急性心肌梗死护理观察及护理急性心肌梗死护理观察及护理 心肌梗死（心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰病因和发病机制基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断2、心排出量骤降 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加4、血液粘附性增高临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状等前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。不明显。二、症状1、疼痛：重、长、汗、怕。 注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛5、低血压和休克低血压和休克表现：疼痛缓解后收缩压仍80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因： 心肌坏死，CO下降* 神经发射，周围血管扩张 6、心力衰竭、心力衰竭原因： 心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现： 主要表现为左心衰 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂心包积血、压塞，死亡间隔穿孔3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤室壁瘤临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应治疗原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止猝死一般治疗一般治疗休息休息吸氧吸氧监测监测阿司匹林阿司匹林解除疼痛解除疼痛 治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他治疗其他治疗抗凝疗法抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法极化液疗法 护理评估护理评估病史病史 患病及治疗经过患病及治疗经过目前病情与一般状况目前病情与一般状况心理心理- -社会资料社会资料 身体评估身体评估意识状态意识状态生命体征生命体征心脏听诊心脏听诊 实验室及其他检查实验室及其他检查常用护理诊断常用护理诊断/ /问题问题疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关；上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。潜在并发症：心力衰竭、心律失常。护理措施及依据护理措施及依据疼痛：胸痛疼痛：胸痛休息休息给氧给氧维持静脉通路维持静脉通路监测监测 饮食护理饮食护理心理护理心理护理止痛治疗的护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理p药物不良反应药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 自理能力缺陷自理能力缺陷加强宣教加强宣教生活护理生活护理心理支持心理支持活动无耐力活动无耐力制定合理的活动计划制定合理的活动计划解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练活动时的监测活动时的监测运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/ /分可加分可加大运动量，进入高一阶段的训练。大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/ /分，分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg, 15mmHg, 出现心律出现心律失常或心电图失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回，则应退回到前一个运动水平。到前一个运动水平。 有便秘的危险有便秘的危险了解排便情况了解排便情况心理疏导心理疏导指导病人正确采取通便措施指导病人正确采取通便措施 潜在并发症：心律失常、心力衰竭潜在并发症：心律失常、心力衰竭 保持大便通畅保持大便通畅:腹部按摩腹部按摩评价评价病人疼痛症状减轻或消失。病人疼痛症状减轻或消失。知晓卧床休息的重要性并能够遵从指知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。导，卧床期间生活需要得到满足。能叙述限制最大活动量的指征，了解能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。增强。评价评价能陈述预防便秘的措施，未发生便能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。秘。经过严密病情监测，未发生心律失经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。自觉避免心力衰竭的诱发因素。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。与剧烈疼痛伴濒死感有关。焦虑焦虑 担心疾病预后等有关。担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。 健康指导健康指导饮食调节饮食调节 戒烟戒烟 心理指导心理指导 康复治疗康复治疗用药护理用药护理饮食调节心理护理心理护理病人病人:焦虑焦虑伤心伤心郁闷郁闷否认否认恐惧恐惧缓解紧张情绪缓解紧张情绪 关心安慰病人关心安慰病人 做好解释工作做好解释工作 取得家属支持取得家属支持 护护士士用药护理用药护理外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效次，以确保疗效其他其他