第二节 痞满1概说一、定义： 痞满是由各种因素导致中焦气机不利，升降失常的病证。心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为特征。 痞：充塞，痞块，如有物堵塞。 满：胀满，充盈之感。 别 名：心下痞 胃痞 胸痞 痞塞 痞满按部位可分为：胸痞 心下痞 2二、源流：二、源流： 1.内经称痞 痞塞 痞膈 病因与饮食起居有关。3 2.张仲景是痞满理法方药的奠基人 概念：满而不痛满而不痛。 病机：正虚邪陷，升降失调。 治法：寒热并用，辛开苦降。 心下痞 热痞泻心汤 热痞兼阳虚附子泻心汤 分类 脾胃不和半夏泻心汤 胃虚食滞生姜泻心汤 脾胃虚弱甘草泻心汤 上寒下热黄连汤 4 3.张景岳概括了痞满的虚实鉴别要点和治疗原则。 “痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也”。 “凡有邪有滞而痞者，实痞也； 无邪无滞而痞者，虚痞也。 有胀有痛而满者，实满也； 无胀无痛而满者，虚满也。 实痞实满者，可消可散； 虚痞虚满者，非大加温补不可”。54. 如孙文胤在丹台玉案.卷之三.痞块门中说“痞者否塞之意也。” 5.吴崑在医方考.卷四.痞门第三十一中说“痞，虚中之实也。”指出痞证在临床上常表现为本虚标实，虚实寒热夹杂之证。66.汪昂在医方集解中说：“凡胸中满心下满者，皆气也。腹中满者，或燥矢，或宿食也。少腹满者，或溺，或血停蓄也。清阳出上窍，故上满者为气而非物；浊阴出下窍，故下满者为物而非气也。”指出痞满可发生在不同部位，并且各自病因不同。77.吴谦在医宗金鉴.卷一.辨太阳病脉证并治上篇中明确指出“若下后心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，8宜半夏泻心汤主之。”将痞满与与结胸作了鉴别，并认为诸泻心汤可治疗不同痞证。新安医家对痞满的病因、病机、证侯鉴别、辨证论治、用药经验等都有所发挥，并积累了大量的诊治医案，具有重要的临床指导价值.9三、范围：三、范围： 痞满是脾胃肠病证中较为常见的病证，常见于现代医学中的糖尿病胃轻瘫、十二指肠胃反流、功能性消化不良、胃下垂等疾病。10病因病机认识病因病机认识新安医家认为，感受外邪、内伤饮食、情志失调等以致食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱引起中焦气机不利，脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机。徐春甫在古今医统大全.卷之二十九.痞满门中说“伤寒痞满乃因寒伤荣血，心主血，邪入于本，故为心下痞。仲景泻心汤数方皆用黄连以泻心下之土邪，至于酒积杂病，下之太过，亦作痞满，亦11是血证，何也？盖下多则亡阴，亡阴者损脾胃，谓脾胃水谷之阴亡也，故胸中之气及其血虚而下陷于心之分，故致心下痞满，宜理脾胃，以血治之。若全用气药通利，则痞满益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，非其治也。”指出伤寒痞满可因寒伤荣血所致，并且12痞满可因下之太过，脾胃损伤所致。孙文胤在丹台玉案.卷三.脾胃门中说“不节饮食即伤胃，而中脘于是乎痞塞”认为暴饮暴食或恣食生冷或过食肥甘或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻而生痞满。13一、病因新安医家认为，感受外邪、内伤饮食、情志失调到呢新安医家认为，感受外邪、内伤饮食、情志失调到呢个以致食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱致中焦气机个以致食积、痰湿、气滞或脾胃虚弱致中焦气机不利，脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机。不利，脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机。1 感受外邪邪气乘虚内陷结于胃脘，阻塞中焦气机升降失司痞满病因病机病因病机142 内伤饮食损伤脾胃纳运无力食滞内停 痰湿中阻气机被阻痞满153 情志失调抑郁恼怒，情志不遂肝气郁滞，失于疏泄乘脾犯胃脾胃升降失常痞满 忧思伤脾脾气受损，运化失职胃府失和气机不畅痞满 164 脾胃虚弱中气久虚胃纳呆钝脾失 健运痞满17二、病机二、病机 治疗不得法 滥施攻里泻下 脾胃受损外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下 暴饮暴食 恣食生冷 食滞中阻 过食肥甘 多思则气结 暴怒则气逆 情志失和 悲忧则气郁 惊恐则气乱 胃纳呆钝 中气久虚 脾失健运 中焦气机不利中焦气机不利升降失常升降失常胃胃痞痞18二、病机二、病机 1 病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。 2 病理关键：中焦气机不利，升降失常。 3 病理性质有虚实两类：实证由外邪入里，食滞内停，痰湿中阻，气机阻滞所致；虚由脾胃虚弱，中虚不运引起。 4 病理因素有气滞、食滞、痰湿、湿热。195 病机转化病机转化v虚实转化v寒热转化v各种病邪之间的转化v此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛、积聚或噎膈等变证。20诊查要点诊查要点1主症胃脘痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛2发病与病程发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长3诱因饮食、情志、起居、寒温等一、诊断依据一、诊断依据21二、二、痞满与结胸的鉴别痞满与结胸的鉴别结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征（相当于急性胃扩张和腹膜炎）。痞满在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特征。22如程钟铃医学心悟.卷二.结胸痞气中说“结胸证重，痞满证轻也。大抵从胸至腹，硬满而痛，手不可近者，为结胸；胸前痞满不舒者为痞气。结胸证，先用小陷胸汤，如或结实难解，更用大陷胸汤攻之。痞气证，半夏泻心汤主之。又有水结胸证，水饮停蓄也，小半夏加茯苓汤主之。”23吴谦在医宗金鉴.卷一.辨太阳病脉证并治之篇中分析说“此总释结胸与痞之因也。中风阳邪，故曰病发于阳也，不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作结胸。伤寒阴邪，故曰病发于阴也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作痞。所以成结胸与痞者，以表未解而下之太早故也。病发于阴，不言热入者，省文耳，然病发于阳而误下者，未尝无痞；24病发于阴而误下之，亦时成结胸。良由人之气体不同，或从实化，或从虚化也。”同时指出“若下后心下满而痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也，若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。”两人均指出了痞满与结胸的不同特点及治疗方法，吴谦更是说明了两者的不同成因。25辨证论治辨证论治一、一、辨证要点 有邪者多为实有邪者多为实首辨首辨虚实虚实 无邪者多为虚无邪者多为虚 痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，痞满能食，食后尤甚，饥时可缓， 伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力 饥饱均满，食少纳呆，大便饥饱均满，食少纳呆，大便清利，舌淡苔白，脉虚无力清利，舌淡苔白，脉虚无力26辨证论治辨证论治 痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，辨寒热辨寒热 脉数者为热；脉数者为热； 痞满绵绵，得热则舒，口淡痞满绵绵，得热则舒，口淡 不渴，苔白，脉沉者属寒。不渴，苔白，脉沉者属寒。27二、治疗原则二、治疗原则基本原则基本原则 调理脾胃升降、行气消痞除满。调理脾胃升降、行气消痞除满。 实则泻之实则泻之同时：审证求因，辨证论治同时：审证求因，辨证论治 虚则补之虚则补之 虚实夹杂者虚实夹杂者 补消并用补消并用 28实证1饮食内停证2. 痰湿中阻证3湿热中阻证4肝胃不和证虚证1胃阴不足证2脾胃虚弱证三、分证论治三、分证论治291饮食内停证饮食内停证 证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食和胃，行气消痞。 一、实痞30徐春甫在古今医统大全.卷之二十三.脾胃门中推推荐“消滞宽胸进食”用保和丸。山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。31 消食和胃 代表方代表方 保和丸加减保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热行气消痞32加减加减食积较重加鸡内金、谷、麦芽脘腹胀满加枳实、厚朴、槟榔食积化热，大便秘结加大黄、枳实，或用枳实导滞丸兼脾虚便溏加白术、扁豆，或枳实消痞丸脾虚食少，宿食不消，或稍多食即见脘腹痞满脾虚食少，宿食不消，或稍多食即见脘腹痞满者，宜枳术丸。者，宜枳术丸。33枳实导滞丸枳实导滞丸【组成组成】大黄十两，神曲大黄十两，神曲( (炒炒) )、枳实、枳实( (麦炒麦炒) )各五钱，各五钱， 黄芩黄芩( (酒炒酒炒) )、黄连、黄连( (酒炒酒炒) )、白术、白术( (土炒土炒) )、茯苓各三钱，、茯苓各三钱，泽泻二钱。泽泻二钱。【功效功效】消滞利湿，泄热通便。消滞利湿，泄热通便。【主治主治】痢疾，脘腹痞闷，腹痛，大便窘迫，小便黄痢疾，脘腹痞闷，腹痛，大便窘迫，小便黄赤涩少，或大便不通，舌苔黄腻，脉沉有力。赤涩少，或大便不通，舌苔黄腻，脉沉有力。【用法用法】共研细末，蒸饼，用神曲煮糊为丸，如梧桐共研细末，蒸饼，用神曲煮糊为丸，如梧桐子大，每服子大，每服9 9克，开水送下。克，开水送下。34枳实消痞丸枳实消痞丸组成：干生姜 炙甘草 麦芽曲 白茯苓 白术各二钱（各6g）半夏曲 人参各三钱（各9g）厚朴炙，四钱（12g）枳实 黄连各五钱（各15g）功效：消痞除满，健脾和胃。主治：脾虚气滞，寒热互结证。心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄，脉弦。35枳术颗粒枳术颗粒【作用类别】本品为内科胃胀类非处方药药品。 【处方】 枳实（炒）250g，白术（炒）500g 【制法】 以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取荷叶75g ，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸，干燥，即得。【功能与主治】 健脾消食，行气化湿。用于脾胃虚弱，食少不化，脘腹痞满。 【用法与用量】 口服，一次6g，一日 2次。 36临证备要残余性胃炎常见湿食滞胃 表现为食欲不振，不知饥，口粘不渴，饮食稍不当，即觉脘腹痞胀，舌苔腻，治宜祛湿泄浊，消积除胀。 药用：佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒苡仁等。372痰湿中阻证 证候：脘腹痞塞不适，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利， 舌苔白厚腻，脉沉滑。 治法：除湿化痰，理气和中。 方剂：二陈平胃汤加减。 常用药：半夏 苍术 藿香 陈皮 厚朴 茯苓 甘草38孙文胤在丹台玉案.卷之三.脾胃门中推荐“和胃健脾，祛湿消食”用平胃汤。39 代表方代表方二陈平胃汤二陈平胃汤半夏、苍术、藿香半夏、苍术、藿香 陈皮、厚朴、茯苓、甘草陈皮、厚朴、茯苓、甘草除湿化痰理气和中40加减：加减：n n若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用气不除者，可用旋覆代赭汤旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰。益气和胃，降气化痰。n n痰湿久郁化热，见口苦、苔黄者，可用痰湿久郁化热，见口苦、苔黄者，可用黄连温胆汤。黄连温胆汤。413、湿热阻胃证 证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿，和胃消痞。 方剂：泻心汤和连朴饮加减。 常用药：大黄 黄连 黄芩 厚朴 菖蒲 半夏 芦根 栀子 豆豉 42程钟铃在医学心悟.卷二.结胸痞气中推荐治“胸中痞闷不舒者”用半夏泻心汤。43 代表方代表方 泻心汤合连朴饮加减泻心汤合连朴饮加减大黄、黄连、黄芩、大黄、黄连、黄芩、大黄、黄连、黄芩、大黄、黄连、黄芩、 石菖蒲、石菖蒲、石菖蒲、石菖蒲、陈皮、陈皮、陈皮、陈皮、半夏、木香半夏、木香半夏、木香半夏、木香栀子、豆豉、栀子、豆豉、栀子、豆豉、栀子、豆豉、芦根芦根芦根芦根清热化湿清热化湿 和胃消痞和胃消痞44加减：加减：可酌加枳实、厚朴、木香、白术等以 助行气消痞之力。寒热错杂者，可用半夏泻心汤类。湿热内盛者，可用连朴饮（菖蒲、半夏、栀子、豆豉、芦根）。若属表邪内陷，与食、水、痰相合，出现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，用半夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用。若中虚较甚，可用甘草泻心汤。若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠 鸣下利者，用生姜泻心汤。45方名病机脉证治法用药半夏泻心汤寒热互结，胃气不和，升降失职心下痞满，呕而腹中肠鸣或下利 ,苔白腻或黄腻，脉濡滑带数。辛开苦降，和胃降逆，开结除痞。 半夏9 黄芩6 黄连3 干姜4.5 党参6 甘草 4.5 大枣4甘草泻心汤 同半夏泻心汤，但中焦虚弱更甚下利日数十次，完谷不化，心下痞硬满, 干呕, 心烦不安，脉细无力和胃降逆，缓中消痞甘草9 黄芩6 黄连3 半夏9 党参9 干姜4.5 大枣4生姜泻心汤 同半夏泻心汤，但协下有水气（胃有停饮）心下痞硬，呕吐，干噫食臭，腹中雷鸣下利，脉细而软和胃降逆，散水消痞生姜9 半夏9 党参9 干姜3 黄芩6 黄连3 甘草 4.5 大枣4大黄黄连泻心汤邪热内陷，壅滞中焦而作痞，可因误下而致心下痞，按之濡，可见心烦，舌红，关上浮或濡数。泻热消痞大黄9 黄连3附子泻心汤伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫阳不固心下痞，恶寒，自汗出，四肢冷，脉沉细无力或细数、脉微。 扶阳固表，清热消痞大黄6 黄连3 黄芩9 附子4.546临证备要临证备要 慢性浅表性胃炎常见实热证，表现为肝胃郁热，胃气郁滞者，以大黄黄连泻心汤为主方，加枳壳、白蒺藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橼皮。若湿热并重者，可用温胆汤加减：法半夏、枳壳、陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、藿香、佩苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1-2，煅瓦楞15。474肝胃不和证 证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 方剂：越鞠丸和枳术丸加减。 常用药：香附 川芎 苍术 神曲 栀子 枳实 白术 荷叶 48汪机在医学原理.卷之八.痞满门中推荐治忧思气结伤痞而成痞满，法当疏散结气，用木香化滞汤（枳实、半夏、陈皮、木香、草豆蔻、当归、红花、柴胡）。同时越鞠丸合枳术丸加减亦可。越鞠丸合枳术丸加减亦可。49代表方：代表方： 越鞠丸合枳术丸加减越鞠丸合枳术丸加减香附、川芎香附、川芎香附、川芎香附、川芎 苍术、神曲、栀子苍术、神曲、栀子苍术、神曲、栀子苍术、神曲、栀子 枳实、白术、荷叶枳实、白术、荷叶枳实、白术、荷叶枳实、白术、荷叶 疏肝解郁疏肝解郁疏肝解郁疏肝解郁 和胃消痞和胃消痞和胃消痞和胃消痞50临证备要临证备要胃下垂属于肝脾失调者，加味四逆散：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、 鸡内金、砂仁、生麦芽、甘草。51（二）虚痞1脾胃虚弱证 证候：脘腹满闷，时轻时重，喜温细按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治法：补气健脾，升清降浊。 方剂：补中益气汤 常用药：黄芪 党参 白术 炙甘草 升麻 柴胡 当归 陈皮 52徐春甫古今医统大全.卷之二十三.脾胃门中推荐“内伤心下痞”用加味补中益气汤。53 补中益气汤补中益气汤黄芪黄芪 党参党参 白术白术 炙甘草炙甘草 升麻升麻 柴胡柴胡 当归当归 陈皮陈皮补气健脾补气健脾补气健脾补气健脾 升清降浊升清降浊升清降浊升清降浊54加减加减胀闷较重加枳壳、木香、厚朴（理气运脾）阳虚明显，四肢不温加制附子、干姜，或合理中丸纳呆厌食加砂仁、神曲湿浊内蕴，舌苔厚腻加半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤55加减津伤较重者加石斛、天花粉 腹胀较著者加枳壳、厚朴 食滞者加谷麦芽 便秘者加火麻仁、玄参 56治疗原则发挥强调寒、热、虚、实、气、血、饮、食等证侯的治疗新安医家认为，痞证治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养胃阴益胃。57祛邪则视具体证侯，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。吴谦医宗金鉴.卷二.辨太阳病脉证并治中篇中分析说“如系结热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也；如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也，如系热水气之痞，则宜生姜58泻心汤，散饮之法也，如系虚热而呕之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥心烦，小便不利者，非辨不明，药力不及也。盖水饮内蓄，津液不行，故痞不解耳。宜五苓散外发不利，汗出小便利则愈，于此类推矣”指出泻心汤可治疗不同证侯的痞证。59汪机在医学原理.卷八.痞门中说“痞之患，乃胸中之气不得通泰之谓。原其所因，尽由气血不畅所致，症状多端，治难执一。是以有元气不足，郁而为痞者，宜参芪白术等诸甘温以补之。如因饮食之类停积不消，致伤中气不化而为痞者，宜以白术、山楂、麦芽、神曲等以消导之。如湿热壅郁而为痞者，宜以60苓、连、枳壳等诸苦以泻之。如因上焦气郁而为痞者，宜以生姜、半夏、厚朴等诸辛以散之。如因受湿而为痞胀者，宜茯苓、泽泻、木香等淡剂以渗之。如因阴虚火动浮泛于上而为痞者，宜以生地、黄柏、知母等诸寒以降之。如因外冒风寒以致胸中阳气不得舒越而为痞者，宜麻黄、桂枝等诸辛以散之。如有饮食填塞胸中，以致清浊混淆而为痞者，宜以藜芦、瓜蒂等诸苦酸以吐之，或用枳实导滞丸，或木香化滞汤之类以散之。如因大病之后元气未复，心中虚满者，宜用陷胸汤以下之。如因下多亡阴，心经血乏，邪气乘虚61客于心分而为痞者，治宜补心汤加当归、地以调之。又有汗多亡阳致伤阳气，遂令中气不健而为痞者，治宜建中汤倍参、芪、白术以扶之。虽然种种不同，未有不由中气亏败，运动失常所致。大法仍要以扶脾补中为主，行气发滞佐之” 并且根据不同辨证灵活用药，此法更详尽。62医案舜某，年将六旬，为人多怒、多欲望，胸膈痞胀，饮食少，时医治以平胃散、枳术丸、香砂丸，不效，复以槟榔、三棱、莪术之类消之，而大便溏泻，两足跟踝皆浮肿，渐及两手背。医又以其手足浮肿而认为黄胖者，以针砂丸与之，肿益加，面色黄且黑。自二月医至八月，身重不能动，又有以水肿治者。诊脉沉细而濡弱，予曰：此气虚中满正也，法当温补兼升提，庶清升阳，则大便可实；浊阴降，则胸膈自宽。63以人参、白术各三钱，炮姜、陈皮各一钱，茯苓、黄芪各二钱，泽泻、升麻、肉桂、苍术、防风各七分，三十帖而安。客有疑而诘予曰此证，诸家非消导则淡参，而先生以温补收功，腹中积而为满为肿者，从何道而去也？予曰：胀满肺肿满比也，故治不同。肿满由脾虚不能摄水，水渗皮肤，遍身光肿，今胀满者，先因中虚，以致皮胀，外坚中空，腹皮胀紧象膨胀。64。盖由气虚以成中满，若气不虚，何中满之有？气虚为标，是以治先温补，使脾气健运，则清浊分而胀斯愈也。（选自明代孙一奎孙文垣医案.卷一.三误治验）65