急性缺血性卒中急性缺血性卒中 多模影像学检查多模影像学检查急性缺血性脑卒中影像检查的目的急性缺血性脑卒中影像检查的目的（4P）lParenchyma 发现早期征象，排除脑出血发现早期征象，排除脑出血 Pies 鉴别颅内外大血管的阻塞与狭窄鉴别颅内外大血管的阻塞与狭窄 Perfusion 评价脑血容量（评价脑血容量（CBV）、血流量）、血流量 （CBF）和平均通过时间（）和平均通过时间（MTT） Penumbra 鉴别可逆性鉴别可逆性 损伤与不可逆的坏损伤与不可逆的坏 死死脑血流量与脑血流阈脑血流量与脑血流阈l研究证实，研究证实，CBFCBF的减少首的减少首先出现脑电功能障碍（电先出现脑电功能障碍（电衰竭）；随着衰竭）；随着CBF CBF 进一步进一步减少并持续一段时间，则减少并持续一段时间，则出现代谢改变甚至膜结构出现代谢改变甚至膜结构改变（膜衰竭）。此时便改变（膜衰竭）。此时便进入了不可逆损伤阶段。进入了不可逆损伤阶段。膜衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑梗死良性供良性供血不足血不足脑缺血脑缺血CBF电衰竭阈值电衰竭阈值脑梗死的三个阶段脑梗死的三个阶段l根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急性脑梗死的根据脑血流量变化过程看，从脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了发生经历了3 3个阶段：个阶段：1.1.首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常首先是由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变（包括血流速度变化、改变（包括血流速度变化、BaylissBayliss效应）效应）2.2.其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神其次是脑局部脑循环储备力失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变；经元功能改变；3.3.最后由于最后由于CBFCBF下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神下降超过脑代谢储备力才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死。经元形态学改变，即脑梗死。缺血半暗带缺血半暗带l发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环供发生脑梗死以后，缺血区由中央梗死区和周围由侧枝循环供血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供血仅血的缺血半暗带构成。后者神经元电活动停止。侧枝供血仅能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。能维持膜稳定，长期的低灌注终将导致梗死。l缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常，缺血半暗带是不稳定的，是高度动态性的；可以恢复正常，也可以进展为梗死。也可以进展为梗死。l根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的脑根据脑血流的状态，我们可以将处于电衰竭和膜衰竭间的脑组织称为缺血半暗带。组织称为缺血半暗带。缺血半暗带缺血半暗带l红色缺血半暗带代红色缺血半暗带代表可逆性脑损伤表可逆性脑损伤l黑色代表坏死组织黑色代表坏死组织CT平扫（平扫（NECT） CT早期征象早期征象l脑组织密度减低脑组织密度减低l豆状核模糊豆状核模糊l大脑中动脉征大脑中动脉征l岛带征岛带征l灰白质境界模糊灰白质境界模糊脑组织密度降低脑组织密度降低l缺血导致细胞内离子泵衰缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度降低。而造成脑组织密度降低。l离子泵衰竭是由于缺血导离子泵衰竭是由于缺血导致致ATP的供应不足。的供应不足。l脑组织含水量增加脑组织含水量增加1%，CT密度降低密度降低2.5HU.豆状核模糊豆状核模糊l豆状核或基底节模糊是梗死的豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。一个重要征象。l见于大脑中动脉梗死，是最早见于大脑中动脉梗死，是最早最常见的征象之一。最常见的征象之一。l在大脑中动脉梗死中基底节经在大脑中动脉梗死中基底节经常受累。常受累。l中风的中风的2个小时之内就能发现个小时之内就能发现岛带征岛带征l岛叶密度减低并肿胀岛叶密度减低并肿胀l对于大脑中动脉梗死这是一对于大脑中动脉梗死这是一个非常有提示意义但很细微个非常有提示意义但很细微的征象。的征象。l这个区域对缺血非常敏感，这个区域对缺血非常敏感，因为缺少侧枝循环。因为缺少侧枝循环。大脑中动脉征大脑中动脉征l大脑中动脉的血栓或栓子所致。大脑中动脉的血栓或栓子所致。l鉴别：红细胞容积增加、钙化鉴别：红细胞容积增加、钙化l左侧病例显示一个高密度的大脑左侧病例显示一个高密度的大脑中动脉中动脉lCTA显示大脑中动脉远段闭塞显示大脑中动脉远段闭塞出血性脑梗死出血性脑梗死l15%的大脑中动脉梗死会早期出现脑出血的大脑中动脉梗死会早期出现脑出血l出血通常出血通常CT显示清楚，但显示清楚，但MRI梯度回波序列，梯度回波序列，磁敏感加权像也可以显示。磁敏感加权像也可以显示。调整调整CT窗宽窗位窗宽窗位l调整窗宽窗调整窗宽窗位可以提高位可以提高水肿组织和水肿组织和正常组织的正常组织的对比对比Width 80 center 35 width 10 center 28脑梗死脑梗死NECT的定量评分的定量评分lThe Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)CTAl一旦诊断脑梗死，一旦诊断脑梗死，CTA可以进一步明确受累的血管可以进一步明确受累的血管l看一看看一看l发现什么？发现什么？CTACTAlCTA提示右侧大脑中动脉梗死提示右侧大脑中动脉梗死CT perfusion（CTP）l用用CT或或DWI可以对梗死有一个直观的印象，但是不能可以对梗死有一个直观的印象，但是不能排除更大范围的缺血半暗带。使用灌注成像，可以观排除更大范围的缺血半暗带。使用灌注成像，可以观察碘剂通过血管系统的首过情况。灌注会告诉我们那察碘剂通过血管系统的首过情况。灌注会告诉我们那些区域是半暗带，获得恰当的诊断。些区域是半暗带，获得恰当的诊断。l病人首先做了平扫病人首先做了平扫CT，未见异常未见异常l如有出血，就不需要下如有出血，就不需要下面的检查面的检查l灌注成像提示一个灌注灌注成像提示一个灌注缺损区。缺损区。l随后的随后的CTA检查提示左检查提示左侧颈内动脉的夹层。侧颈内动脉的夹层。CTP观察指标观察指标l脑血容量脑血容量CBV (cerebral blood volume , the volume of blood per unit of brain tissue; normal range, 4 5 mL/100 g)l脑血流量脑血流量CBF(cerebral blood flow, the volume of blood flow per unit of brain tissue per minute; normal range in gray matter, 50 60 mL/100 g/min)l平均通过时间平均通过时间MTT(mean transit time, defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow)l达峰时间达峰时间TTP(time to peak enhancement)4种伪彩图，反映了4种血液动力学的参数 CBF脑血流量 CBV脑血容量 MTT平均通过时间 TTP达峰时间灌注成像，是看脑组织微循环的灌注图，更是看参数！CTP中中IP判断判断lCBV和和CBF不一致的区域，即不一致的区域，即CBF明显下降而明显下降而CBV保持正常或轻保持正常或轻度上升的区域即被认为是缺血半暗带区（下面度上升的区域即被认为是缺血半暗带区（下面CBF、CBV图）。图）。l白椭圆血容量降低代表梗死核心区，白椭圆血容量降低代表梗死核心区，l黑椭圆代表血流量降低，包括坏死组织和周围黑椭圆代表血流量降低，包括坏死组织和周围的可逆性组织的可逆性组织CBVCBFCBVCBFMTTMRIl在在T2和和FLAIR上梗死表现为高信上梗死表现为高信号。号。l可以显示可以显示24小时内小时内80%的梗死的梗死l但是在但是在2-4小时内也可表现为阴性小时内也可表现为阴性l左图大脑中动脉供血区高信号。左图大脑中动脉供血区高信号。l注意岛叶和豆状核的异常注意岛叶和豆状核的异常DWIlDWI是诊断脑梗死最敏感的序列。是诊断脑梗死最敏感的序列。lDWI高信号代表着水分子的弥散受限。高信号代表着水分子的弥散受限。l非常细微的差别，左额叶肿胀，密度稍低，脑沟变浅。非常细微的差别，左额叶肿胀，密度稍低，脑沟变浅。lDWI非常清楚的显示了梗死的部位非常清楚的显示了梗死的部位l所以所以DWI又称为中风序列又称为中风序列l对对T2WI和和DWI序列进行比较，可以发现：在急性期，序列进行比较，可以发现：在急性期，T2WI可能是正常的，之后会变成高信号。可能是正常的，之后会变成高信号。lT2WI高信号在高信号在7-30天达到高峰，之后开始减低。天达到高峰，之后开始减低。lDWI在急性期为高信号，在急性期为高信号，30min开始，开始，7天左右的信号天左右的信号最亮。最亮。lDWI在在3周之内都可表现为高信号周之内都可表现为高信号信号随时间的变化规律信号随时间的变化规律DWI的假阴性的假阴性l脑干或深部核团小的腔梗，会假阴性脑干或深部核团小的腔梗，会假阴性l在急性期，脑组织有活性，在急性期，脑组织有活性，DWI可能正常，即使灌注参数可能正常，即使灌注参数异常异常l发现灌注异常，发现灌注异常，DWI正常的病人，提示病人的处于危险当正常的病人，提示病人的处于危险当中，需要恰当的治疗中，需要恰当的治疗l在亚急性期也会出现在亚急性期也会出现DWI的假阴性的假阴性l最初，人们认为最初，人们认为DWI的高信号是坏死组织的高信号是坏死组织l现在认为高信号区可存在可恢复的脑组织现在认为高信号区可存在可恢复的脑组织l假如你对比急性期假如你对比急性期DWI和慢性期和慢性期T2WI，会发现，会发现DWI异常范围超过了最终的梗死区域。异常范围超过了最终的梗死区域。PWIlMR灌注和灌注和CT灌注是灌注是类似的类似的l静脉高压团注静脉高压团注Gd-DTPAPWI临床应用临床应用lMTT非常敏感，显示大范围的异常，夸大真正梗非常敏感，显示大范围的异常，夸大真正梗死的大小死的大小lCBV低估真正梗死的大小低估真正梗死的大小lCBF和和DWI的不匹配比的不匹配比CBV和和DWI的不匹配更能的不匹配更能提示进一步梗死的发生提示进一步梗死的发生lCBV异常更接近梗死核心区异常更接近梗死核心区DWI和和PWI比较比较1.DWI和和PWI都异常的部位代表不可逆的梗死区，都异常的部位代表不可逆的梗死区，DWI异常、异常、PWI正常的部位代表可逆的半暗带正常的部位代表可逆的半暗带2.DWI和和PWI异常的范围相同，说明没有可逆的脑组织异常的范围相同，说明没有可逆的脑组织无半暗带无半暗带3.DWI异常范围大于异常范围大于PWI异常范围或只有异常范围或只有DWI异常，代表早异常，代表早期缺血组织的再灌注，异常的范围不会再扩大期缺血组织的再灌注，异常的范围不会再扩大DWI与PWI的不匹配模型DWIMTTCBVl灌注异常区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织灌注异常区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织l结合弥散和灌注成像可以帮助我们确定存在坏死风险的组织，即缺结合弥散和灌注成像可以帮助我们确定存在坏死风险的组织，即缺血半暗带。血半暗带。lDWI显示一个不可逆的坏死，中间灌注异常的范围更大显示一个不可逆的坏死，中间灌注异常的范围更大l右侧是弥散和灌注的结合图像右侧是弥散和灌注的结合图像l蓝色区域显示缺血半暗带蓝色区域显示缺血半暗带发病后发病后1小时，小时，MRI平扫平扫lDWI显示右侧大脑中动脉供血区的广泛弥散受限，基底节受累显示右侧大脑中动脉供血区的广泛弥散受限，基底节受累l灌注成像显示的范围与弥散一致，说明属于坏死组织。灌注成像显示的范围与弥散一致，说明属于坏死组织。另外一个病人的顶叶梗死，另外一个病人的顶叶梗死，DWI和和ADC图图灌注显示范围与灌注显示范围与DWI不匹配，整个左侧大脑半球灌注不匹配，整个左侧大脑半球灌注不足，有坏死风险，需要积极的治疗不足，有坏死风险，需要积极的治疗大大IP，小核心，小核心完全梗死，无或很少完全梗死，无或很少IPCT or MRI？l超急性期脑梗死时选择超急性期脑梗死时选择CT还是还是MR关键要看哪关键要看哪 一种设备更可用和易用一种设备更可用和易用l 如果没有急诊如果没有急诊 MRI，选，选“NECT+CTA+CTP”l 从从MRI获得的绝大多数信息，从获得的绝大多数信息，从CT上也可获上也可获得得CT or MRI？lNECT：除外出血和其他非缺血性疾病：除外出血和其他非缺血性疾病l CTA：明确闭塞血管，：明确闭塞血管，CTA-SI观察梗死区观察梗死区l CTP：明确缺血半暗带：明确缺血半暗带总总 结结l注重注重CT早期征象，发现急性期脑梗死早期征象，发现急性期脑梗死lNECT+CTA+CTP可以评估缺血半暗带可以评估缺血半暗带l溶栓治疗可能不再局限于时间窗，变成以是否有溶栓治疗可能不再局限于时间窗，变成以是否有缺血半暗带为标准，观念从缺血半暗带为标准，观念从“Time is brain ”到到 “Physiology is brain”转变转变 多模态的多模态的CT、MRI检查不仅提供脑血管的解剖信息，而且提供脑血流检查不仅提供脑血管的解剖信息，而且提供脑血流 动力学功能信息，能够回答：动力学功能信息，能够回答： 1)是否存在出血是否存在出血 2)是否可采用溶栓或血管内介入治疗是否可采用溶栓或血管内介入治疗 3)是否存在不可逆性梗死组织及其大小是否存在不可逆性梗死组织及其大小 4)是否存在如果不恢复足够的灌注有发展为梗死风险的低灌注组织是否存在如果不恢复足够的灌注有发展为梗死风险的低灌注组织 5)在缺血性卒中个性化治疗的选择上发挥重要的作用在缺血性卒中个性化治疗的选择上发挥重要的作用总总 结结