第四章第四章 消化系统疾病病人的护消化系统疾病病人的护理理第八节第八节 上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 李杰李杰上消化道大出血的病情观察及治疗配合。上消化道大出血的病情观察及治疗配合。 上消化道出血病人的身体状况；主要上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。疗配合。 学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握重点重点难点难点 注意注意概 述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5主要内容 执业护考相关执业护考相关试试题题6 上消化道出血：上消化道出血： (upper gastrointestinal hemorrhage) (upper gastrointestinal hemorrhage) 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血病变出血 上消化道大出血：上消化道大出血： 一般指在数小时内出血量超过一般指在数小时内出血量超过1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，主要表现为呕血和或黑粪，并伴有血容量减，主要表现为呕血和或黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。少引起的急性周围循环衰竭。概 述1屈氏韧带位置屈氏韧带位置概 述11 病因1.上胃肠道疾病最常见疾病概 述11.1.上消化道道疾上消化道道疾病病: :1 1 1 1食食食食管管管管疾疾疾疾病病病病 食食食食管管管管炎炎炎炎、食食食食管管管管癌癌癌癌、食食食食管管管管溃溃溃溃疡疡疡疡；各各各各种种种种物物物物 理性和化学性的食管损伤。理性和化学性的食管损伤。理性和化学性的食管损伤。理性和化学性的食管损伤。2 2 2 2胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠疾疾疾疾病病病病 消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜损损损损害害害害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。3 3 3 3空肠疾病空肠疾病空肠疾病空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。胃癌出血胃癌出血 可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。1 1 1 1肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。2 2 2 2门静脉阻塞门静脉阻塞门静脉阻塞门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。迫。迫。迫。 食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张1 1 1 1胆胆胆胆道道道道出出出出血血血血 胆胆胆胆囊囊囊囊或或或或胆胆胆胆管管管管结结结结石石石石或或或或癌癌癌癌症症症症、胆胆胆胆道道道道蛔蛔蛔蛔虫虫虫虫症症症症、术术术术后后后后胆胆胆胆总总总总管管管管引引引引流流流流管管管管造造造造成成成成胆胆胆胆道道道道受受受受压压压压坏坏坏坏死死死死，肝肝肝肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。2 2 2 2胰胰胰胰腺腺腺腺疾疾疾疾病病病病累累累累及及及及十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠 如如如如胰胰胰胰腺腺腺腺癌癌癌癌、急急急急性性性性胰胰胰胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。3 3 3 3其其其其他他他他 主主主主动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤、肝肝肝肝或或或或脾脾脾脾动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤破破破破入入入入食食食食管管管管、胃胃胃胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。1)1)1)1)血液病血液病血液病血液病 白血病、白血病、白血病、白血病、ITPITPITPITP、血友病、血友病、血友病、血友病、DICDICDICDIC等。等。等。等。2)2)2)2)尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。急慢性肾功能衰竭末期。3)3)3)3)血管性疾病血管性疾病血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。4)4)4)4)结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLESLESLE等。等。等。等。5)5)5)5)应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。败血症、休克等引起的应激状态。6)6)6)6)急性感染急性感染急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现临床表现概 述11原发病史原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等2呕血和或黑便呕血和或黑便3失血性外周循环衰竭失血性外周循环衰竭4发热：持续性低热，持续数日至一周发热：持续性低热，持续数日至一周5氮质血症氮质血症6血常规异常表现血常规异常表现7急诊内镜可发现出血源急诊内镜可发现出血源5健康史身体状况辅助检查治疗要点心理-社会状况护理评估2健康史1.消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史2.损害胃黏膜的因素损害胃黏膜的因素3.急性应激急性应激4.既往出血史及治疗情况既往出血史及治疗情况起病情况诊治经过既往健康状况身体状况1.呕血与黑便 出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。起呕血。呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血；现。幽门以上出血常有黑粪和呕血；幽门以下出血常为黑粪。幽门以下出血常为黑粪。 上上消消化化道道大大量量出出血血时时常常发发生生急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，其其程程度度轻轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异。当当出出血血量量超超过过l000mll000ml且且速速度度快快者者，可可引引起起头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥、脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小、血血压压波波动动，如如果果不不及及时时治治疗疗，进进而而出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑，患患者者精精神神萎萎靡靡或或烦烦躁躁，重重者者反反响响迟迟钝钝、意意识识模模糊。糊。应特别注意血压波动，应特别注意血压波动，及时抢救及时抢救 . .如抢救如抢救不及时不及时失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血压迅速下降血压迅速下降休克休克早期早期: :有脉搏细速有脉搏细速脉压变小脉压变小血压正常甚至偏高血压正常甚至偏高大量出血大量出血循环血循环血容量减少容量减少发热，不超过发热，不超过38.5 38.5 0 0C C，持续持续3535天。天。3.3.发热发热急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍 上上消消化化道道出出血血后后 消消化化产产物物被被吸吸收收，引引起起血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为为肠肠性氮质血症。性氮质血症。 常常在在出出血血后后数数小小时时开开始始上上升升，242448h48h达达顶顶峰峰，如无继续出血，如无继续出血，2 24 4天降至正常。天降至正常。肠道中血液的蛋白质肠道中血液的蛋白质4.4.氮质血症氮质血症 1.恐惧、紧张、焦虑、烦躁。2.反复出血的病人产生悲观情绪。心理-社会状况辅助检查实验室检查实验室检查 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查胃镜检查多多在在出出血血后后242448h48h内内做做急急诊诊胃胃镜镜检检查查，明明确确诊断及对出血灶进行止血治疗。诊断及对出血灶进行止血治疗。Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌X线钡剂检查线钡剂检查 1.对明确病因有价值。对明确病因有价值。2.目前主张检查宜在出血停止且病情根本稳定数天后进行。目前主张检查宜在出血停止且病情根本稳定数天后进行。治疗要点 治疗原那么：治疗原那么： 补充血容量补充血容量 止血止血 去除病因去除病因 防治并发症防治并发症治疗要点治疗要点补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。治疗要点治疗要点止血止血 1. 1. 药物止血治疗药物止血治疗 非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西 咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。 食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。止血止血 2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血内镜直视下止血 护理诊断3 。与失血后贫血、急性期禁食等与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。因素有关。与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。入气管有关。有受伤的危险有受伤的危险失血性休克失血性休克。1.1.病人组织灌注量改善病人组织灌注量改善，生命体征平稳。，生命体征平稳。2.2.乏力改善，活动耐力增加。乏力改善，活动耐力增加。3.3.食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼 吸道通畅，无窒息、误吸发生。吸道通畅，无窒息、误吸发生。4.4.恐惧减轻或改善。恐惧减轻或改善。护理目标4一般护理一般护理 病情观察病情观察 治疗配合治疗配合 心理护理心理护理健康指导健康指导 护理措施5一般护理一般护理 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。休息与体位休息与体位一般护理一般护理饮食护理饮食护理 1.1.少量出血可适当进流质。少量出血可适当进流质。2.2.大量出血者暂时禁食，出血停止后大量出血者暂时禁食，出血停止后 242448h48h，给予温凉流质、半流质及易消化，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。的软食，并应少量多餐。3.3.食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。血后限制蛋白质和钠的摄入。1.病情监测： 有无出血先兆 有无失血性休克 必要时心电监护 病情观察病情观察 病情观察病情观察 2.2.出血量的估计出血量的估计3.继续或再次出血的判断：1反复呕血。2黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。 3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 病情观察病情观察 3.继续或再次出血的判断：4血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。5)在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6)原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。 病情观察病情观察 治疗配合治疗配合 用药护理用药护理 三腔双气囊管压迫止三腔双气囊管压迫止血的护理血的护理1.1.建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。2.2.配合医生实施止血治疗。配合医生实施止血治疗。3.3.作好配血、备血及输血准备。作好配血、备血及输血准备。4.4.肝病导致出血者宜输新鲜血。肝病导致出血者宜输新鲜血。5.5.观察治疗效果及药物不良反响。观察治疗效果及药物不良反响。用药护理用药护理用药护理用药护理三腔双气囊管压迫止血的护理用于食管胃底静脉曲张破裂出血。用于食管胃底静脉曲张破裂出血。1定时测量气囊内压力，防止过高压迫或缺乏无定时测量气囊内压力，防止过高压迫或缺乏无法止血法止血2每每1224小时，气囊应放松牵引，放气小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，防止食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏分钟，防止食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。死。3防止食管囊或胃囊移动阻塞呼吸防止食管囊或胃囊移动阻塞呼吸4预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物三腔双气囊管压迫止血的护理三腔双气囊管压迫止血并发症及本卷须知保持有效牵引保持有效牵引防窒息防窒息( (充气缺乏、气囊破裂充气缺乏、气囊破裂测压测压气囊放气气囊放气20-30min/12-24h)20-30min/12-24h)心理护理心理护理压迫时间压迫时间(72h(72h拔管护理观察拔管护理观察2424小时小时 观察病人的心理变化。观察病人的心理变化。心理护理心理护理 解答病人或家属的提问。解答病人或家属的提问。 帮助病人消除紧张、恐惧心理，帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。疗及护理。 健康指导健康指导 1.1.疾病知识指导：疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。施，一旦出现异常应及时就诊。 健康指导健康指导 2.生活指导： 指导病人保持良好的心境，防止长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。(1).(1).上消化道大出血病情判断早期最有价值的标准是上消化道大出血病情判断早期最有价值的标准是 A A血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现 B B呕血量呕血量 C C黑便的颜色和量黑便的颜色和量 D D红细胞压积测红细胞压积测定定 E E血红蛋白的测定血红蛋白的测定 (2).(2).呕血提示胃内积血至少在呕血提示胃内积血至少在 A A50ml50ml以上以上 B.1OOml B.1OOml以上以上 C C150ml150ml以上以上 D D200ml200ml以上以上 E E250ml250ml以上以上 (3).(3).上消化道大量出血是指数小时内出血量多于上消化道大量出血是指数小时内出血量多于 A A500ml B500ml B750ml C750ml C1000ml D1000ml D1250ml 1250ml E E1500ml 1500ml 执业护士考试相关执业护士考试相关测试测试6(4).(4).上消化出血伴休克时，病人去枕平卧的意义是上消化出血伴休克时，病人去枕平卧的意义是 A A有利于止血有利于止血 B B升高血压升高血压 C C防止误吸防止误吸 D D增加回心血量增加回心血量 E E改善脑供血改善脑供血 (5).(5).上消化大量出血后多数病人会出现发热，其原因上消化大量出血后多数病人会出现发热，其原因是是 A A肠道内积血肠道内积血 B B循环血量减少，导致体温调循环血量减少，导致体温调节中枢功能障碍节中枢功能障碍 C C感染感染 D D血尿素氮升高血尿素氮升高 E E机体抵抗力减弱机体抵抗力减弱 执业护士考试相关测试6(6).(6).以下各项中，提示上消化道出血已减少的是以下各项中，提示上消化道出血已减少的是 A A黑粪变成暗红色黑粪变成暗红色 B B血红蛋白量下降血红蛋白量下降 C C血压波动血压波动 D D尿素氮持续升高尿素氮持续升高 E E大便隐血试验转阴性大便隐血试验转阴性 (7).(7).三腔气囊管压迫止血适应于三腔气囊管压迫止血适应于 A A胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血 B B急性出血性急性出血性糜烂性胃炎糜烂性胃炎 C C胃癌引起的上消化道出血胃癌引起的上消化道出血 DD消化性溃疡并发出血消化性溃疡并发出血 E E食管癌溃烂所食管癌溃烂所致出血致出血 执业护士考试相关执业护士考试相关测试测试6