）大叶性肺炎大叶性肺炎：炎症累及整个肺叶炎症累及整个肺叶或多个肺叶，肺段浸润实质，亦称或多个肺叶，肺段浸润实质，亦称肺泡性肺炎肺泡性肺炎右肺中叶大叶性肺炎右肺中叶大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎：累及肺间质包括支气：累及肺间质包括支气管壁及其周围间质组织和肺泡壁、细管壁及其周围间质组织和肺泡壁、细胞增生、间质水肿。多为病毒胞增生、间质水肿。多为病毒间质性肺炎间质性肺炎肺炎分类肺炎分类F病理分类病理分类F病因分类病因分类F病程分类病程分类F病情分类病情分类病原分类对诊治意义大，但大病原分类对诊治意义大，但大多肺炎实际难以确定病原。因多肺炎实际难以确定病原。因此，目前临床考虑病原时常需此，目前临床考虑病原时常需结合临床结合临床肺炎分类肺炎分类F病理分类病理分类F病因分类病因分类F病程分类病程分类F病情分类病情分类肺炎分类肺炎分类F病理分类病理分类F病因分类病因分类F病程分类病程分类F病情分类病情分类临床表现分类临床表现分类 ：典型性肺炎典型性肺炎 非典型性肺炎非典型性肺炎 地区分类：地区分类：社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP) 院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)(HAP)其他分类其他分类F社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）F是指原本健康的儿童是指原本健康的儿童在医院外或住院在医院外或住院48小小时内发生的感染性肺时内发生的感染性肺炎炎 F医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hosptial acquired pneumonia，HAP）F住院住院48小时后发生的小时后发生的肺炎肺炎问题一你认为何种分类方法最适用于临床？你认为何种分类方法最适用于临床？支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia ）F病因病因F病理和病理生理病理和病理生理F临床表现和并发症临床表现和并发症F实验室检查实验室检查F影像学检查影像学检查F诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断F治疗治疗CAP病因病因（Etiology） F病毒病原：占有重要地位，尤其在婴幼儿病毒病原：占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段起始阶段 F细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（、流感嗜血杆菌（HI）、金）、金黄色葡萄球菌（黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（）和卡它莫拉菌（MC）F非典型微生物：是小儿非典型微生物：是小儿CAP的重要病原的重要病原F混合感染：儿童混合感染：儿童CAP混合感染率为混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高年龄越小，混合感染的几率越高 CAP常见病原常见病原（ common Pathogen ）出生生后出生生后20 d B 族链球菌、族链球菌、G- 肠道细菌肠道细菌 、巨细胞病毒、巨细胞病毒3 周周3 个月个月 沙沙眼眼衣衣原原体体 、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒 、副副流流感感病病毒毒3 、肺肺炎炎链链球球菌菌 、百日咳博德特菌属百日咳博德特菌属 、金黄色葡萄球菌属、金黄色葡萄球菌属 4 个月个月5岁岁呼呼吸吸道道病病毒毒、肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌属属、肺肺炎炎支支原原体体、肺肺炎炎衣原体衣原体5岁青少年岁青少年 肺炎支原体肺炎支原体 、肺炎衣原体、肺炎衣原体 、肺炎链球菌、肺炎链球菌 病理生理病理生理（pathophysiology） 通气功能和换气功能障碍通气功能和换气功能障碍：1 1、支气管堵塞：、支气管堵塞：Ra=1/rRa=1/r4 4, ,气道阻力增加。气道阻力增加。2 2、肺泡内渗液：换气面积减少。、肺泡内渗液：换气面积减少。3 3、表面活性物质减少：微型肺不张。、表面活性物质减少：微型肺不张。4 4、呼吸膜增厚：弥散障碍。、呼吸膜增厚：弥散障碍。V/QV/Q失调：静脉分流失调：静脉分流病理生理病理生理（pathophysiology）病原低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症临床表现（临床表现（Clinical manifestations Clinical manifestations ） F全身症状：全身症状：发热、神软发热、神软/ /烦躁、食欲减退、腹泻烦躁、食欲减退、腹泻F呼吸系统症状：呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息咳嗽、气促、喘息F呼吸系统体征：呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、罗音呼吸困难、发绀、三凹、罗音FWHOWHO推荐：推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 26060次次/ /分分 2 21212月月 5050次次/ /分分 1212月月 4040次次/ /分分临床表现临床表现（Clinical manifestations ） l重症表现重症表现并发症并发症（ Complication ）F脓胸（脓胸（empyema）F脓气胸脓气胸(pyopneumothorax)F肺大疱（肺大疱（pneumatocele）F败血症败血症F脑膜炎脑膜炎F其他：肺不张，支气管扩张其他：肺不张，支气管扩张等等问题二支气管肺炎最关键的病理生理是什么？支气管肺炎最关键的病理生理是什么？支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia ）F病因F病理和病理生理F临床表现和并发症F实验室检查实验室检查F影像学检查F诊断和鉴别诊断F治疗病原学检查病原学检查F痰标本、鼻咽拭子等痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养分泌物培养F血培养肺穿刺：公认血培养肺穿刺：公认的的CAP CAP 病原学检查的病原学检查的金标准金标准F纤维支气管镜采取灌纤维支气管镜采取灌洗液培养洗液培养F经气管抽吸分泌物经气管抽吸分泌物F血清、唾液、尿和粪便标血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方本免疫学测定抗原检测方法有：乳胶凝集试剂盒、法有：乳胶凝集试剂盒、间接免疫荧光技术等间接免疫荧光技术等 F血清抗体检测有：免疫荧血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试光实验、酶联免疫吸附试验等验等F使用使用PCR PCR 或或PCRPCR结合核酸结合核酸杂交技术进行基因检测杂交技术进行基因检测 胸片改变根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAPCAP的患儿应的患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难的发予以摄胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片热婴儿必须拍摄胸片胸片征象对胸片征象对CAPCAP病原学的提示性病原学的提示性差，也无助于治疗决策差，也无助于治疗决策CAPCAP患儿有肺不张、或有圆形病患儿有肺不张、或有圆形病灶、或症状持续者应胸片随访灶、或症状持续者应胸片随访胸片改变l 早期肺纹理增强，透亮度降低早期肺纹理增强，透亮度降低l 之后两肺下野中内带出现点状之后两肺下野中内带出现点状 和斑片状影，可融合和斑片状影，可融合l 可有肺气肿、肺不张可有肺气肿、肺不张 葡萄球菌性肺炎葡萄球菌性肺炎 18天龄，胎龄天龄，胎龄36周，正周，正常分娩。生后常分娩。生后3天开始咳嗽、天开始咳嗽、厌乳、无发热，厌乳、无发热，WBC 10.4109、N 0.57,CRP (+)，血沉，血沉42/67，胸水培养为金葡菌，胸水培养为金葡菌左侧还残留有左侧还残留有S1+2的支气管的支气管周围阴影，但其他部分则显周围阴影，但其他部分则显示不伴有支气管空气像的均示不伴有支气管空气像的均质阴影，认为是下肺野的肺质阴影，认为是下肺野的肺脓肿脓肿(箭头箭头)，采集到少量脓，采集到少量脓性胸水。性胸水。 支原体性肺炎支原体性肺炎 13岁、女性。发热岁、女性。发热8天，咳嗽天，咳嗽4天。血沉天。血沉135，CRP(一一)、WBC5.4109、N 0.70，支原体，支原体PHA1280倍。右下肺野外倍。右下肺野外侧见到侧见到(S8-9)容量减少性容量减少性均质阴影，其中枢侧同均质阴影，其中枢侧同支气管周围阴影相延续支气管周围阴影相延续 病毒性肺炎：病毒性肺炎：3 3岁，女岁，女 全肺野的支气管周围阴影；肺血管阴影境界不明显；左下肺野可见淡薄的斑状阴影 左图的扩大图左图的扩大图 肺血管阴影境界不明显，但往往能予以追踪；各肺血管比正常显得斑驳；左图似呈肺门淋巴结肿大的阴影，但在该片上可以判断是血管阴影和浸润阴影 肺肺不不张张：4545天，女天，女右上肺容量减小，右下肺透亮度增加，纵隔右移支气管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia ）F病因F病理和病理生理F临床表现和并发症F实验室检查F影像学检查F诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断F治疗诊断诊断（DiagnosisDiagnosis ） F症状：症状： 发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 细湿罗音细湿罗音F胸片改变胸片改变F严重度评估严重度评估F并发症并发症F病原诊断病原诊断鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosisdifferential diagnosis） F支气管炎支气管炎F肺结核肺结核F支气管异物支气管异物F支气管哮喘支气管哮喘F各型肺炎鉴别各型肺炎鉴别治治 疗疗TreatmentTreatment治疗治疗（ treatmenttreatment ）F一般和对症治疗一般和对症治疗F抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗F激素的应用激素的应用F并发症治疗并发症治疗三三分分治治疗疗、七七分分护护理理一般治疗和对症治疗一般治疗和对症治疗F一般疗法：室温、湿度、饮食一般疗法：室温、湿度、饮食F输液输液:4:1:4:1液，液，5ml/(Kg.h)5ml/(Kg.h)F保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入背、体位引流、吸痰、雾化吸入F氧疗：鼻前庭（氧疗：鼻前庭（0.5-1L/min40%0.5-1L/min40%）；面罩（）；面罩（2-2-4L/min4L/min）、头罩）、头罩(5L/min(5L/min）F对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂抗病原微生物治疗F是否为细菌性肺炎？是否为细菌性肺炎？F肺炎的可能病原是什么？肺炎的可能病原是什么？ F患儿的病情是否危重？患儿的病情是否危重？ F院外是否使用抗生素？院外是否使用抗生素？ 抗病原微生物治疗F选药原则选药原则：- -先送细菌培养、根据临床经验选药先送细菌培养、根据临床经验选药- -根据培养结果调整根据培养结果调整- -根据病情选药根据病情选药- -选择呼吸道浓度高药物选择呼吸道浓度高药物F3 3月以下或月以下或5 5岁以上，首选大环内酯类岁以上，首选大环内酯类F4 4月月-5-5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素F考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素F考虑细菌合并考虑细菌合并MP/CPMP/CP，可联合应用，可联合应用抗病原微生物治疗F用药原则用药原则 - -轻症口服给药，重症或呕吐患儿静脉给药轻症口服给药，重症或呕吐患儿静脉给药 - -重症患儿应联合用药重症患儿应联合用药l疗程疗程 - -持续至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸持续至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后道症状部分改善后3-53-5天天 -SP-SP肺炎疗程肺炎疗程7-107-10天；葡萄球菌肺炎在体温正天；葡萄球菌肺炎在体温正 常后常后2 23 3周停药，一般总疗程周停药，一般总疗程6 6周周 ； MPMP肺炎平均肺炎平均14-2114-21天天皮质激素皮质激素F严重喘憋严重喘憋F中毒征明显中毒征明显F感染中毒性休克感染中毒性休克F脑水肿脑水肿F胸腔大量渗出胸腔大量渗出F超高热超高热F急性肺损伤急性肺损伤F短期使用激素短期使用激素3 35 5天天并发症的治疗F合并心力衰竭合并心力衰竭F合并脑水肿合并脑水肿F腹胀明显腹胀明显F合并合并DICDICF合并呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒F合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭F合并肺不张合并肺不张F合并脓胸合并脓胸问题三为什么呼吸道护理在小儿为什么呼吸道护理在小儿肺炎中有重要地位？肺炎中有重要地位？思考题F1 1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断？、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断？F2 2、重症支气管肺炎的表现？、重症支气管肺炎的表现？F3 3、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程？、支气管肺炎抗生素使用原则和疗程？F4 4、糖皮质激素的应用指征？、糖皮质激素的应用指征？五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流每天作体位引流4次次(早、中、晚、睡前早、中、晚、睡前)，每次扣，每次扣击击5分钟分钟右肺右肺：取右侧稍抬的左侧卧位，身体向头端下倾：取右侧稍抬的左侧卧位，身体向头端下倾 14度度左肺左肺：同右肺，但作左侧稍抬的右侧卧位：同右肺，但作左侧稍抬的右侧卧位预预 防防1、加强营养; 2、空气、阳光、水；3、锻炼身体；4、预防感冒、传染病