概述概述 随着城市建设和交通运输业的不断发展，创伤的发病率在呈逐年上升的趋势。创伤已占45岁以下人群死亡原因的第一位，所有人群死亡的第三位。 目前，创伤的发病因素和致伤原因更为复杂，除传统的意外事故外，又增加了以爆炸和中毒为致伤原因的突发性损伤。其特点为伤情复杂，群体为主，复合伤多，伤势严重，致命性强，死亡率高。概述概述 重症创伤性休克如果抢救不当，常导致重症创伤性休克如果抢救不当，常导致严重伤残或死亡，严重威胁患者生命和生严重伤残或死亡，严重威胁患者生命和生存质量，因此创伤性休克的防治是必需加存质量，因此创伤性休克的防治是必需加以重视的问题。以重视的问题。 在现场和医院急救过程中，抓主要矛盾，在现场和医院急救过程中，抓主要矛盾，建立绿色通道，对提高创伤患者的生存率建立绿色通道，对提高创伤患者的生存率有重要意义。有重要意义。第一节第一节 休克的救治休克的救治19371937年法国外科医生为描述创伤对人体构年法国外科医生为描述创伤对人体构成的成的“打击打击”，第一次把，第一次把“chocchoc”引入医引入医学术语。学术语。17431743年，英国医生年，英国医生LeDranLeDran将其译为将其译为“shockshock”来描述枪伤引起的危重状态。来描述枪伤引起的危重状态。我国学者将其翻译为我国学者将其翻译为“休克休克”，沿用至今。，沿用至今。一、病因一、病因1.1.失血失血 失血是创伤造成血流灌注不足引起休克失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的主要原因。的主要原因。 引起休克的失血量随着年龄、性别、健引起休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。康状况以及失血的速度而有所不同。 一般一次失血量不超过总血量的一般一次失血量不超过总血量的1/4(1/4(约约为为1000-1250ml)1000-1250ml)时，机体通过神经体液调时，机体通过神经体液调节，可代偿地维持血压在正常范围，此时节，可代偿地维持血压在正常范围，此时若及时治疗可以防止休克的发生。若及时治疗可以防止休克的发生。一、病一、病 因因2.2.神经内分泌功能紊乱神经内分泌功能紊乱 严重创伤发生时的剧烈疼痛、恐惧、焦严重创伤发生时的剧烈疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可以对中枢神虑及寒冷、神经麻痹等，都可以对中枢神经系统产生不良刺激，如果这些刺激强烈经系统产生不良刺激，如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管收影响神经内分泌功能，导致反射性血管收缩功能紊乱，导致大量血液瘀滞在微血管缩功能紊乱，导致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。网中，有效循环量减少而发生休克。一、病一、病 因因3.3.组织破坏组织破坏 严重的挤压伤，肢体挤压时间过长，可严重的挤压伤，肢体挤压时间过长，可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力检出后，由于局部毛细血管破裂和通透力检出后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，有效循环量下降；有效循环量下降；一、病一、病 因因4.4.细菌毒素作用细菌毒素作用 由于创伤继发严重的感染，细菌产生大由于创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内外毒素，这些毒素进入血液循环，量的内外毒素，这些毒素进入血液循环，使周围血管阻力发生改变，从而使血液循使周围血管阻力发生改变，从而使血液循环在动力学上发生紊乱，导致中毒性休克。环在动力学上发生紊乱，导致中毒性休克。 以上四种原因可复合存在而产生综合作用，以上四种原因可复合存在而产生综合作用，其中最共同的、基本的变化在循环方面。其中最共同的、基本的变化在循环方面。二、发病机理二、发病机理微循环缺血期微循环缺血期微循环瘀血期微循环瘀血期微循环凝血期微循环凝血期三、临床表现三、临床表现临床表现根据休克的病程演变而改变临床表现根据休克的病程演变而改变1.微循环缺血期表现微循环缺血期表现面色苍白，皮肤厥冷，口唇和四肢末梢轻度面色苍白，皮肤厥冷，口唇和四肢末梢轻度发绀；发绀；神志清楚，伴有轻度兴奋，烦躁与不安；神志清楚，伴有轻度兴奋，烦躁与不安；血压大多正常，脉快、脉压差缩小；血压大多正常，脉快、脉压差缩小；呼吸深而快；呼吸深而快；尿量较少；尿量较少；眼底动脉痉挛。眼底动脉痉挛。三、临床表现三、临床表现临床表现根据休克的病程演变而改变临床表现根据休克的病程演变而改变2.微循环瘀血期表现微循环瘀血期表现全身皮肤淡红，湿润，四肢温暖；全身皮肤淡红，湿润，四肢温暖；烦躁不安，神志模糊或不清；烦躁不安，神志模糊或不清；体温正常或升高；体温正常或升高；脉细弱、血压可下降至脉细弱、血压可下降至60-80mmHg；出现呼吸衰竭；出现呼吸衰竭；尿量进一步减少；尿量进一步减少； 眼底动脉扩张眼底动脉扩张三、临床表现三、临床表现临床表现根据休克的病程演变而改变临床表现根据休克的病程演变而改变3.微循环凝血期表现微循环凝血期表现全身皮肤全身皮肤/粘膜紫绀，紫斑出现，四肢厥冷，粘膜紫绀，紫斑出现，四肢厥冷，冷汗淋漓；冷汗淋漓；意识不清，甚至昏迷；意识不清，甚至昏迷；体温不升；体温不升；脉细弱，血压甚低或测不到，心音呈单音；脉细弱，血压甚低或测不到，心音呈单音；呼吸衰竭，严重低氧血症，酸中毒；呼吸衰竭，严重低氧血症，酸中毒；无尿；无尿； 全身出血倾向。全身出血倾向。四、诊四、诊 断断 凡遇到严重创伤者，均应想到休克发生凡遇到严重创伤者，均应想到休克发生的可能。的可能。 在观察过程中，如发现病人有精神兴奋、在观察过程中，如发现病人有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速、脉压缩小、烦躁不安、出冷汗、心率加速、脉压缩小、尿量减少等，即应认为就有休克。尿量减少等，即应认为就有休克。 如病人口渴不止，神志淡漠，反应迟钝，如病人口渴不止，神志淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，出冷汗，四肢厥冷，呼吸浅而皮肤苍白，出冷汗，四肢厥冷，呼吸浅而快，脉搏细数，收缩压降至快，脉搏细数，收缩压降至90mmHg以下以下和尿少，则认为已经进入休克失代偿期。和尿少，则认为已经进入休克失代偿期。四、诊四、诊 断断1.1.一般监测一般监测 常可判断休克是否存在及其演变情况。常可判断休克是否存在及其演变情况。精神状态能够反应脑组织灌注的情况。精神状态能够反应脑组织灌注的情况。肢体温度、色泽反应体表灌流的情况。肢体温度、色泽反应体表灌流的情况。血压休克代偿期时，剧烈的血管收缩，血压休克代偿期时，剧烈的血管收缩， 可使血压保持或接近正常。可使血压保持或接近正常。脉率、脉搏细数常出现在血压下降之前。脉率、脉搏细数常出现在血压下降之前。尿量是反映肾血流灌注情况的指标。尿量是反映肾血流灌注情况的指标。四、诊四、诊 断断2.2.特殊监测特殊监测中心静脉压监测：正常值中心静脉压监测：正常值5-10cmH5-10cmH2 2O O。心排血量和心脏指数。心排血量和心脏指数。动脉血气分析。动脉血气分析。动脉血乳酸盐测定。动脉血乳酸盐测定。弥散性血管内凝血的实验室检查。弥散性血管内凝血的实验室检查。四、治四、治 疗疗1.1.紧急救治紧急救治尽快建立尽快建立2 2条以上静脉通道补液和血管活条以上静脉通道补液和血管活性药物。性药物。吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。监测脉搏、呼吸、血压、中心静脉压等。监测脉搏、呼吸、血压、中心静脉压等。对开放伤立即包扎、止血和固定。对开放伤立即包扎、止血和固定。采集病史，做好记录。采集病史，做好记录。采血。采血。四、治四、治 疗疗1.1.紧急救治紧急救治留置尿管，定时测尿量。留置尿管，定时测尿量。全身物理检查，以明确伤情。全身物理检查，以明确伤情。对多发伤原则上按胸、腹、头、四肢顺对多发伤原则上按胸、腹、头、四肢顺 序进行处置。序进行处置。确定手术适应证，做必要的术前准备。确定手术适应证，做必要的术前准备。四、治四、治 疗疗2.2.液体复苏液体复苏对创伤性休克有效的救治则是进行合理的对创伤性休克有效的救治则是进行合理的补液，及液体复苏。补液，及液体复苏。传统的复苏方法主张积极快速复苏。传统的复苏方法主张积极快速复苏。限制性液体复苏：适用有活动性出血休克。限制性液体复苏：适用有活动性出血休克。延迟复苏：延迟复苏：低压复苏：低压复苏：低温复苏：低温复苏：四、治四、治 疗疗2.2.液体复苏液体复苏3.3.液体复苏常用液体液体复苏常用液体平衡盐液：平衡盐液：高渗氯化钠：高渗氯化钠：高渗高渗- -高胶液：高胶液：4.4.液体复苏的检测指标：液体复苏的检测指标：皮肤颜色、温度、浅静脉充盈、心率、皮肤颜色、温度、浅静脉充盈、心率、血压、每小时尿量等血压、每小时尿量等四、治四、治 疗疗4.4.液体复苏的检测指标：液体复苏的检测指标：休克指数休克指数中心静脉压中心静脉压漂浮导管监测肺动脉压漂浮导管监测肺动脉压四、治四、治 疗疗5.心血管药物应用心血管药物应用6.抗菌药物抗菌药物7.纠正酸中毒纠正酸中毒8.弥散性血管内凝血防治弥散性血管内凝血防治9.保护脏器功能，防治保护脏器功能，防治MODS第二节第二节 输血及并发症输血及并发症一、急诊输血的目的与输血前试验一、急诊输血的目的与输血前试验二、输血在急诊中的应用二、输血在急诊中的应用1.失血性休克失血性休克失血性休克治疗措施主要是保证恢复循环失血性休克治疗措施主要是保证恢复循环血容量、血容量的合理分布和足够的气体血容量、血容量的合理分布和足够的气体交换，保护肺功能，保持肾血流量和尿量。交换，保护肺功能，保持肾血流量和尿量。扩充血容量扩充血容量补充红细胞补充红细胞第二节第二节 输血及并发症输血及并发症二、输血在急诊中的应用二、输血在急诊中的应用2. 普通急诊手术输血普通急诊手术输血肝脾破裂等，出血量大肝脾破裂等，出血量大此类患者的输血原则上应量出而入，输此类患者的输血原则上应量出而入，输注速度宜快。应根据失血量、血红蛋白、注速度宜快。应根据失血量、血红蛋白、红细胞压积、尿量、血压、脉压、中心静红细胞压积、尿量、血压、脉压、中心静脉压等指标予以补充。脉压等指标予以补充。此类手术出血量大，要注意空气栓塞和此类手术出血量大，要注意空气栓塞和第体温。适当加温。第体温。适当加温。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症二、输血在急诊中的应用二、输血在急诊中的应用2. 普通急诊手术输血普通急诊手术输血腹腔内实质脏器及血管创伤时腹腔可存腹腔内实质脏器及血管创伤时腹腔可存留大量血液，脾切后脾内也留有部分血液。留大量血液，脾切后脾内也留有部分血液。这时，在无明显污染情况下，可将其抗凝，这时，在无明显污染情况下，可将其抗凝，过滤后回输给患者。过滤后回输给患者。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症二、输血在急诊中的应用二、输血在急诊中的应用3.骨科急诊输血骨科急诊输血骨科与输血关系较大的主要是创伤，输血骨科与输血关系较大的主要是创伤，输血时要考虑以下问题：时要考虑以下问题：估计出血量估计出血量压力解除时可能出现进一步出血和大量压力解除时可能出现进一步出血和大量隐性出血、血浆渗出等。隐性出血、血浆渗出等。伤侧同侧以远部位不能作为输血通道部伤侧同侧以远部位不能作为输血通道部位。位。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症二、输血在急诊中的应用二、输血在急诊中的应用3.骨科急诊输血骨科急诊输血输血的同时应及时进行骨折的复位输血的同时应及时进行骨折的复位脊柱骨折合并脊髓损伤时，在输血同时脊柱骨折合并脊髓损伤时，在输血同时应注意适当控制输血、输液总量和速度，应注意适当控制输血、输液总量和速度，达到抗休克目的，同时防止脊髓水肿。达到抗休克目的，同时防止脊髓水肿。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症二、输血在急诊中的应用二、输血在急诊中的应用4.烧伤的急诊输血烧伤的急诊输血休克期：应尽快恢复血容量，全血补充休克期：应尽快恢复血容量，全血补充应占胶体总量的应占胶体总量的1/3左右。左右。感染期：可出现贫血，应及时输注浓缩感染期：可出现贫血，应及时输注浓缩红细胞或全血。红细胞或全血。修复期：一般输血机会较少。修复期：一般输血机会较少。烧伤患者输血时不能将氢化可的松加入烧伤患者输血时不能将氢化可的松加入全血或浓缩红细胞中，以免导致肾功能衰全血或浓缩红细胞中，以免导致肾功能衰竭。竭。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症二、输血在急诊中的应用二、输血在急诊中的应用5.手术中血液回收手术中血液回收即把伤者胸、腹腔积血或手术野出血作为即把伤者胸、腹腔积血或手术野出血作为自身血源，经抗凝、过滤后立即回输给患自身血源，经抗凝、过滤后立即回输给患者的方法。者的方法。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症 输血可出现很多不良反应和并发症，早输血可出现很多不良反应和并发症，早期有发热反应、溶血反应及延迟性溶血反期有发热反应、溶血反应及延迟性溶血反应、细菌污染、循环负荷过量；晚期可以应、细菌污染、循环负荷过量；晚期可以引起同种致敏、疾病传播（血清肝炎、艾引起同种致敏、疾病传播（血清肝炎、艾滋病、疟疾等）；大量输血可导致低温、滋病、疟疾等）；大量输血可导致低温、枸橼酸中毒、酸中毒、血氨过多、血凝缺枸橼酸中毒、酸中毒、血氨过多、血凝缺陷、肺微栓等。陷、肺微栓等。 其中有的甚至危及生命，应积极防治，其中有的甚至危及生命，应积极防治，并严格掌握输血指征。并严格掌握输血指征。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症1.1.发热反应发热反应 较为常见。主要由致热源引起。表现为较为常见。主要由致热源引起。表现为输血中或输血后输血中或输血后1 1小时体温升高小时体温升高11以上。以上。 防治：防治：一旦反应发生，应暂停输血，一旦反应发生，应暂停输血，予以退热剂，镇静剂。予以退热剂，镇静剂。制剂和一切输血、制剂和一切输血、采血器应无致热源，采血过程应严格无菌采血器应无致热源，采血过程应严格无菌操作。操作。对疑有白细胞抗体者，选择红细对疑有白细胞抗体者，选择红细胞悬液。胞悬液。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症2.2.过敏反应过敏反应也较多见。这些反应属于血浆蛋白免疫反也较多见。这些反应属于血浆蛋白免疫反应，即抗原抗体反应。轻者只出现单纯荨应，即抗原抗体反应。轻者只出现单纯荨麻疹；较重者为过敏样反应；重者可出现麻疹；较重者为过敏样反应；重者可出现过敏性休克和死亡。过敏性休克和死亡。防治：防治：采血前采血前4 4小时禁食；小时禁食；对有过敏史对有过敏史的患者，提前使用抗组胺药或类固醇药；的患者，提前使用抗组胺药或类固醇药；单纯荨麻疹：放慢输血速度，或皮下注单纯荨麻疹：放慢输血速度，或皮下注射射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.5ml；重度反应：终止重度反应：终止输血。异丙嗪输血。异丙嗪25mg25mg或地塞米松或地塞米松20mg20mg快速静快速静推。推。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症3.3.溶血反应溶血反应这类反应发生在输血过程初期，输入数十这类反应发生在输血过程初期，输入数十毫升后出现寒战、发热、面部潮红、心前毫升后出现寒战、发热、面部潮红、心前区压迫感、腰背剧痛、恶心、呕吐、呼吸区压迫感、腰背剧痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降等，当血管内溶血超过困难、血压下降等，当血管内溶血超过50ml50ml，可发生急性肾功能衰竭。，可发生急性肾功能衰竭。防治：防治：严格输血前检查；严格输血前检查；终止输血；终止输血；防治肾衰；防治肾衰；防治防治DICDIC；抗休克。抗休克。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症4.4.细菌污染反应细菌污染反应较少见，但严重。较少见，但严重。5.5.循环负荷过量循环负荷过量防治：根据患者心肺功能及血容量情况确防治：根据患者心肺功能及血容量情况确定输血限量。一旦发现循环负荷过量，应定输血限量。一旦发现循环负荷过量，应立即停止输血，半坐位，吸氧。四肢轮流立即停止输血，半坐位，吸氧。四肢轮流扎止血带，必要时静脉放血；利尿；给予扎止血带，必要时静脉放血；利尿；给予氨茶碱减轻呼吸困难；强心。氨茶碱减轻呼吸困难；强心。第二节第二节 输血及并发症输血及并发症6.6.输入大量库存血的并发症输入大量库存血的并发症7.7.输血传染的疾病输血传染的疾病