胸胸 腔腔 积积 液液 概述概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结缔组织所组成。缔组织所组成。在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（3 315ml15ml），其产生和吸收出于动态平衡。任何，其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就会出现胸腔积液。就会出现胸腔积液。内容内容胸腔积液的产生机制胸腔积液的产生机制胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室检查、其他检查检查、其他检查胸腔积液诊断的基本思路胸腔积液诊断的基本思路胸腔积液的产生机制胸腔积液的产生机制胸膜的血供胸膜的血供 壁层胸膜（体循环）：壁层胸膜（体循环）： 胸主胸主A A 肋间肋间A A、胸廓内、胸廓内A A 毛细血管网毛细血管网 上腔上腔V V 右心房右心房 脏层胸膜（体循环和肺循环）：脏层胸膜（体循环和肺循环）： 胸主胸主A A 支气管支气管A A 毛细血管网毛细血管网 支气管支气管V V 上腔上腔V V 肺肺A A 毛细血管网毛细血管网 肺肺V V 肺肺V V壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来源于壁层胸膜。源于壁层胸膜。胸腔积液的产生机制胸腔积液的产生机制传统观点传统观点：胸液由间皮细胞：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循分泌及体循环滤过，由肺循环吸收环吸收现代观点现代观点：胸液由脏层和壁：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用脏层胸膜对胸水循环的作用较小。较小。 Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012胸腔积液的产生机制胸腔积液的产生机制胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等肿等壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常育性淋巴管引流异常损伤致胸腔内出血损伤致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等胸导管破裂等胸腔积液的影像学检查X X线胸片线胸片胸部胸部CTCT超声检查超声检查磁共振成像磁共振成像MRIMRI正电子发射体层摄影术正电子发射体层摄影术PETPETX-X-线胸片线胸片游离性胸腔积液游离性胸腔积液：少量、中量、大量：少量、中量、大量包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液：脏层和壁层胸膜粘连，使液：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变体局限于某一部位，不随体位改变叶间积液叶间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积液液肺底积液肺底积液：立位时位于肺底和横膈之间的游离：立位时位于肺底和横膈之间的游离积液，表现似横膈抬高积液，表现似横膈抬高X-X-线胸片线胸片游离性胸腔积液游离性胸腔积液： 大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸水可能性大，预后不良。水可能性大，预后不良。X-X-线胸片线胸片包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液X-X-线胸片线胸片叶间积液叶间积液X-X-线胸片线胸片肺底积液肺底积液胸部胸部CTCTCTCT检查能检出常规胸片分辨困难的病变，检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位裹性积液的程度和部位。超声检查超声检查B B超可发现少于超可发现少于150ml150ml的胸腔积液，对包的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查外观：外观：漏出液漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重：透明清亮，静置不凝固，比重1.016-1.0181.0181.018血性胸水血性胸水: :为不同程度的洗肉水样或静脉血样为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳糜胸乳糜胸: :呈乳样呈乳样黑色胸液黑色胸液: :可能为曲菌感染可能为曲菌感染巧克力色胸水巧克力色胸水: :应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查细胞学细胞学: :漏出液漏出液: :细胞数常细胞数常100105105109 9/L/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致； 10010100109 9/L/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 白细胞白细胞：脓胸时多达：脓胸时多达100001010000106 6/L/L以上以上 中性粒细胞增多提示急性炎症，中性粒细胞增多提示急性炎症， 淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤； 嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查细胞学细胞学非结核性胸水中的间皮细胞超过非结核性胸水中的间皮细胞超过5%5%，结核性胸水，结核性胸水中常低于中常低于1%1%；系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找到狼疮细胞；到狼疮细胞；恶性胸液中有恶性胸液中有60% 60% 可查到恶性肿瘤细胞，反复多可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查PHPH值值 PH7.0PH7.0仅见于脓胸以及食管破裂仅见于脓胸以及食管破裂 结核性胸水结核性胸水PHPH常常7.307.30PH7.30 PH7.40 PH7.40应考虑恶性肿瘤应考虑恶性肿瘤胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查蛋白质蛋白质 漏出液漏出液: :蛋白质含量低蛋白质含量低30g/L30g/L30g/L，胸液，胸液/ /血清蛋白血清蛋白比值比值0.50.5，RivaltaRivalta试验试验(+)(+)胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查葡萄糖葡萄糖 漏出液的葡萄糖含量通常漏出液的葡萄糖含量通常3.35mmol/L3.35mmol/L 胸水中葡萄糖含量胸水中葡萄糖含量3.35mmol/L3.35mmol/L可见于可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸的葡萄糖常中脓胸的葡萄糖常1.11mmol/L;1.11mmol/L;类风湿关类风湿关节炎的胸水葡萄糖可节炎的胸水葡萄糖可0.12mmol/L2.59mmol/L2.59mmol/L，但甘，但甘油三酯含量正常。油三酯含量正常。胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查酶学检查酶学检查 1 1、乳酸脱氢酶（、乳酸脱氢酶（LDHLDH）: :反应胸膜的炎症程度，反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症明显；其值越高表明炎症明显；渗出液渗出液LDH200IU/LLDH200IU/L，胸水，胸水/ /血清血清LDH/0.6LDH/0.6； 恶性胸液恶性胸液LDHLDH明显增高，如明显增高，如500IU/L500IU/L，常，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查酶学检查酶学检查 2 2、腺苷脱氨酶、腺苷脱氨酶ADAADA：ADAADA在淋巴细胞中含量较高，在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的结核性胸膜炎时胸水中的ADAADA可大于可大于100U/L100U/L（一般不超过（一般不超过45U/L45U/L），故其诊断结核性胸膜），故其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。炎的敏感度较高。胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查酶学检查酶学检查 3 3、淀粉酶、淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高一般是：胸水中的淀粉酶含量增高一般是指胸水指胸水/ /血清的淀粉酶浓度大于血清的淀粉酶浓度大于1.01.0，见于：恶，见于：恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎 胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查免疫学检查免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1 1：160160以上。以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体体C C3 3、C C4 4成分降低，且免疫复合物含量增高。成分降低，且免疫复合物含量增高。类风湿因子类风湿因子RFRF对类风湿性胸水的价值有限。对类风湿性胸水的价值有限。胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查肿瘤标记物肿瘤标记物 癌胚抗原癌胚抗原CEACEA：作为比较成熟的肿瘤标记物，应用：作为比较成熟的肿瘤标记物，应用广泛。广泛。 若胸水若胸水CEA10-15ug/LCEA10-15ug/L，或胸液，或胸液/ /血清血清CEA1CEA1，常提示为恶性胸液。常提示为恶性胸液。 铁蛋白铁蛋白：恶性胸液中铁蛋白可增高：恶性胸液中铁蛋白可增高 其他其他：CA125CA125、CA199CA199等也有一定诊断价值。等也有一定诊断价值。胸腔积液的实验室检查胸腔积液的实验室检查病原学检查：病原学检查： 涂片镜检、胸水培养涂片镜检、胸水培养胸腔积液的其他检查胸腔积液的其他检查胸膜活检胸膜活检支气管镜检查支气管镜检查胸腔镜检查胸腔镜检查开胸探查开胸探查胸腔积液诊断的基本思路胸腔积液诊断的基本思路确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、影像学检查影像学检查确定胸腔积液的性质：根据胸水的性质，确定胸腔积液的性质：根据胸水的性质，可分为渗出液和漏出液两大类，此外还可分为渗出液和漏出液两大类，此外还有血胸、乳糜胸等有血胸、乳糜胸等确定胸腔积液的病因确定胸腔积液的病因漏出液和渗出液的鉴别漏出液和渗出液的鉴别目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸水中的蛋白质和水中的蛋白质和LDHLDH含量，即含量，即LightLight标准标准，经过，经过3030年的临床应用，该标准的敏感性和特异性均大于年的临床应用，该标准的敏感性和特异性均大于99%99%。LightLight标准标准如下：如下： 1 1、胸水蛋白、胸水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白0.50.5 2 2、胸水、胸水LDH/LDH/血清血清LDH 0.6LDH 0.6 3 3、胸水、胸水LDHLDH大于血清大于血清LDHLDH正常值上限的正常值上限的2/32/3 符合上述任何一条标准的即为渗出液。符合上述任何一条标准的即为渗出液。LightLight标准存在的最主要的问题是部分心衰导标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水的白蛋白水平，同时检测血清和胸水的白蛋白水平，如血清与如血清与胸水的白蛋白差值大于胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L0.174mmol/L，仍考虑，仍考虑为漏出液。为漏出液。胸腔积液的病因胸腔积液的病因漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭心包疾病心包疾病肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征肾病综合征肾病综合征腹膜透析腹膜透析粘液性水肿粘液性水肿肺栓塞肺栓塞尿液胸尿液胸感染：感染：细菌细菌( (包括结核包括结核) )、真菌、病毒、寄生虫、真菌、病毒、寄生虫恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤肺栓塞肺栓塞胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后心包切除术后和心肌梗死后尿毒症胸膜炎尿毒症胸膜炎药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征结节病结节病血胸血胸其他：石棉肺、放射治疗、麦格综合征其他：石棉肺、放射治疗、麦格综合征常用的胸液检查指标及其诊断意义 检查指标检查指标异常值异常值疾病疾病红细胞红细胞白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞间皮细胞间皮细胞病原体涂片或培养病原体涂片或培养肿瘤细胞肿瘤细胞腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADA葡萄糖葡萄糖PH值值淀粉酶淀粉酶(胸水胸水/血清血清)癌胚抗原癌胚抗原CEA甘油三酯甘油三酯10万万/mm31万万/mm350%90%10%无无阳性阳性阳性阳性45IU/L3.35mmol/L1.020ug/L4.52mmol/L恶性肿瘤、创伤、肺栓塞恶性肿瘤、创伤、肺栓塞细菌感染（不包括结核）细菌感染（不包括结核）急性胸膜炎急性胸膜炎结核、恶性肿瘤结核、恶性肿瘤寄生虫、结缔组织病、真菌感染寄生虫、结缔组织病、真菌感染结核结核相应的病原体感染相应的病原体感染恶性肿瘤恶性肿瘤结核结核脓胸、结核、恶性肿瘤、类风关脓胸、结核、恶性肿瘤、类风关脓胸、食管破裂脓胸、食管破裂食管破裂、胰腺炎、恶性肿瘤食管破裂、胰腺炎、恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤乳糜胸乳糜胸 结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点内容内容结核性胸水结核性胸水肿瘤性胸水肿瘤性胸水年龄年龄中毒症状中毒症状胸痛胸痛血丝痰血丝痰胸液量胸液量胸水外观胸水外观胸水细胞类型胸水细胞类型胸水乳酸脱氢酶胸水乳酸脱氢酶胸水腺苷脱氨酶胸水腺苷脱氨酶癌胚抗原癌胚抗原染色体染色体脱落细胞检查脱落细胞检查胸膜活检胸膜活检CT PPD年轻人多见年轻人多见有有短暂，锐痛短暂，锐痛无（无肺实质病变者）无（无肺实质病变者）多为中量、少量多为中量、少量草黄色草黄色淋巴细胞为主，间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细胞200IU/L45IU/L500IU/L20ug/L非整倍体非整倍体可找到肿瘤细胞可找到肿瘤细胞肿瘤组织肿瘤组织有肿瘤特征有肿瘤特征阴性阴性病史、体征病史、体征X X线、线、B B超超诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺渗出液渗出液漏出液：考虑心衰、漏出液：考虑心衰、肝硬化、肾病综合征肝硬化、肾病综合征检测检测:胸水葡萄糖、淀粉酶胸水葡萄糖、淀粉酶 胸水细胞学胸水细胞学 胸水白细胞分类胸水白细胞分类 胸水细菌涂片、培养胸水细菌涂片、培养 胸水胸水TB标记物标记物(ADA等等)抗痨治疗抗痨治疗肺栓塞肺栓塞症状改善？症状改善？胸腔积液胸腔积液TB标记物检测标记物检测(ADA等等)肺栓塞肺栓塞?(螺旋螺旋CT或或V/Q扫描扫描)随诊观察随诊观察考虑：胸腔镜检查考虑：胸腔镜检查 开胸活检开胸活检淀粉酶增高淀粉酶增高考虑：考虑：食管破裂食管破裂胰源性胸水胰源性胸水恶性胸水恶性胸水葡萄糖葡萄糖60mg/dl考虑考虑:恶性胸水恶性胸水 结核菌结核菌/细菌感染细菌感染 类风湿关节炎类风湿关节炎无阳性发现或难以鉴别无阳性发现或难以鉴别是是否否胸腔积液诊断流程图胸腔积液诊断流程图是是是是