第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证目的与要求：目的与要求：1掌握掌握十枣汤十枣汤证、桂枝附子汤证、白术证、桂枝附子汤证、白术附子汤证、甘草附子汤证附子汤证、甘草附子汤证 的因机证治。的因机证治。2了解瓜蒂散证。了解瓜蒂散证。3熟悉太阳病类似证的概念。熟悉太阳病类似证的概念。4背诵第背诵第152、174、175计划学时：计划学时：2学时学时9/4/20241陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证一、悬饮证（十枣汤证）一、悬饮证（十枣汤证）【原文原文】 152条条太陽中風太陽中風，下利嘔逆下利嘔逆，表解者表解者，乃可攻之。乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒鞕滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。者，此表解裏未和也，十棗湯主之。【提要提要】太阳中风兼悬饮的证治。太阳中风兼悬饮的证治。 9/4/20242陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病兼证太阳病兼证【解析解析】152条条 病因病机：病因病机：证候证候心下痞硬而满心下痞硬而满牵引胁下疼痛牵引胁下疼痛 干呕短气干呕短气治疗：治疗：水饮内停水饮内停癖结胸胁癖结胸胁流窜上下流窜上下影响周身影响周身饮邪内停，结聚于胁下，阻碍气机饮邪内停，结聚于胁下，阻碍气机 峻逐水饮峻逐水饮汗出不恶寒汗出不恶寒头痛头痛下利下利悬饮悬饮芫花苦辛温，善消胸胁伏饮痰癖芫花苦辛温，善消胸胁伏饮痰癖 十枣汤十枣汤大戟苦寒，善攻脏腑之水饮大戟苦寒，善攻脏腑之水饮 甘遂苦寒，善逐经隧间水饮甘遂苦寒，善逐经隧间水饮 大枣补脾益胃，甘缓解毒，调和诸药大枣补脾益胃，甘缓解毒，调和诸药9/4/20243陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证十枣汤为攻逐水饮之峻剂，临床须掌握其用法。十枣汤为攻逐水饮之峻剂，临床须掌握其用法。其一是芫花、甘遂、大戟三药各等分，共为细末，其一是芫花、甘遂、大戟三药各等分，共为细末，用大枣煎汤送服。因甘遂等逐饮泻下的有效成分用大枣煎汤送服。因甘遂等逐饮泻下的有效成分难溶于水，故以散剂冲服疗效最佳。难溶于水，故以散剂冲服疗效最佳。其二是从小量开始，逐渐增大药量；且应根据患其二是从小量开始，逐渐增大药量；且应根据患者的体质状况决定每次的服药量。体质较强壮者者的体质状况决定每次的服药量。体质较强壮者每次用每次用11.5g，体质较弱者每次用，体质较弱者每次用0.51g。若服药后泻下过少，病证未除，可于次日加量再若服药后泻下过少，病证未除，可于次日加量再服一次。服一次。其三是于清晨空腹服药。其四是中病即止，不可其三是于清晨空腹服药。其四是中病即止，不可过服；且应加强饮食调养。过服；且应加强饮食调养。9/4/20244陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【临床应用临床应用】十枣汤为峻下逐水剂，适用于悬饮、臌胀、十枣汤为峻下逐水剂，适用于悬饮、臌胀、水肿、喘咳等病，证属水饮内盛者。现代临水肿、喘咳等病，证属水饮内盛者。现代临床用于渗出性胸膜炎，肝硬化腹水，血吸虫床用于渗出性胸膜炎，肝硬化腹水，血吸虫病腹水，肾炎，肾病综合征水肿、腹水，癌病腹水，肾炎，肾病综合征水肿、腹水，癌性胸水；还被用于流行性出血热急性肾功能性胸水；还被用于流行性出血热急性肾功能衰竭、肺炎喘咳、青光眼、胃酸过多症等疾衰竭、肺炎喘咳、青光眼、胃酸过多症等疾病具备本证病机者，皆有一定效果。病具备本证病机者，皆有一定效果。9/4/20245陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证二、胸膈痰实证（瓜蒂散证）二、胸膈痰实证（瓜蒂散证）【原文原文】 166条条病如桂枝證病如桂枝證，頭不痛頭不痛，項不強項不強，寸脈微浮寸脈微浮，胸中痞鞕胸中痞鞕，氣上沖喉咽氣上沖喉咽，不得息者不得息者，此爲此爲胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。【提要提要】胸膈痰实的证治。胸膈痰实的证治。9/4/20246陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病兼证太阳病兼证【解析解析】166条条 病因病机：病因病机：证候证候病如桂枝证病如桂枝证 头不痛项不强头不痛项不强治疗：治疗：“此为胸有寒此为胸有寒”，痰食壅遏胸膈，痰食壅遏胸膈 法：涌吐痰食法：涌吐痰食胸中痞硬胸中痞硬气上冲喉气上冲喉咽不得息咽不得息 恶风发热自汗脉浮恶风发热自汗脉浮痰痰食食壅壅塞塞胸胸膈膈 方：瓜蒂散方：瓜蒂散瓜蒂味极苦有毒，性升催吐瓜蒂味极苦有毒，性升催吐赤小豆味酸祛湿利水赤小豆味酸祛湿利水 胸中痞塞满闷逆气胸中痞塞满闷逆气上冲喉咽呼吸困难上冲喉咽呼吸困难不畅泛泛欲吐不得不畅泛泛欲吐不得 寸脈寸脈微微浮浮 寸脉比较浮盛，病位偏上寸脉比较浮盛，病位偏上 豆豉轻清宣泄，载药上行豆豉轻清宣泄，载药上行 9/4/20247陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证三、风湿痹证三、风湿痹证1风湿表阳虚证（桂枝附子汤证、去桂加风湿表阳虚证（桂枝附子汤证、去桂加白术汤证）白术汤证）【原文原文】 174条条傷寒八九日傷寒八九日，風濕相搏風濕相搏，身體疼煩身體疼煩，不能不能自轉側自轉側，不嘔不渴不嘔不渴，脈浮虛而澀者脈浮虛而澀者，桂枝桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白朮湯主之。去桂加白朮湯主之。【提要提要】风湿留着肌腠而表阳虚的证治。风湿留着肌腠而表阳虚的证治。9/4/20248陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病兼证太阳病兼证【解析解析】174条条 病因病机：病因病机：证候证候身體疼身體疼煩不能煩不能自轉側自轉側脉浮虚而涩脉浮虚而涩 不呕不渴不呕不渴 风寒湿邪留着风寒湿邪留着肌腠而表阳虚肌腠而表阳虚治法：治法：方剂：方剂：桂枝汤去芍药加炮附子三枚桂枝汤去芍药加炮附子三枚肢体疼痛剧烈而肢体疼痛剧烈而心烦不宁肌腠沉心烦不宁肌腠沉重而不能自转侧重而不能自转侧 病属风湿痹证病属风湿痹证伤寒八九日风湿相搏伤寒八九日风湿相搏温经散寒，祛风除湿温经散寒，祛风除湿 桂枝附子汤桂枝附子汤 小便不利，大便溏泄小便不利，大便溏泄 风寒湿三邪杂至留着肌风寒湿三邪杂至留着肌腠肢体痹阻经脉气血腠肢体痹阻经脉气血 9/4/20249陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【解析解析】 174条后半段条后半段“若其人大便硬，小便自利者若其人大便硬，小便自利者”，是承前，是承前段而言患者服桂枝附子汤后，身体疼烦虽段而言患者服桂枝附子汤后，身体疼烦虽有所减轻，但仍重滞，转侧不利；小便虽有所减轻，但仍重滞，转侧不利；小便虽已畅利，大便却干硬。提示药后风邪虽去已畅利，大便却干硬。提示药后风邪虽去而寒湿未除，湿重困脾而运化失职，津液而寒湿未除，湿重困脾而运化失职，津液不能还入胃中而偏渗膀胱。故当调整治疗不能还入胃中而偏渗膀胱。故当调整治疗方案，用原方去桂枝加白术，温阳散寒，方案，用原方去桂枝加白术，温阳散寒，健脾除湿治之。健脾除湿治之。 9/4/202410陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证解析解析服桂服桂枝附枝附子汤子汤以后以后身体疼烦虽身体疼烦虽减轻但仍重减轻但仍重滞转侧不利滞转侧不利小便已畅利小便已畅利大便却干硬大便却干硬风邪风邪虽去虽去寒湿寒湿未除未除湿重湿重困脾困脾运化运化失职失职 温阳散寒温阳散寒健脾除湿健脾除湿 白术附子汤白术附子汤 即即桂桂枝枝附附子子汤汤去去桂桂枝枝加加白白术术四四两两9/4/202411陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证附子有毒，上述两方附子用量较大。方后注附子有毒，上述两方附子用量较大。方后注“初初服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳水气未得除，故使之耳”。谓病人服此方后可能。谓病人服此方后可能出现身体麻木，头昏目眩等反应，仲景认为这是出现身体麻木，头昏目眩等反应，仲景认为这是附子、白术的药力作用，不必惊怪。附子、白术的药力作用，不必惊怪。然现代研究已证实，附子用量过大可导致中毒，然现代研究已证实，附子用量过大可导致中毒，其中毒症状为口唇、舌及肢体麻木、流涎、恶心其中毒症状为口唇、舌及肢体麻木、流涎、恶心呕吐、头昏眼花，甚则呼吸困难，神志不清等。呕吐、头昏眼花，甚则呼吸困难，神志不清等。这里出现这里出现“身如痹身如痹”“如冒状如冒状”等，已属轻度的等，已属轻度的附子中毒症状，临床应引起高度重视。附子中毒症状，临床应引起高度重视。张仲景也认识到了这一点，故又指出：张仲景也认识到了这一点，故又指出：“附子三附子三枚恐多也枚恐多也”，强调体质虚弱者，产妇以及对附子，强调体质虚弱者，产妇以及对附子耐受性较差之人，皆应减少用量。耐受性较差之人，皆应减少用量。9/4/202412陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证2风湿表里阳气俱虚证（甘草附子汤证）风湿表里阳气俱虚证（甘草附子汤证）【原文原文】 175条条風濕相搏風濕相搏，骨節疼煩骨節疼煩，掣，掣痛不得屈伸痛不得屈伸，近近之則痛劇之則痛劇，汗出短氣汗出短氣，小便不利小便不利，惡風不惡風不欲去衣欲去衣，或身微腫者或身微腫者，甘草附子湯主之。甘草附子湯主之。【提要提要】风湿留着骨节而表里阳气俱虚的风湿留着骨节而表里阳气俱虚的证治。证治。9/4/202413陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【解析解析】 175条条因因机机证候证候肢体关节疼痛肢体关节疼痛剧烈烦扰不宁剧烈烦扰不宁 汗出短氣小便不利汗出短氣小便不利，惡風惡風不欲去衣不欲去衣，或身或身体体微腫者微腫者风寒湿风寒湿邪留着邪留着筋骨表筋骨表里阳气里阳气俱虚邪俱虚邪结深病结深病情较重情较重 治法：治法：方剂：方剂：即炙甘草、炮附子、桂枝、白术即炙甘草、炮附子、桂枝、白术掣掣痛不得痛不得屈伸近之屈伸近之则则痛劇痛劇肢体抽掣牵引拘挛疼痛肢体抽掣牵引拘挛疼痛以致肢体关节活动受限以致肢体关节活动受限屈伸不利，疼痛拒按屈伸不利，疼痛拒按 温经扶阳，祛风散寒，除湿止痛温经扶阳，祛风散寒，除湿止痛 甘草附子汤甘草附子汤骨节痛烦骨节痛烦痹证痹证9/4/202414陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证【鉴别鉴别】桂枝附子汤类证的鉴别。【临床应用】适用于痹证、痛证、水肿、脱疽等，证属阳气亏适用于痹证、痛证、水肿、脱疽等，证属阳气亏虚，寒湿凝滞者。虚，寒湿凝滞者。若风痹为主者，可加防风、威灵仙；若风痹为主者，可加防风、威灵仙；湿痹为主者，加防己、苡仁；湿痹为主者，加防己、苡仁；寒痹为主者，加细辛、川乌等；寒痹为主者，加细辛、川乌等；久痛入络，关节变形者，加乳香、没药、地龙、久痛入络，关节变形者，加乳香、没药、地龙、蜈蚣、乌梢蛇等；蜈蚣、乌梢蛇等；久病气血两虚明显者加人参、黄芪、当归、白芍、久病气血两虚明显者加人参、黄芪、当归、白芍、川芎等。川芎等。 9/4/202415陕西中医学院 董正华第四节第四节 太阳病类似证太阳病类似证复习思考题复习思考题1十枣汤主治什么证候？分述其病机、临十枣汤主治什么证候？分述其病机、临床表现及治法方药。床表现及治法方药。2瓜蒂散主治什么证候？分述其病机、临瓜蒂散主治什么证候？分述其病机、临床表现及治法方药。床表现及治法方药。3简述十枣汤及瓜蒂散的具体使用方法。简述十枣汤及瓜蒂散的具体使用方法。4请对比说明桂枝附子汤证、去桂加白术请对比说明桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、甘草附子汤证的异同。汤证、甘草附子汤证的异同。5何谓太阳病类似证？本篇列举太阳病类何谓太阳病类似证？本篇列举太阳病类似证的意义是什么？似证的意义是什么？ 9/4/202416陕西中医学院 董正华