膝前交叉韧带损伤的诊疗运动医学科 马甲升1优质内容膝关节的组成由股骨内、外侧髁和胫骨平台以及髌骨构成，属于滑车关节。股骨远端的前部称为滑车，后部为股骨髁，分为股骨内髁和股骨外髁。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘。最大最复杂的关节，损伤机会亦较多。2优质内容髌股关节3优质内容胫骨近端胫骨平台：后倾角3-15（平均10）内侧胫骨平台凹陷，外侧胫骨平台凸起4优质内容关节外侧胫股关节内侧胫股关节髌股关节胫腓关节 5优质内容伸肌：股四头肌股直肌-髂前上棘（中央部分）股外侧肌-股骨粗线外侧股内侧肌-股骨粗线内侧股中间肌-股骨前面由股神经支配6优质内容屈肌n n股二头肌股二头肌 长头长头 坐坐骨结节，短头骨结节，短头 股股骨背面；止于腓骨骨背面；止于腓骨头。头。功能：膝关节功能：膝关节屈曲和外旋。由坐屈曲和外旋。由坐骨神经支配。骨神经支配。n n半腱肌起于坐骨结半腱肌起于坐骨结节，止于胫骨上端节，止于胫骨上端内侧面内侧面7优质内容腘绳肌股二头肌半膜肌 ：使膝关节屈曲、内旋，并能紧张膝关节囊。由坐骨神经支配。半腱肌8优质内容鹅足缝匠肌股薄肌 由闭孔神经支配半腱肌9优质内容半月板无滑膜覆盖的组织冠状面呈三角形结构纤维软骨组织，由三组纤维交织构成：水平纤维呈前后走向构成半月板的主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。10优质内容半月板附着于非关节面的部位，外侧缘较厚，内侧较薄内侧半月板呈“C”形，后侧比前侧厚；外侧半月板近似呈O形，等厚血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及前后角附着部所进入的血管，外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供，营养来自关节液。11优质内容 半月板12优质内容半月板功能润滑营养震荡吸收传导压力减少关节软骨磨损填充关节间隙防止过伸13优质内容软骨的成分软骨细胞 : 占净重的5%细胞外基质: 水 65-80% II 型胶原 10-20% 蛋白多糖 4-7%软骨功能：吸收震荡，提供表面的润滑14优质内容前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方，向外、上、后走行，止于股骨外髁的内侧面成人前交叉韧带的长度约38mm（25-41mm），宽度约10mm（7-12mm）。相对等长，变化小于2mm主要供血是膝中动脉分为前内侧束及后外侧束15优质内容后交叉韧带起于胫骨平台髁间后窝后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来源。平均长度32-38mm，宽度约13mm，横截面31.2mm2，是ACL的1.5倍。胫骨止点：呈长方形；股骨止点：呈圆弧形分为前外束和后内束16优质内容前叉韧带17优质内容后叉韧带18优质内容正常ACL的解剖特点起于胫骨隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的后方有前内支和后外支两束纤维组成外侧髁外侧髁粘膜韧带粘膜韧带脂肪垫脂肪垫髌骨髌骨股骨滑车股骨滑车内侧髁内侧髁后交叉韧带后交叉韧带前交叉韧带前交叉韧带关节囊关节囊股四头肌腱股四头肌腱19优质内容正常ACL的解剖性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度营养：膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液神经：胫神经的一部分降支，具有本体感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反应20优质内容ACL防止胫骨过度前移防止胫骨过度前移PCL防止胫骨过度后移防止胫骨过度后移交叉韧带21优质内容日常生活中ACL的强度 上楼梯 70N 平地步走 210N 慢跑时 630N 下陡坡 485N 青年人运动时可达 1730N22优质内容正常ACL的生物力学对抗胫骨前移第一层阻挡关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86。第二层阻挡膝侧副韧带和半月板23优质内容ACL的损伤机制撞击减速损伤膝关节急速扭转24优质内容ACL损伤的诊断病史特点外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检急性期多存在关节积液前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。的损伤。25优质内容典型的症状 患者受伤时常感觉到或听到砰的响声，不能继续活动，同时伴有膝关节血肿。陈旧性损伤常表现为膝关节不稳感，反复扭伤会出现膝关节积液、疼痛及绞索症状。 脱膝感（Giving away) 诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，交叉韧带交叉韧带断裂、髌股关节疾患、后外侧不稳患者多见。断裂、髌股关节疾患、后外侧不稳患者多见。26优质内容膝关节检查-注意事项要按照一定的次序以防遗漏要按照一定的次序以防遗漏双侧对比，先检查健侧双侧对比，先检查健侧不应孤立膝关节不应孤立膝关节尽量充分暴露肢体尽量充分暴露肢体按照视、触、动、量及特殊检查顺序进行按照视、触、动、量及特殊检查顺序进行27优质内容膝关节检查-视诊畸形（Deformity）髌骨位置及形态的变化皮肤股四头肌萎缩肿胀及肿块膝关节附近的下凹异常28优质内容膝关节检查-触诊皮肤温度软组织的韧度及厚度肿物下凹关节内活动肿物摩擦感压痛29优质内容膝关节检查-动诊屈伸活动内旋及外旋内收和外展膝关节前后的滑动30优质内容膝关节检查-特殊检查关节内积液的检查伸膝装置的检查髌股关节稳定性的检查髌骨软骨损伤的检查髌骨关节滑膜嵌入的检查半月板检查膝关节稳定性检查31优质内容前交叉韧带损伤的诊断轴移试验轴移试验Lachman试验试验前抽屉试验前抽屉试验浮髌试验浮髌试验32优质内容体格检查A 浮髌试验33优质内容体格检查B 前抽屉试验 损伤分度：1度为胫骨前移1-5mm，2度为胫骨前移6-10mm，3度为胫骨前移大于10mm评估胫骨前移时需与健侧对比。 终点：硬或软或无34优质内容体格检查C Lachman试验 描述同前抽屉实验35优质内容体格检查D 轴移试验0级：正常1级：屈膝过程出现滑动2级：屈膝过程感觉胫骨跳动复位3级：一过性绞索，然后突然复位36优质内容是否合并其它结构的损伤37优质内容辅助检查X线检查是否存在ACL附着点的撕脱骨折38优质内容正常ACL MRI39优质内容MRI 检查ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变40优质内容ACL内信号改变T2T2加加权权呈高信号呈高信号41优质内容MRI检查骨信号改变胫骨平台、股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折42优质内容关节镜下ACL损伤的表现特点韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失43优质内容ACL损伤的诊断思路病史特点病史特点推测性诊断推测性诊断物理学检查物理学检查明确诊断明确诊断怀疑怀疑X线检查线检查撕脱骨折撕脱骨折体部断裂体部断裂X线、线、MRI检查检查明确诊断明确诊断怀疑怀疑麻醉下检查麻醉下检查关节镜检查关节镜检查准确率可达准确率可达95准确率准确率95100明确明确很少需做很少需做44优质内容手术or 保守？ACL损伤损伤3度度MCL或或LCL或半月板损伤或半月板损伤高强度运动高强度运动娱乐休闲娱乐休闲高和中度型高和中度型轻和静止型轻和静止型ACL重建重建ACL重建重建保守和康复训练保守和康复训练其它因素包括年龄、职业、其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性程度、活动度、药物敏感性ACL重建重建45优质内容ACL损伤的手术治疗三个基本要求移植物的选择 恰当胫骨和股骨隧道的定位 准确固定方法 牢靠46优质内容手术时机选择ACL附着点撕脱附着点撕脱骨折骨折 早期复位固定早期复位固定ACL体部损伤体部损伤 膝关节恢复正膝关节恢复正常活动度常活动度 控制关节积液控制关节积液 一般一般6周以上周以上ACL重建术重建术47优质内容ACL重建目的目的复制复制ACL原来的解剖，并能承原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。受膝关节原先所接受的负荷。核心核心等长重建等长重建精确定位胫骨和股精确定位胫骨和股骨的附着点。骨的附着点。48优质内容材料自体材料：膑韧带、半腱肌等异体材料：跟腱、膑韧带假体材料：人工韧带 韧带增强装置效果较好效果较好长期效果有待研究长期效果有待研究49优质内容移植物和骨组织的愈合两种基本形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合50优质内容重建ACL的组织学过程自体、异体材料自体、异体材料移植组织坏死移植组织坏死胶原纤维支架胶原纤维支架新生组织新生组织血管化和爬行替代血管化和爬行替代塑性成为替代韧带塑性成为替代韧带51优质内容自体移植材料修复和塑形的问题术后早期 组织缺血坏死 血运重建 胶原纤维再生和成熟 修复过程 大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败52优质内容半腱肌重建前交叉韧带53优质内容应用解剖54优质内容术后康复要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗训练术后早期: 闭链训练康复后期：开链训练55优质内容合并其它损伤的处理肢体血供障碍腓总神经和胫神经损伤开放性损伤半月板破裂侧副韧带损伤PCL损伤56优质内容卡盘式可调节支具57优质内容谢谢58优质内容