临床路径及单病种临床路径及单病种知识培训知识培训二二二二OO一五年六月一五年六月一五年六月一五年六月临床路径的起源与床路径的起源与发展展2020世纪世纪8080年代中期，美国政府为了提高卫生资源年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗补助（）和贫困医疗补助（MedicaidMedicaid）实行）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGsDRGs-PPS-PPS）。）。该制度下，同一种该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。准付费，与医院实际的服务成本无关。引入临床路径的原因引入临床路径的原因一、诊疗行为需规范。二、医疗质量有待提高。三、医疗安全必须保障。四、医保、新农合制度的影响。五、三甲医院评审要求。关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）4.4.1.1 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 查阅资料 4、数据显示，实施临床路径覆盖率达到相关要求 。实地查看与考核 ：现场查看5个病种的临床路径落实情况。关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 【C】1、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4、相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）访谈与追踪：1、访谈医务人员对临床路径和单病种质量管理知晓及培训情况。2、追踪3个临床科室开展临床路径和单病种管理是否符合卫生部相关要求，以及实施的效果评价、调整病种、修订文本、优化路径情况。 关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 【C】1、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。2、对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）查阅资料：3、基于临床路径与单病种管理数据，评价实施过程和效果，及时调整病种、修订文本、优化路径记录。 1、访谈医务人员对临床路径和单病种质量管理知晓及培训情况。2、追踪3个临床科室开展临床路径和单病种管理是否符合卫生部相关要求，以及实施的效果评价、调整病种、修订文本、优化路径情况。 关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）实地查看与考核：现场查看信息系统，临床路径患者入组率及入组完成率。 关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）4.4.5.1 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。关于三甲医院评审过程中对于临床路径的要求（三甲要求原文）4.4.6.2 专人负责上报单病种质量信息。【】专人负责上报单病种质量信息。【】符合“”，并1、有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2、由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【】符合“”，并上报信息正确、可靠、及时。 三甲医院评审过程中对于上报单病种的要求（三甲要求原文）访谈与追踪：1、访谈负责上报单病种质量信息人员，了解信息确认、上报、质控及激励措施落实情况。2、追踪医院上报单病种质量信息，与病案首页信息比对，核实上报信息正确、可靠、及时情况。 能按设计流程完成路径能按设计流程完成路径临床路径准入的一般标准诊断明确诊断明确没有严重的并发症没有严重的并发症能按预计时间完成路径能按预计时间完成路径4 41 12 23 31患者出现了严患者出现了严重的并发症，重的并发症，需要转入其它需要转入其它科室实施治疗科室实施治疗的。的。2患者自动要求出患者自动要求出院、转院或改变院、转院或改变治疗方式而需退治疗方式而需退出临床路径的。出临床路径的。3发现患者因诊发现患者因诊断有误而进入断有误而进入临床路径的。临床路径的。4其他严重影响其他严重影响临床路径实施临床路径实施的情况。的情况。临床路径退出的一般标准变异的管理变异的管理16变异变异？管理的重点：记录和分析变异原因管理的重点：记录和分析变异原因是指是指任何病人任何病人的结果的结果或医务人员的或医务人员的医疗、护理行为医疗、护理行为不符合路径不符合路径预期预期要求的情况要求的情况变异的分类变异异可控可控变异异系系统变异异医医务人人员变异异不可控不可控变异异病人的病人的变异异17经治医师应及时经治医师应及时向实施小组报告向实施小组报告变异原因和处理变异原因和处理措施措施与科室相关人员与科室相关人员交换意见，提出交换意见，提出解决或修正变异解决或修正变异的方法。的方法。真实、准确、真实、准确、简明地简明地记录在变记录在变异记录单内或是异记录单内或是病历中病历中经治医师应与个经治医师应与个案管理员交换意案管理员交换意见，共同分析变见，共同分析变异原因并制订处异原因并制订处理措施理措施对于较普通的对于较普通的变异，可以组织变异，可以组织科内讨论，找出科内讨论，找出变异的原因，提变异的原因，提出处理意见出处理意见复杂而特殊的复杂而特殊的变异，报告相关变异，报告相关的指导小组，组的指导小组，组织专家进行重点织专家进行重点讨论讨论记录记录讨论讨论报告报告变异的处理步骤变异的处理 对于变异，我们允许出现，出现后要对于变异，我们允许出现，出现后要分析变异产生的原因分析变异产生的原因，进行有进行有针对性的改针对性的改进进，通过不断优化路径，通过不断优化路径，促进整个促进整个临床路临床路径系统的完善径系统的完善和工作效率的提高。和工作效率的提高。再住院率；再住院率；再手术率再手术率 平均住院日平均住院日 药品费用：药品费用：平均住院费用；平均住院费用； 治疗结果治疗结果 患者及医务患者及医务人员的满意度人员的满意度 并发症、合并症并发症、合并症 项目临床路径实施效果评价实施临床路径管理的要求 将临床路径管理纳入医院质量管理与持续改进实将临床路径管理纳入医院质量管理与持续改进实 方案，包括：方案，包括： （1）临床路径的入组率（）临床路径的入组率（达标：达标：50%） （2）临床路径的完成率（）临床路径的完成率（达标：达标： 70%） （3）临床路径管理病死率）临床路径管理病死率 （4）临床路径管理病种总费用增幅）临床路径管理病种总费用增幅 （5）临床路径管理病种治愈及好转率）临床路径管理病种治愈及好转率 （6）临床路径管理病种平均住院日）临床路径管理病种平均住院日目前我院目前我院临床路径存在的床路径存在的问题1.对路径认识不足2.路径实施流于形式（医嘱单与路径完全脱节）3. 依据我院实际情况，缺乏多学科协作。4.路径入组率及完成率不能达到要求。实施临床路径的难点1.疾病本身的不确定性；2.医院信息系统不完善；3.医务人员积极性差4.评估考核体制不全（科室对疾病，管理层 对科室）；5.医院管理协调不到位； ；6.患者认知度差；纳入科室月纳入科室月纳入科室月纳入科室月质控考核质控考核质控考核质控考核根据科室的病根据科室的病根据科室的病根据科室的病种优化路径表种优化路径表种优化路径表种优化路径表单或增加病种单或增加病种单或增加病种单或增加病种召开科室协召开科室协调调会，更换会，更换病种病种建立临床路建立临床路建立临床路建立临床路径激励机制径激励机制径激励机制径激励机制我们采取措施我们采取措施我们采取措施我们采取措施的措施的措施的措施的措施 入路径病例数低怎么办入路径病例数低怎么办？建议及整改措施各科室审视目前已经制定的临床路径，结合疾病诊疗指南修改或完善路径表单；各科室临床路径管理员每月对科室临床路径进展情况进行分析汇总上报医务科；每月科室要对本月内路径变异情况进行科室总结分析。谢 谢