小儿液体疗法小儿液体疗法Infantile Fluid Therapy温州医科大学附属育英儿童医院消化科温州医科大学附属育英儿童医院消化科 徐徐 彰彰1水是生命之源水是生命之源 体液体液-容量、渗透压、酸碱度及各种溶质的浓度容量、渗透压、酸碱度及各种溶质的浓度2一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡失调二、水电解质酸碱平衡失调三、液体疗法常用的溶液三、液体疗法常用的溶液 四、液体疗法四、液体疗法3 （一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布（二）体液电解质的组成（二）体液电解质的组成（三）水代谢特点（三）水代谢特点一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点4体液量随着年龄增长而减少体液量随着年龄增长而减少间质液量减少间质液量减少血浆、细胞内液量相对比较稳定血浆、细胞内液量相对比较稳定（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点5（二）体液中电解质组成（二）体液中电解质组成与成人相似，但生后数天内血钾、氯、与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点6（三）（三）水代谢的特点水代谢的特点水的需要量大水的需要量大水的需要量大水的需要量大水交换率大：尿液，水交换率大：尿液，水交换率大：尿液，水交换率大：尿液，不显性失水，大便，不显性失水，大便，不显性失水，大便，不显性失水，大便，汗液汗液汗液汗液体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点年龄年龄需水量需水量(ml/kg) 失水）失水）高渗性脱水高渗性脱水 ( (失钠失钠 失水）失水）二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质脱水性质Isotonic Isotonic HypotonicHypotonic HypertonicHypertonic 18等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水水钠丢失水钠丢失 失水失钠失水失钠 失钠失水失钠失水 失水失钠失水失钠血钠浓度血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L130-150mmol/L 150mmol/L体液丧失体液丧失 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 , ,细胞内液细胞内液病史特点病史特点 呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,胃胃 营养不良伴慢性营养不良伴慢性 伴有高热伴有高热, ,不显性失水、不显性失水、 肠引流肠引流, ,肠瘘肠瘘, , 腹泻腹泻, ,水进入多水进入多, , 出汗多而给水少出汗多而给水少, ,钠盐钠盐 短时期饥饿短时期饥饿 长期限盐长期限盐, ,烧伤烧伤 进入多进入多, ,尿崩症尿崩症, ,脱水剂脱水剂临床特点临床特点 典型脱水表现典型脱水表现 易发生休克易发生休克, ,头头 脱水表现轻脱水表现轻, ,皮肤粘膜皮肤粘膜 痛痛, ,嗜睡嗜睡, ,抽搐，抽搐， 干燥干燥, ,烦渴烦渴, ,高热高热, ,烦躁烦躁 昏迷昏迷 不安不安, ,肌张力高肌张力高, ,惊厥惊厥发发 生生 率率 最多见最多见 次之次之 少见少见二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质脱水性质19（二）电解质紊乱（二）电解质紊乱病因：病因：钾入量不足钾入量不足经消化道失钾过多经消化道失钾过多经肾排钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常细胞内外分布异常血清钾血清钾二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱低低钾钾血血症症HypokalemiaHypokalemia 20临床表现临床表现神经肌肉系统：神经肌肉系统：心血管系统：心血管系统：肾脏：肾脏：二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱心肌兴奋性增高，心律心肌兴奋性增高，心律失常，心室扑动或颤动、失常，心室扑动或颤动、心跳骤停；心跳骤停；偶可发生房室传导阻滞；偶可发生房室传导阻滞；第一心音低钝、心脏扩第一心音低钝、心脏扩大、心动过速、心衰等。大、心动过速、心衰等。心电图显示心电图显示STST段降低，段降低，T T波压低、平坦、双相、波压低、平坦、双相、倒置，出现倒置，出现U U波，波，P-RP-R间间期和期和Q-TQ-T间期延长间期延长尿浓缩功能差，尿量多尿浓缩功能差，尿量多肾小管排钾减少，泌肾小管排钾减少，泌H H+ +和回吸收和回吸收HCOHCO3 3- -增加，氯增加，氯的回吸收减少，发生低的回吸收减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿常性酸性尿兴奋性降低，骨骼兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻肠鸣音减弱，肠麻痹痹二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱低低钾钾血血症症21积极积极治疗原发病治疗原发病，尽早恢复正常饮食，尽早恢复正常饮食能口服者能口服者尽量口服补充钾尽量口服补充钾，如氯化钾，如氯化钾分分3 3次口服次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，不能口服或病情严重者则静脉补充钾，1010氯化钾氯化钾2 2，浓度浓度0.2%0.2% 0.3% 0.3%，忌，忌静推（静推（轻度：轻度：KCl 3-4mmol/Kg （ 10 %KCl） 重度：重度：KCl 4-6mmol/Kg（10% KCl）浓度）浓度 0.3%，静脉给药速度每小时，静脉给药速度每小时 ）应应见尿补钾见尿补钾，或，或6 6小时内解过小便即可小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时补钾，总量滴入时间不应小于小时一般补钾一般补钾4-6天天二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱低低钾钾血血症症治治疗疗22血清钾血清钾病因：病因：钾入量过多钾入量过多肾排钾减少肾排钾减少钾分布异常钾分布异常高高钾钾血血症症二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）电解质紊乱（二）电解质紊乱HyperkaiemiaHyperkaiemia 23临床表现临床表现 神经肌肉系统：神经肌肉系统：神经肌肉系统：神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹肌麻痹 心血管系统：心血管系统：心血管系统：心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。乱，甚至心跳停止。心电图显示心电图显示T波高尖呈帐篷状；波高尖呈帐篷状； 血钾达血钾达7 78mmol8mmolL L时，时，P P波扁平或消失，波扁平或消失，P-RP-R间期延长，间期延长，QRSQRS波增宽，波增宽，R R波振幅降低，波振幅降低，S S波加深，波加深，S-TS-T段压低；段压低； 血钾血钾10mmol10mmolL L时，增宽的时，增宽的QRSQRS波与波与T T波融合成正弦样波波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图形，出现各种紊乱的心电图 消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：恶心、呕吐、腹痛恶心、呕吐、腹痛二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱高高钾钾血血症症24治疗治疗1 1、积极治疗原发病。、积极治疗原发病。2 2、防止钾进入过多防止钾进入过多。3 3、紧急治疗：血清钾、紧急治疗：血清钾mmolL或有心电图异常者或有心电图异常者 应迅速采取以下措施：应迅速采取以下措施：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1ml/kg1ml/kg 有效后应用有效后应用1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml静脉滴注。静脉滴注。55碳酸氢钠碳酸氢钠3 35ml/kg5ml/kg静滴（最多不超过静滴（最多不超过100ml100ml）。）。 20% 20%葡萄糖葡萄糖2g/kg2g/kg（溶液）加胰岛素（每（溶液）加胰岛素（每4g4g糖加糖加1U1U） 在在30306060分钟静滴。分钟静滴。排钾利尿剂。排钾利尿剂。透析疗法。透析疗法。高高钾钾血血症症二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱25（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱正常人体液的正常人体液的pH在在PH=-Log H+ = Log HCO3-/H2CO3 =正常正常HCO3/H2CO3的比例为的比例为201二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱26呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱 当肺呼吸功能障碍使当肺呼吸功能障碍使CO排出过少排出过少而使血浆中而使血浆中H2CO3的量原发性增加的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使当肺呼吸功能障碍使CO排出过多排出过多而使血浆中而使血浆中H2CO3的量原发性减少的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱所引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中因代谢紊乱使血浆中HCO3的量的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中因代谢紊乱使血浆中HCO3的量的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱Respiratory acidosisRespiratory acidosisRespiratory alkalosisRespiratory alkalosisMetabolic acidosisMetabolic acidosisMetabolic alkalosisMetabolic alkalosis27代偿性：代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使肾的调节使HCO3- -/H2CO3维持维持20/1，pH维持在正常范围维持在正常范围失代偿性：失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，肾的调节，HCO3- -/H2CO3不能不能维持维持20/1 ，pH低于或高于正常范围低于或高于正常范围 血气分析正常指标血气分析正常指标 pHpH HCO HCO3 3 PaCO PaCO2 2 BE CO2CPBE CO2CP7.45 227.45 222727 35 354545 3 18-273 18-273 18-273 18-27 mmol/L mmHg mmol/L mmol/L mmHg mmol/L mmol/L mmHg mmol/L mmol/L mmHg mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱28代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因：病因：正常正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）型代谢性酸中毒（失碱性）碱性物质丢失碱性物质丢失酸性物质摄入过多酸性物质摄入过多静脉输入过多不含静脉输入过多不含 HCO3- -的含钠液的含钠液高高AG型代谢性酸中毒（获得性）型代谢性酸中毒（获得性）产酸过多产酸过多排酸障碍排酸障碍摄入酸过多摄入酸过多AG=Na+（ClHCO3）正常正常124mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 分度分度轻度：轻度：HCO3- 1318mmol/L中度：中度：HCO3- 913mmol/L重度：重度：HCO3- 20kg 1500 +(Wt-20) 20ml/kg 48重度脱水患儿有周围循环衰竭，重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头应于头1/21/2小时内静脉输入小时内静脉输入2:12:1等等张含钠液张含钠液20ml/kg20ml/kg（总量不超过（总量不超过300ml300ml）。）。以上为婴幼儿的补液量，随着年以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减前期酌减1/41/4，学龄期酌减，学龄期酌减1/31/3。四、液体疗法四、液体疗法49在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充，将又成为新的累积损失。此种丢如不予以补充，将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。临床上一般按临床上一般按“丢多少补多少，随时丢随时补丢多少补多少，随时丢随时补”的原则，与生理需要量一起在的原则，与生理需要量一起在1216小时内均匀小时内均匀静滴，约每小时静滴，约每小时5ml/kg。 四、液体疗法四、液体疗法补充继续损失量补充继续损失量50有问题吗有问题吗?思考：腹泻病伴重度等渗性脱水腹泻病伴重度等渗性脱水第一天的液体第一天的液体疗法如何法如何进行？行？ 51再见再见52