PLIF 和 TLIF (POLAr)John E Sherman, M.D.Clinical InstructorUniversity of Minnesota腰椎融合技术后外侧融合后路腰椎椎间融合经椎间孔融合标准前入路融合前/后融合手术入路结果并发症融合效果花费前柱支撑的重要性融合率恢复脊柱前突重建稳定性冠状面重建椎间融合指征退行性椎间盘病变椎体滑脱脊柱侧弯椎板切除失败椎小关节退变椎间融合入路后路 (PLIF or TLIF) 椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病例前路 (ALIF)轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病理改变PLIF 显露PLIFPLIF病例优于TLIF椎间盘切除彻底术后稳定性好 (2 cage 或1 cage)可以进行矢状位及冠状位矫形优于ALIF高融合率 (v. 单纯融合)2无血管损伤无内脏损伤失血少(v Less. 360)缩短手术时间(v. 360)1.Brantigan, et al, “Acheivement of normal sagittal plane alignment using a wedged carbon fiber reinforced polymer fusion cage in treatment of spondylolisthesis.”2Pavlov, et al, “Anterior lumbar interbody fusion with threaded fusion cages and autologous bone Grafts.” Eur Spine J (2000) 9:224-2293McAfee P. Interbody fusion cages in reconstructive operations of the spine. JBJS, 81A: 859-880, 1999PLIF 手术要点彻底切除下关节突减少神经根回缩彻底的椎间盘切除暴露出血骨质避免损伤终板保证脊柱的生理前突Jackson table with chest/pelvic boostersRadiolucent table allows AP & lateral fluoroPLIF病例FDA支持的两年临床试验结果221 患者采用双侧腰椎cage临床结果98.9% 融合成功86% 临床效果满意手术期间因素平均失血量: 1,577cc (+/- 1,246)平均手术时间: 4:35平均住院日: 6.6 (+/- 2.9)并发症1.35 神经根损伤2.7 感染1.8 硬膜撕裂Brantigan, et al “Lumbar interbody fusion using the Brantigan IF CAGE for Posterior Lumbar Intebody Fusion and the VSP System.” Spine, Vol. 25 No. 11 June 2000定义后路椎间植骨融合后路椎间植骨融合 (PLIF)双侧cage单侧或双侧融合“PLIF 和 Plates”构建椎间融合和螺丝钉固定 TLIF 暴露PLIFTLIFTLIF病例优于ALIF无内脏损伤无血管损伤血管破坏少(v. 360)手术时间短 (v. 360) 优于PLIF神经根损伤少硬膜损伤少翻修容易1 Humphreys et al, “Comparison of Posterior and Transforaminal Approach to Lumbar Interbody Fusion.” Spine Volume 26, Number 5, pp 567-571, 20012 Montgomery, et al “Unilateral Transforaminal lumber interbody fusion (TLIF) with interbody cages for Spondylolisthesis” Southern Orthopaedic Association, 2002TLIF 手术技巧侧位X线片间盘突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jackson table, 或 .伸展髋关节置入钉棒保护/监测显露神经根TLIF 病例Jefferson 医院单斜形腰椎 I/F Cage150 病例围手术期平均手术时间: 3:33平均出血: 650cc平均住院日: 4.3 天失误3 感染1 L4 神经根损伤 (根性疼痛)2翻修(1例小关节损伤, 1例内固定取出)4 硬膜撕裂 (无后遗症)2 不融合Albert, 2003ALIF 显露切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。ALIF病例较后路手术优越性损伤神经根风险小保存后方的结植骨或内植物空间大完全摘除椎间盘切口变换多 (前, 前外, 外)Operative Approach Selection: Anterior vs. Posterior. Michael Kaiser, MD, Brian Subach MD, Gerald Rodts, MD. Lumbar Interbody Fusion Techniques. Quality Medical Publishing, 2003手术技巧Vascular Retraction L4-5 阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘 迫使将cage或植骨块放置在前外侧。置入cage不能超过椎体前唇以避免损伤大血管禁忌过度牵拉可能会导致小关节撞击及cage 移位ALIF 病例BAK 回顾性临床研究结果180 患者 (随访2 年)临床结果融合成功率93.1%并发症8 手术 (进一步固定 包括融合)2 手术 (融合更多阶段)5 内植物滑移2 切口疝Regan, 2003前柱支撑55 岁女性伴神经源性跛行1970年融合 腰4-骶椎脊髓造影显示高度狭窄术后效果差起初疼痛缓解良好6 周发展为严重下肢疼痛脊髓造影或CT提示结构不良融合方法选择原发症状需要减压吗?需要前柱支撑吗?患者的伴随情况血管源性疾病骨质疏松曾经手术定义POLAr 后后路路 斜斜形形 腰腰椎椎 融融合术合术经过后路切口，伴或不板双侧椎板减压, 后路斜形腰椎融合技术结合cage及钉棒技术获得前柱及后柱支撑最小限度的神经激惹精确的前柱器械充分神经减压POLAr 指征后路 不稳退变(Modic II) 终板改变下肢痛 背痛影响学改变I 度脊柱滑脱POLAr 指征初次手术保持椎间隙高度需要大cage需要大量的外侧切除峡部切除背痛 = 腿痛POLAr 指征再次手术“椎板切除综合征”需要充分的神经根松解未使用内固定器械的融合失败单纯使用钉棒系统而导致的融合失败POLAr 禁忌症骨质疏松患者绝对禁忌伴有 II度或更严重脊柱前移患者绝对禁忌感染患者相对禁忌优点强度大出色的生物力学稳定性减少钉棒系统固定的失败率360o 融合节省费用提高直视下打钉的安全性POLAr 的生物力学构造Mean ROM per Nm of ForceT. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999POLAr 的生物力学构造Mean ROM per Nm of ForceT. Zdeblick, MD et. al., NASS Chicago, IL 1999优点比标准PLIF 术手术及发生假关节的风险低附加钉棒系统固定只需增加很少时间可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透视、free-hand有钉棒内固定技术基础的医生操作容易缺点仍然需要适当的外侧暴露及减压Cage 费用钉棒系统费用手术步骤繁复增加手术风险非减压侧暴露欠缺POLAr 技术Pedicle Probing用高速磨钻或尖锥开孔.用钝头扩孔器建立螺钉隧道.POLAr 技术Distracting Plug InsertedPOLAr 技术Tang Retractor Placed Over PlugPOLAr 技术切削至前纵韧带切削至前纵韧带POLAr 技术轻轻打入轻轻打入POLAr 技术打入器与螺丝钉的关系打入器与螺丝钉的关系POLAr技术装入装入Cage(cage中填塞骨质）中填塞骨质）手术技术连接双棒 装上螺帽拧紧螺帽Snap off the tabs注注: 如果医生需要可以对如果医生需要可以对cage加加压压方法方法系列病例单个医生前景看好初步结果统计结果32 例 (9 男性/23 女性)平均年龄 55 (21-72)8/32 进行过初次手术诊断椎管狭窄伴畸形 =27 例经前路或后路融合腰4骶1造成假关节 = 2 例滑脱度 = 3例伴随症状31/32 伴根性痛30/32 伴下腰痛19/32 伴广泛的神经感觉缺损 融合阶段L3-4 = 6L4-5 = 24L5-S1 = 109 例多阶段融合 手术情况平均手术时间157 分钟 (115-305分钟)平均失血量=391 毫升 (100-1400毫升)平均住院日 =4.9 天(3-7天)结果VAS术前=平均8.3 ( 7-9)术后=平均2.7 (0-8)Oswestry术前=平均64.6 (52-78)术后=平均25.4 (0-71)Prolo Scale术前=平均3.8 (2-6)术后=平均7.2 (5-10)并发症无新发神经损伤症状1例硬膜撕裂1例术后血肿因引流不畅行引流术1例慢性感染最终内固定取出1例cage移位，但无症状狭窄进行性加重而需再手术融合结果28/29 稳固融合慢性感染病例形成假关节 3例行短期随访 , 尽管3个月时已观察到早期骨痂形成 72 岁老年女性曾3次减压严重右下肢疼痛无法行走伴退行性侧弯术前 MRI严重 L3-4, L4-5 严重狭窄术后X线畸形改善减压彻底无助行器行走自如VAS = 1Oswestry = 18术后16月46 岁女性经前后路融合术后11 个月严重下腰痛脊髓造影/CT 提示 L4-5形成假关节术后X线术前症状顷刻缓解VAS 术前 9，术后 3术后 10 周恢复轻体力劳动结论有效的 360 度脊柱融合早期融合率高低并发症高满意度