一例直肠癌患者一例直肠癌患者的整体护理查房的整体护理查房肠癌护理查房查房目的1 1、复习直肠癌相关理论知识。、复习直肠癌相关理论知识。2 2、使低年资护士学会运用护理程序对、使低年资护士学会运用护理程序对直肠癌患者进行临床护理。直肠癌患者进行临床护理。3 3、培养护士的预见性思维能力。、培养护士的预见性思维能力。肠癌护理查房 患者，患者，男男性性，6060岁，因岁，因“大便带血半大便带血半年年”于于04-1704-17日日步行入院。步行入院。 患者于半年前无明显诱因下出现大便患者于半年前无明显诱因下出现大便带血，为带血，为鲜鲜红色血性液体附着于大便表红色血性液体附着于大便表面，从初始到结束大便均带血，大便次面，从初始到结束大便均带血，大便次数增多，数增多，2-42-4次次/ /天，成形。天，成形。 门诊门诊行行肠镜检查：直肠肠镜检查：直肠MTMT，结肠肝区，结肠肝区息肉息肉，拟拟“直肠癌直肠癌”收住入院。收住入院。简要病史简要病史肠癌护理查房u高血压史，口服压氏达高血压史，口服压氏达1 1粒粒QDQDu3030年前有阑尾切除术史年前有阑尾切除术史u有腰椎间盘突出史有腰椎间盘突出史u否认肝炎、结核、糖尿病、冠心病史及药否认肝炎、结核、糖尿病、冠心病史及药物过敏史物过敏史u曾有吸烟史，半包曾有吸烟史，半包/ /天，戒烟天，戒烟3 3年年既往史肠癌护理查房心电图：正常心电图：正常腹部增强腹部增强CTCT：直肠：直肠MTMT可能大可能大胸片：正常胸片：正常病理：直肠腺癌，升结肠管状腺瘤病理：直肠腺癌，升结肠管状腺瘤血常规（血常规（血红蛋白血红蛋白125g/L125g/L）生化（）生化（白蛋白白蛋白33g/L33g/L) )、凝、凝血功能检查正常血功能检查正常大便隐血试验阳性大便隐血试验阳性辅助检查肠癌护理查房第一次护理查房入院后第二天肠癌护理查房回顾直肠癌相关知识回顾直肠癌相关知识直肠癌主要临床表现直肠癌主要临床表现直肠癌主要相关检查直肠癌主要相关检查肠癌护理查房直肠癌的主要临床表现（护理评估）直肠癌的主要临床表现（护理评估）直肠刺激症状 频繁便意，引起排便习惯的改变，肛门下坠、里急后重和排便不尽感黏液血便 最常见的临床症状，严重感染可出现脓血便粪便变细和排便困难 癌肿增大引起肠腔缩窄，表现为肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状肠癌护理查房直肠癌的相关检查（护理评估）直肠癌的相关检查（护理评估）1.直肠指检:诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；可初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系1.食指全部插入；2.环形触诊2周（360）；3.观察扩约肌松紧度；4.有肿块或溃疡应注意：大小、位置、硬度、表面、边缘、活动度等；5.手指套有无血迹。肠癌护理查房直肠癌的相关检查（影像学）直肠癌的相关检查（影像学）CT检查 有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴结转移情况，提示有无腹腔种植转移，是否侵犯临近组织器官或肝肺转移灶等。肠癌护理查房主要相关检查直肠内镜检:诊断肠癌诊断肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方法。可的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检病检 。肠癌护理查房入院体检入院体检T36.9，P76次/分，R18次/分，Bp146/89mmHg；身高身高173CM173CM，体重，体重60KG60KG，主诉近半年较前明显消瘦，主诉近半年较前明显消瘦面色、唇色、眼睑略面色、唇色、眼睑略苍白苍白听力、视力正常听力、视力正常无水肿无水肿全身皮肤无破损及黄染全身皮肤无破损及黄染未触及体表肿大淋巴结未触及体表肿大淋巴结四肢活动自如四肢活动自如腹平软，未见胃肠型及蠕动波腹平软，未见胃肠型及蠕动波全腹无肌卫、压痛、反跳痛全腹无肌卫、压痛、反跳痛未及肿块未及肿块听诊肠鸣音正常听诊肠鸣音正常肠癌护理查房入院体检入院体检专科检查专科检查肛门指检肛门指检距离肛门距离肛门4CM4CM处处直肠后壁可扪及肿块下缘，质地中等，界直肠后壁可扪及肿块下缘，质地中等，界限不清，如菜花状，肿块累及肠管限不清，如菜花状，肿块累及肠管1/21/2圈圈，较固定，推之，较固定，推之不移，无法触及肿块上部不移，无法触及肿块上部指套染血，指套染血，暗红色暗红色肛门括约肌功能正常肛门括约肌功能正常肠癌护理查房心理状态心理状态患者情绪低落，不爱讲话患者情绪低落，不爱讲话思想高度紧张，容易激动思想高度紧张，容易激动睡眠不好，睡眠不好，4-54-5小时小时/ /日，易醒多梦日，易醒多梦入院体检入院体检肠癌护理查房组长提问：组长提问：通过询问病史、检查报告、护理体检等信息来源，患者术前主要存在哪些问题？肠癌护理查房术前护理问题术前护理问题护理诊护理诊断断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-1804-18焦虑焦虑1 1、首次住院，对医院、首次住院，对医院环境不熟悉。环境不熟悉。2 2、知识缺乏。、知识缺乏。3 3、对手术的安全担忧。、对手术的安全担忧。4 4、担心预后及后续影、担心预后及后续影响。响。5 5、担心住院费用及对、担心住院费用及对家庭造成的不便。家庭造成的不便。6 6、不善于表达不安情不善于表达不安情绪。绪。1 1、患者情绪低落，不、患者情绪低落，不爱讲话，经常独自沉爱讲话，经常独自沉思思2 2、思想高度紧张，容、思想高度紧张，容易激动，特别关心各易激动，特别关心各项检查报告项检查报告3 3、睡眠不好，、睡眠不好，4-54-5小时小时/ /日，易醒多梦日，易醒多梦4 4、患者反复询问手术、患者反复询问手术费用及后续治疗费用费用及后续治疗费用1 1、减轻或消除患者、减轻或消除患者的焦虑情绪，每日的焦虑情绪，每日入睡入睡6 6小时以上小时以上2 2、患者知晓疾病的、患者知晓疾病的相关知识，积极配相关知识，积极配合治疗合治疗肠癌护理查房护理措施 1 1、鼓励患者表达自己的感受，对患、鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧表示者的恐惧表示理解理解。 2 2、有针对性的进行疏导，、有针对性的进行疏导， 如解释直肠癌的可治性以及手术造瘘如解释直肠癌的可治性以及手术造瘘的必要性的必要性 向病人提供和已经做好手术的病人接向病人提供和已经做好手术的病人接触机会，增强患者战胜疾病的信心。触机会，增强患者战胜疾病的信心。 3 3、与病人家属加强联系，给予、与病人家属加强联系，给予心理心理上的支持上的支持。肠癌护理查房护理措施 4 4、对患者出现的不良心理反应的某些症状、对患者出现的不良心理反应的某些症状 如失眠、食欲不振等要及时报告医师，结合药物治疗。如失眠、食欲不振等要及时报告医师，结合药物治疗。 对有自杀意念的病人要加强防范措施，防止意外。对有自杀意念的病人要加强防范措施，防止意外。 5 5、指导病人使用放松技术来减少焦虑。、指导病人使用放松技术来减少焦虑。 6 6、指导家属、指导家属2424小时陪护，防止意外发生。小时陪护，防止意外发生。04-2004-20评价评价 1 1、患者配合治疗，完成术前准备工作。、患者配合治疗，完成术前准备工作。2 2、患者踏实入睡约、患者踏实入睡约5 5小时小时/ /天。天。肠癌护理查房术前护理问题术前护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-1804-18营养失调营养失调（低于机体（低于机体需要量）需要量）与癌症高代谢、与癌症高代谢、不能合理摄取不能合理摄取饮食有关饮食有关1 1、患者体重较前明显、患者体重较前明显减轻减轻2 2、实验室检查：血红、实验室检查：血红蛋白：蛋白：125g/L125g/L，白蛋，白蛋白白33g/L33g/L3 3、患者近半年大便带、患者近半年大便带血血4 4、患者有贫血貌、患者有贫血貌5 5、患者肠镜病理：腺、患者肠镜病理：腺癌癌6 6、平素饮食过于偏素、平素饮食过于偏素1 1、维持患者体重指数、维持患者体重指数在正常水平在正常水平2 2、患者能配合营养治、患者能配合营养治疗疗肠癌护理查房2、护理措施对病人说明加强营养的重要意义，取得病人的配合。肠内营养：指导摄取高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时遵医嘱服用肠内营养制剂。肠外营养：遵医嘱使用静脉用营养剂，输血、输注氨基酸、白蛋白等补充营养。关注患者的营养指标：体重、白蛋白、 血红蛋白等。3、护理评价04-28 1、患者体重59kg，血红蛋白121g/l，白蛋白33g/l。2、患者营养摄入基本达到机体需求。肠癌护理查房护士长提问： 除了以上的护理措施，我们还需要采取哪些预见性预见性的护理措施吗?肠癌护理查房护士需要采取的护士需要采取的预见性预见性护理措施：护理措施： 时间时间 肢体肢体锻炼锻炼肺部肺部锻炼锻炼入 院1-2天1.病区内散步活动，每日3-5次，每次10-15分钟。2.爬楼梯运动，每次1层，每天2次。3.床边下蹲站立运动，每次3-5个，每日3次。1.深呼吸运动，每次15-20个，每天4次。2.吹气球运动，每次5个，每天4次。入 院2-3天1. 病区内散步活动，每日3-5次，每次 10-15分钟。2. 爬楼梯运动，每次2层，每天2次。3. 床边下蹲站立运动，每次3-5个，每日3次。1. 深呼吸运动，每次 15-20个，每天4次。2. 吹气球运动，每次0个，每天4次。入 院3天及以上1. 病区内散步活动，每日3-5次，每次10-15分钟。2. 爬楼梯运动，每次2-3层，每天2次。3. 床边下蹲站立运动，每次5-10个，每日3次。1. 深呼吸运动，每次15-20个，每天4次。2. 吹气球运动，每次15个，每天4次。肠癌护理查房护士长提问该患者经过术前的一系列准备工作后，即将行MILES手术，术前我们还要做好造口定位的工作，那么为什么要进行造口定位呢？如何定位？肠癌护理查房造口术前定位 目的：目的： 便于自我照顾便于自我照顾 恢复从前生活质量恢复从前生活质量 减少造口护理器材选择上的困难减少造口护理器材选择上的困难 心理重建的问题心理重建的问题 减少并发症减少并发症-皮肤溃疡、造口旁疝、肠造口脱垂皮肤溃疡、造口旁疝、肠造口脱垂肠癌护理查房造口定位方法 通过视、触诊定于腹直肌内：平卧时抬高病人的头部，这时容易摸到腹直肌，触摸肚脐下面的腹中线向外移动手指可测腹直肌宽度，把造口定于腹直肌内。 避开部位：手术切口 髂骨 耻骨联合 腹股沟 肚脐 腰 肋弓肠癌护理查房护士长提问: :该患者为什么行MILESMILES术？临床根据肿瘤的位置、大小及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距齿状线5cm以上患者可以行保留肛门的手术（Dxion术），肿瘤距齿状线5cm以内的患者行Miles术。当肿瘤有远处转移或者患者年老体弱、不能承受根治性手术时，就行姑息性手术（HARTMANN)该患者的肿瘤位置低，肿瘤距齿状线4cm，无法行保留肛门的手术。肠癌护理查房治疗经过治疗经过患者患者4 4月月2020日在全麻下行日在全麻下行MILESMILES术术时间时间切口敷料切口敷料胃管胃管骶前引流管骶前引流管尿管尿管造口情况造口情况情情绪绪手手术术当日当日干燥干燥无水无水肿肿、色、色泽泽深深红红低低落落、不不愿愿意交流意交流术术后后1天天1402402000无水无水肿肿，色，色泽泽暗暗红红术术后后2天天150801700无水无水肿肿，造口，造口黏膜黏膜发发黑黑术术后后3天天150402200无水无水肿肿，造，造口口轻轻度坏死度坏死术术后后4天天拔除拔除301900排气排气询问询问有回答有回答术术后后5天天拔除拔除1400术术后后8天天拔除拔除主主动动询询问问相相关知关知识识术术后后11天天排便排便表表示示愿愿意意参参加加联谊联谊会会术术后后13天天拆拆线线肠癌护理查房组长晚查房（术后4小时）通过体检术后患者现存哪些护理问题？通过体检术后患者现存哪些护理问题？肠癌护理查房术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素预期目标预期目标04-20有生命体征改变的可能、手术创伤、麻醉、潜在出血、术后吸收热、出汗多、原先基础疾病、镇痛泵使用、年龄生命体征改变时得到及时有效监测和处理。肠癌护理查房护理措施、术后按时监测、及。、吸氧。、取去枕平卧位，防呕吐窒息。、按时巡视病房，观察切口敷料及引流情况、倾听病人主诉。、按时测体温，观察病人皮肤出汗情况。、观察镇痛泵使用情况，告知使用的注意事项。、合理安排输液顺序，观察尿量及颜色。、遵医嘱复查血生化，维持水电解质的平衡。、保持病房安静、整洁、减少探视，促进休息。肠癌护理查房04-27 护理评价1、患者生命体征得到及时有效监测。2、患者生命体征未出现异常。肠癌护理查房术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素预期目标预期目标04-20有引流管失效或降低的可能、首次接触。、引流管数目多。、患者翻身活动。、引流液为血性。、患者和家属能叙述引流管的相关知识，知道如何保持引流通畅。、引流有效。肠癌护理查房护理措施、定时巡视病房，妥善固定引流管，标识清楚。、做好宣教，告知注意事项及保持引流通畅的重要性。、定时观察引流管周围皮肤、缝线固定情况，定时挤压保持通畅。、患者翻身活动时予以协助。、班班交接，准确记录引流液的色、质、量。、定时更换引流装置，保持通畅。、定时挤捏引流管，判断是否引流有效，怀疑堵塞，及时汇报处理。护理评价04-281、患者管道均是遵医嘱拔管，未发生非计划拔管情况。2、各管道引流均有效，达到治疗目的。肠癌护理查房术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-20舒适的改变、切口疼痛。、引流管牵拉。、活动受限、长期卧床。、补液时间长。、睡眠差。6、置胃管尿管致咽部、尿道口不适。7、情绪紧张。8、衣服潮湿。9、腰突史 1、患者主诉切口痛，评分2-3级。2、患者主诉咽部不适，尿道口不适。3、患者主诉活动不方便，浑身酸痛04-214、患者手术日入睡约4小时，感觉疲乏5、患者手术日衣服潮湿。6、患者补液至凌晨3点1、患者疼痛控制4级内。 2、睡眠大于6小时/天。 3、皮肤粘膜清洁，自感舒适度增加。4、掌握翻身要领。肠癌护理查房护理措施1、术后6小时生命体征平稳取低半卧位，减轻切口张力。2、翻身时注意避免牵拉引流管，注意保护切口。3、合理安排输液顺序，观察输液肢体的静脉情况。4、做好口腔会阴护理，及时协助患者温水擦浴更换干净衣裤。5、保持病房安静、整洁，床单位舒适安全。6、指导正确的咳痰方法，减轻切口疼痛。7、协助床上活动，妥善固定引流管以免牵拉。8、更换过软的床垫。护理评价：04-281、患者疼痛控制在3级内，夜间能踏实入睡5-6小时。2、患者全身皮肤黏膜清洁。肠癌护理查房术后护理问题术后护理问题护理诊断护理诊断相关因素相关因素诊断依据诊断依据预期目标预期目标04-20自我形象紊乱造口存在，以后控制排便的能力丧失1、患者沉默寡言，害怕与人交往。 2、自诉对今后的生活工作无信心。 3、询问造瘘是否还可回纳，是否闻到臭味。1、患者能正视造口的存在，正确对待。2、患者能参与造口的护理。肠癌护理查房护理措施1、鼓励患者讲出对有关自我形象改变的看法，给予耐心的解释及心理疏导。 2、帮助病人参与造口的护理。 3、换药或更换肛门袋时，注意维护病人的尊严和尊重其隐私。 4、与家属沟通，取得家庭支持，消除家属的厌恶情绪。护理评价04-281、患者主动询问造口护理知识，与家属、医护人员交流。2、患者主动参与造口护理。肠癌护理查房患者现存的问题还有:1、知识缺乏：缺乏术后照护知识2、焦虑3、疼痛4、营养失调：低于机体需要量肠癌护理查房护士长提问护士长提问该患者术后有哪些并发症？应如何观察和预防？该患者术后有哪些并发症？应如何观察和预防？肠癌护理查房患者各项风险评分跌倒DVTDVT自理能力压疮入院日15100手术日72016术后3天374019术后6天750肠癌护理查房患者存在的并发症有1 1、出血（腹腔、伤口）、出血（腹腔、伤口）观察要点：生命体征、敷料、引流液、实验室检查2 2、有皮肤完整性受损的可能、有皮肤完整性受损的可能护理要点：按时翻身，定时查看，动态评分及时采取预防措施3 3、有感染的危险（切口、腹腔、输液管路）、有感染的危险（切口、腹腔、输液管路）4 4、呼吸道并发症、呼吸道并发症5 5、下肢深静脉血栓、下肢深静脉血栓护理要点：动态评分、功能锻炼、适当的输液量维持出入量平衡肠癌护理查房患者存在的并发症有造口并发症造口并发症造口出血造口出血粘膜坏死粘膜坏死造口水肿造口水肿造口粘膜分离造口粘膜分离造口周围皮炎造口周围皮炎肠癌护理查房护士长查房护士长查房（术后第二天）（术后第二天）患者术后患者术后3-53-5点处的造口粘膜发黑，发生了什点处的造口粘膜发黑，发生了什么并发症？么并发症？肠癌护理查房造口缺血和坏死: :最严重, ,多发于术后2448h2448h。原因：误伤或结扎肠管动脉造口成形时，修剪过多脂肪、血管肠系膜张力大、扭曲、压迫肠系膜血管致供血不足造口腹壁开口太小，肠管受挤压造口被过小、过硬的底板压迫造口脱垂，经常摩擦和碰撞肠癌护理查房如何观察造口粘膜的血运情况？如何观察造口粘膜的血运情况？术后48h内，应每2-4小时观察造口粘膜的色泽，班班交接。造口呈暗红色可能是术后早期缺血的表现若造口粘膜局部或全部发黑，表示肠管发生缺血坏死。可用从造口插入玻璃试管的方法进行检查，从试管外用手电照射，透过光线检查肠腔是否坏死。肠癌护理查房护士长查房： 造口粘膜发生坏死，我们应该怎样护理？肠癌护理查房处理：1、解除所有压迫造口的物品2、呋喃西林溶液或生理盐水清洗3、微波照射，照射后用生理盐水持续湿敷4、坏死严重者剪去坏死组织5、密切观察造口粘膜情况肠癌护理查房护士长提问：MILES术后为什么要长时间留置尿管？肠癌护理查房患者术后容易发生尿潴留！1、miles手术时清扫淋巴结可能牵拉或者损伤骨盆神经丛、骶神经，致使逼尿肌无力、膀胱颈收缩无力、膀胱膨胀感消失。2、该手术会导致膀胱自颈部向后倾倒移位，膀胱颈与尿道成角，排尿时阻力加大3、膀胱周围炎症引起膀胱收缩无力4、会阴部疼痛或担心排尿会污染伤口肠癌护理查房组长提问：如何做好患者的心理疏导？1、多与患者沟通，增加交流的时间。2、千万不能流露出歧视患者的言行，与其他患者一视同仁。3、请术后成功的患者现身说法。4、术后有效及时的收集患者的大便，维护好患者的个人形象。5、注意保护患者的隐私。6、提供有效减轻异味的方法：饮食、通风、碳片等肠癌护理查房组长提问：如何减少造口异味？1、避免食用某些会加重排泄物气味的食物，如洋葱、蒜蓉、芝士、花椰菜等。2、食用红莓汁可减少排出物的异味。3、更换造口袋时开窗或打开排气扇。4、选择带有碳片的造口袋。肠癌护理查房患者现出院，床位护士应给予哪些出院指导？1、排便节制功能的训练，养成定时排便的习惯2、维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等3、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅4、出院后每隔23个月复查一次5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。6、 指导其人工肛门护理知识。肠癌护理查房谢谢！肠癌护理查房