淄博市医保医师培训淄博市医保医师培训（二）（二）淄博市医疗保险事业处2015年9月v第一部分第一部分 住院医疗费用结算住院医疗费用结算v 第二部分第二部分 大病保险大病保险v 第三部分第三部分 医疗康复管理医疗康复管理 2011年年淄博淄博市被确定为全国付费方式市被确定为全国付费方式改革试点城市后，我们以完善总额控制、改革试点城市后，我们以完善总额控制、引进谈判机制为重点，加快推进改革，建引进谈判机制为重点，加快推进改革，建立起了立起了“预算管理、总额控制预算管理、总额控制”为主、多为主、多种结算方式为补充的复合式付费制度。种结算方式为补充的复合式付费制度。第一部分提纲Companynamewww.themegallery.com一一加强预算管理，健全三个层面的总额控制制度加强预算管理，健全三个层面的总额控制制度二二强化措施，落实医疗费用总额控制计划强化措施，落实医疗费用总额控制计划三三引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法www.themegallery.com强化统筹基金收支预算强化统筹基金收支预算根据前三年参保人人均基金支出水平、就医人数总量，同时考虑参保人数和缴费基数变化、医疗费用上涨等因素，本着收支平衡、略有结余的原则，统筹安排年度基金收支总量预算加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度Companynamewww.themegallery.com1一是一是加强对加强对区县医保基区县医保基金支付总额金支付总额控制控制2二是二是加强加强对医保项对医保项目支付总目支付总额控制额控制3三是三是加强对加强对定点医院住定点医院住院医疗费用院医疗费用总额控制总额控制加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度www.themegallery.com加强加强对对区县基金支区县基金支付付总额总额控制控制我市市级统筹实行“基金调剂”模式，市局每年依据全市人均基金支出数和各区县参保人数，综合考虑区县经济发展和消费水平、医疗费管理情况等因素，合理确定每个区县年度统筹基金支付总额。对一个年度内医疗费用控制情况较好，且完成基金征缴和上解任务的区县，其基金支付超出总额的，由市里给予基金调剂，反之，则由当地区县政府负担。市里每年下达的区县收支计划完成情况纳入对区县政府考核的重要指标。加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度www.themegallery.com加强对医保项目支付总额控制加强对医保项目支付总额控制在留取一定比例风险储备金后，我市每年按照资金支出内容不同，合理确定总额医疗费用、单病种医疗费用、门诊慢性病补助、大病病种结算以及危重病大额医疗费用补贴等支出计划，实行总额控制，在实施中遇到政策调整或重大变化的，适时对项目支付总额进行调整，确保医保基金的总体平衡加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度www.themegallery.com加强对定点医院住院医疗费用总额控制加强对定点医院住院医疗费用总额控制这是我市总额控制的核心内容，主要有两个层面：这是我市总额控制的核心内容，主要有两个层面：1. 科学确定所有定点医院总额费用科学确定所有定点医院总额费用2. 合理确定各医院总额费用合理确定各医院总额费用加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度Companynamewww.themegallery.com1科学确定科学确定所有定点所有定点医院总额医院总额费用费用全市定点医院支出统筹医疗费用计划中，扣除规定大病病种限额结算、单病种结算和门诊慢性病补助及危重病大额住院医疗费用补贴、不合理医疗费用等医疗费支出后，剩余部分为年度所有定点医院总额费用加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度Companynamewww.themegallery.com全市全市定点医院定点医院基金支出基金支出总额总额全市年度总控住院费用基金支出计划额=（全市上年实际住院基金支出额-据实结算的规定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-不合理费用）x（1+前三年住院联网结算医疗费用人均基金支出上涨率）加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度Companynamewww.themegallery.com2合理确定合理确定各医院总各医院总额费用额费用以各定点医院基金支出额占全市定点医院总额基金支出的实际比例，综合前3年住院医疗费用上涨幅度、住院人数和人次上涨幅度，参考物价上涨等因素，确定各定点医院年度计划统筹基金支付总额。同时，根据同级别、同类别医院近3年参保人平均住院医疗费用实际基金支付率，确定各医院年度医疗支出总费用加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度Companynamewww.themegallery.com各医院各医院基金支出基金支出总额总额各医院年度总控住院费用基金支出计划额=全市年度总控住院费用基金支出计划额x(前三年该医院医疗费用基金平均实际垫付额-限额结算的规定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-不合理费用）/（全市前三年实际住院费用基金支出额-限额结算的规定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-不合理费用）加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度Companynamewww.themegallery.com各医院总控各医院总控费用费用指标指标各医院年度总控住院费用指标=各医院年度总控住院基金支出计划额/前三年同级别同类别医院参保人住院医疗费用基金平均支付率加强预算管理，建加强预算管理，建全三个全三个层面的总额控制制度层面的总额控制制度Companynamewww.themegallery.com1月度支付月度支付与年底清与年底清算算2年终年终弹性弹性决算决算强化措施落实医疗费用总额控制计划Companynamewww.themegallery.com1月度支付月度支付与年终清与年终清算相结合算相结合强化措施落实医疗费用总额控制计划以各定点医院每月实际发生医疗费用核减不合理费用后，与月度计划医疗费用相比小者为基数，综合月度基金支付率、考核保证金进行计算，按月预付给定点医院。年终清算时对各医院月发生费用进行全年修正，实行多退少补Companynamewww.themegallery.com强化措施落实医疗费用总额控制计划 月度月度预预支付支付 总控住院费用结算月度拨付资金总控住院费用结算月度拨付资金=（月度基金支付能（月度基金支付能力力月度总控住院费用计划额或月度纳入总控住院实月度总控住院费用计划额或月度纳入总控住院实际医疗费用额际医疗费用额月度实际住院医疗费用基金支付率月度实际住院医疗费用基金支付率-不不合理费用合理费用-月度外购药品、转外检查基金应支付额）月度外购药品、转外检查基金应支付额）95%。月度总控住院费用指标或月度实际住院费用。月度总控住院费用指标或月度实际住院费用额，以最小数值为准。额，以最小数值为准。Companynamewww.themegallery.com强化措施落实医疗费用总额控制计划 年终清算年终清算 全年总控住院费用应拨付资金全年总控住院费用应拨付资金=全年基金支付能力全年基金支付能力（年度总控住院费用指标或年度总控住院费用实际（年度总控住院费用指标或年度总控住院费用实际发生额发生额年度实际住院医疗费用基金支付率）年度实际住院医疗费用基金支付率）-不合理不合理费用合计费用合计-全年外购药品、转外检查基金应支付额全年外购药品、转外检查基金应支付额95%。其中，总控住院费用指标或年度实际住院费。其中，总控住院费用指标或年度实际住院费用额，以最小数值为准。用额，以最小数值为准。Companynamewww.themegallery.com对定点医院医疗费用控制得当、医疗服务质量好、服务量达到上年度水平、基金支出计划指标有结余的，结余部分的70%奖励给定点医院；基金支出计划出现超支的，超支部分按照合理负担原则，综合就医人次和人头人次比以及网络监管、日常巡查等考核情况，给予一定的弹性补贴，以鼓励定点医疗机构通过合理服务获得正当利益。具体来说，医疗机构次均费用增长率不高于上年度物价上涨水平且人头人次比前三年度平均水平无增长的，医院因合理服务超支的费用，医疗保险机构给予补贴；次均费用或人头人次比高于上述标准的，超标部分医疗保险机构不予补贴。同时，对于那些冒名住院、小病大养、串换项目、超范围收费等违规行为产生的费用，在当月结算时扣除外，年终清算和弹性结算时，都不纳入支付范围，并在进行全年考核时，记入全年考核成绩，与考核金兑付挂钩。近几年来，每年奖励定点医院300万元左右，通过弹性补贴支出600余万元。强化措施落实医疗费用总额控制计划2年终年终弹性弹性决算决算Companynamewww.themegallery.com引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法全市已60多家医院，就16个病种通过谈判进行单病种结算，大大降低了医疗费用，受到了各方欢迎。Companynamewww.themegallery.com实例：1、在市妇幼保健院试行子宫肌瘤治疗单病种结算，每例减轻患者负担近2000元，医疗费用总额下降28。2、在市八院、山铝医院对尿毒病人血液透析实行单病种结算，患者负担由原来的每次150元降为20元，报销比例由原来的80%提高到96%。引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法Companynamewww.themegallery.com城乡居民住院结算：2015年度参照职工支付模式实行总额控制结算，目前年度参照职工支付模式实行总额控制结算，目前，超支严重。，超支严重。 2016年准备实行预算制支付方式，以收定支，将医保年准备实行预算制支付方式，以收定支，将医保基金的支出控制在合理范围内。基金的支出控制在合理范围内。城乡居民住院医疗费结算办法城乡居民住院医疗费结算办法第二部分 大病保险v一、居民大病医保一、居民大病医保 1. 淄博市城乡居民大病保险工作实施意见 （淄人社发201534号）依据： 2. 山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见（鲁政办发201413号） 3. 关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知 （鲁人社发201448号） 居民大病医保居民大病医保v运作模式：居民大病保险制度按省统一规定实行省运作模式：居民大病保险制度按省统一规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。级统筹、商业保险机构运作的管理模式。 v商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司淄博中心支公司 v保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城乡居民大病保险待遇乡居民大病保险待遇。居民大病医保居民大病医保v保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。居民大病医保居民大病医保v基金筹集和补偿比例v2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。v2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。居民大病医保居民大病医保v就医结算就医结算v一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进行清算。行清算。 居民大病医保居民大病医保v二、对于今年年初参保居民在市内联网医院二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。工报销。v三、参保人在省内联网平台就医达到居民大三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。所在医保处办理报销手续。职工大病医保v一、一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门含门诊慢性病诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。予以补助。职工大病医保v二、个人负担累计超过二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比万元的部分补助比例为例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额；大额医疗救助基金最高支付限额以上至以上至65万元以下（含万元以下（含65万元）补助比例为万元）补助比例为50%。 第三部分医疗康复管理v一、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知关问题的通知 （淄人社发201449号）v二、关于加强协议康复医疗机构管理的通知关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字2014119号）附件、表格、要求v1、淄博市基本医疗保险医疗康复项目v2、淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表v3、淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书v4、淄博市基本医疗保险医疗康复备案表v5、淄博市基本医疗保险医疗康复记录表v一、医疗康复项目及限定支付范围（九类）v二、适用人群及条件1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险2、具有医疗康复价值3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复v三、适用疾病范围（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植（三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。v患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。v四、医疗康复期管理（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用。脑瘫肢体综合训练（限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项）（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。经组织医疗康复专家确认组确认，最长不超过60天。v（三）因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过30天。v（四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。二协议医疗康复机构管理v协议康复医疗机构应具备的条件协议康复医疗机构应具备的条件（一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质、与医保经办机构签订服务协议（二）二级及以上综合医院：5名康复医师、10名治疗师一级医院和社区卫生服务中心：2名专（兼）职康复医师、3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）v（三）二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%；一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60%。协议医疗康复机构的管理协议医疗康复机构的管理（一）实行协议管理（一）实行协议管理 （二）合理治疗，合理收费（二）合理治疗，合理收费 （三）康复备案（三）康复备案 （四）按康复项目的限定支付范围上传费用（四）按康复项目的限定支付范围上传费用