2013ESH/ESC 高血压管理指南高血压管理指南(zhnn)更新要点更新要点流调诊断诊断评估评估无症状靶器官损害目标值目标值起始治疗治疗联合治疗特殊情况下的治疗策略老年患者推荐治疗的改变顽固性高血压和新措施高血压长期管理指南更新要点指南更新要点第一页，共三十七页。1 1 诊断诊断(zhndun)(zhndun)和干预时和干预时机机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略4 4 药物评价与选择药物评价与选择第二页，共三十七页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)评估评估对高血压患者的初始对高血压患者的初始(ch sh)评估应评估应包括：包括：确定高血压的诊断确定高血压的诊断寻找继发性高血压的原因寻找继发性高血压的原因评估心血管风险、器官损害评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况和伴随的临床情况 第三页，共三十七页。推荐推荐(tujin)ABPM和和HBPM用于高血压的补充诊断用于高血压的补充诊断2013欧洲指南(zhnn)虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。第四页，共三十七页。 重视重视(zhngsh)家庭血压检测和动态血压检测家庭血压检测和动态血压检测诊室外血压监测(jin c)包括家庭血压监测(jin c)和动态血压监测(jin c)，优势在于能提供远离医疗环境的大量BP监测(jin c)值，比诊室血压值在评估实际血压值时更值得信赖。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压140和/或90动态血压白天（或清醒）135和/或85夜间（或睡眠）120和/或7024小时130和/或80家庭血压135和/或85European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第五页，共三十七页。隐匿性高血压患者隐匿性高血压患者(hunzh)预后更差预后更差35302520151050心血管事件（/1000人/年）正常血压白大衣高血压未达标患者隐匿性高血压J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515第六页，共三十七页。新增对白大衣新增对白大衣(dy)高血压和隐匿性高血压干预和治疗的推荐高血压和隐匿性高血压干预和治疗的推荐 较高CV风险：考虑增加(zngji)药物治疗隐匿性高血压：隐匿性高血压：生活方式(fngsh)干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。 推荐等级：IIa C白大衣性高血压：白大衣性高血压： 无风险因素：生活方式干预推荐等级：IIb C推荐等级：IIa C第七页，共三十七页。2013欧洲指南欧洲指南(zhnn)更更新风险因素评估新风险因素评估2007版2013版再次强调：再次强调：需要将血压水平、心血管危险因需要将血压水平、心血管危险因素、无症状性靶器官素、无症状性靶器官(qgun)(qgun)损损害、以及临床并发症整合在一起害、以及临床并发症整合在一起来来评估总体心血管风险；评估总体心血管风险；删除了血压正常患者的风险评估，血压正常患者不需要治疗增加(zngji)肥胖对风险因子，靶器官损伤及合并症情况作了更详细的划分更新：更新：第八页，共三十七页。靶器官损伤评估心脏(xnzng)&动脉心脏 推荐/证据推荐所有高血压患者通过心电图检测左心室肥大、左心房肥大、心律失常及相关心脏疾病IB所有有心律失常史或体检心律失常、长期ECG监测或有运动性心律失常可能的患者均需考虑运动心电图检测IIaC当怀疑有心血管疾病风险、ECG确认的左心室肥大、左心房肥大或相关心脏疾病时，应考虑超声心动图检查IIaB怀疑有心肌缺血史患者推荐行运动心电图检测，如果为阳性或可疑，推荐行成像压力测试（负荷超声心动图、应力心脏磁共振、核闪烁扫描术）IC动脉检测血管肥厚、无症状颈动脉粥样硬化时应考虑颈动脉超声，特别是老年人IIaB检测大动脉硬化程度时应考虑颈-股动脉脉搏波传导速度IIaB检测外周动脉疾病时应考虑踝臂指数IIaBEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第九页，共三十七页。European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151靶器官损伤(snshng)评估肾脏、大脑及其他肾脏 推荐/证据推荐所有高血压患者测量血清肌酐水平及评估GFRIB推荐所有高血压患者通过试纸评估尿蛋白水平IB推荐点样尿中评估微量白蛋白及相关肌酐清除率IB眼底难治性高血压或抵抗性高血压患者应检测视网膜是否有出血、渗出、视乳头水肿，这与增加心血管疾病风险有关IIaC不伴糖尿病的轻中度高血压患者不推荐检测视网膜，除非是年轻患者IIIC大脑有认知减退的高血压患者，应考虑行头颅核磁共振、CT检测沉默性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑内微出血及脑白质病变IIbC第十页，共三十七页。2013欧洲指南更新无症状靶器官欧洲指南更新无症状靶器官(qgun)损害的评估，损害的评估，着重强调血管损伤着重强调血管损伤无症状器官(qgun)损害 Asymptomatic organ damage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估早期风险评估。（推荐等级：IB）新指南分别详细地列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调(qing dio)了血管损血管损伤伤对预后影响的重要性。增加老年人增加老年人“脉压脉压60mmHg”PWV12m/s改为改为10m/sIMT，增加斑块，增加斑块风险因素纳入更全面风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标指南更新风险评估中血管损伤指标第十一页，共三十七页。PWV是是独立独立(dl)于于血压的心血管事件预测因素血压的心血管事件预测因素PWV10m/s 的所有(suyu)高血压患者都应当进行降压治疗，目标值是140/90mmHg。 (推荐等级：IIa B)大动脉硬化对于高血压患者致死(zh s)性和非致死(zh s)性心血管事件有独立预测价值第十二页，共三十七页。我国对我国对IMT和和PWV的评估的评估(pn )还不够普及还不够普及N=37571Data resource: CHL 报告，血管(xugun)风险调研结果21%患者患者(hunzh)检查检查IMT，其中，其中2/3有有IMT增厚或增厚或斑块斑块8.6%患者检查患者检查PWV，其中，其中42%PWV12ms第十三页，共三十七页。脉压脉压是老年患者心血管事件的预测是老年患者心血管事件的预测(yc)(yc)因素因素在“综合心血管风险(fngxin)评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压60mmHg”。即脉压60是心血管事件危险因素之一。第十四页，共三十七页。何时(hsh)开始降压治疗推荐意见 推荐/证据对2级和3级高血压无论伴有何程度的CV（心血管）风险，在开始或已进行生活方式改变的数周后，推荐立刻开始药物治疗A1级高血压，因器官损害，糖尿病，心血管疾病或慢性肾脏病而总CV风险增高时推荐药物降压治疗A1级高血压轻至中度风险，经一段时间合理的生活方式措施后，多次回访血压值仍为1级或经动态血压监测血压升高，维持在这一范围应考虑开始药物治疗aB老年高血压患者当收缩压160mmHg推荐药物治疗A对于80以下的老年人当收缩压在140-159mmHg范围时，若能较好耐受降压药物，应考虑药物降压治疗bC除非获得特别的证据，否则不推荐在正常高值血压时进行药物降压治疗A由于缺乏证据，因此对肱动脉单纯收缩压升高的年轻人不推荐开始药物降压治疗，但这部分人群应紧密随访并推荐调整生活方式AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第十五页，共三十七页。1 1 诊断和干预诊断和干预(gny)(gny)时机时机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略4 4 药物评价与选择药物评价与选择第十六页，共三十七页。目标值和血压目标值和血压(xuy)控制控制2013ACC会议会议(huy)，ACCOMPLISH研究结果分析：研究结果分析：高危患者最佳收缩压为高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg研究者发现：将收缩压控制在研究者发现：将收缩压控制在130-139 mmHg130-139 mmHg范范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标指标(zhbio)(zhbio)都得到了显著改善。都得到了显著改善。将收缩压进一步降至将收缩压进一步降至120-129 mmHg120-129 mmHg却并不能给患却并不能给患者带来明显更多的益处。者带来明显更多的益处。若进一步降至若进一步降至110-119 mmHg110-119 mmHg反而会使部分患反而会使部分患者受到伤害。者受到伤害。报告人：报告人：Michael A. WeberMichael A. Weber博士博士第十七页，共三十七页。基于循证证据，基于循证证据，2013欧洲指南更新欧洲指南更新(gngxn)血压目标值血压目标值几乎所有(suyu)患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人， 可140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；一般(ybn)患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg第十八页，共三十七页。2013欧洲指南(zhnn)血压目标值患者类型ESH2013指南降压目标值（mmHg）老人140-150mmHg，小于80岁的老年患者，若条件允许降压目标值为收缩压140mmHg年龄大于80岁的患者收缩压降至140-150mmHg糖尿病140/85代谢综合征140/90肾脏疾病140/90, 如 eGFR变 化 ， 应 考 虑 收 缩 压 降 至 130mmHg；明显蛋白尿SBP130mmHg心脏疾病冠心病收缩压140mmHg脑卒中后糖尿病外收缩压的目标值应考虑为140mmHg舒张压90mmHgEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第十九页，共三十七页。1 1 诊断诊断(zhndun)(zhndun)和干预时和干预时机机 2 2 目标值和血压控制目标值和血压控制3 3 特殊人群治疗策略特殊人群治疗策略4 4 药物评价与选择药物评价与选择第二十页，共三十七页。治疗(zhlio)策略生活方式的改变推荐意见推荐类别证据等级推荐每天限盐至5-6gA节制酒精摄入量，男性推荐每天不超过20-30g，女性推荐每天不超过10-20gA推荐增加蔬菜、水果和低脂饮食的摄入ABMI降至25kg/m2，除非有禁忌症，男性腰围102cm,，女性88cmA有规律的运动，推荐每周5-7天有至少30分钟的中等强度的锻炼A推荐对所有的吸烟者建议戒烟并提供帮助AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第二十一页，共三十七页。 老年人降压治疗老年人降压治疗(zhlio)策略策略推荐意见 推荐/证据对于收缩压160mmHg的老年患者，有确切的证据支持推荐收缩压应降至140-150mmHgA在小于80岁的老年患者，可在条件允许的人群中考虑降压目标值为收缩压160mmHg或舒张压110mmHg）C孕妇持续血压150/95mmHg，或血压140/90mmHg但出现亚临床器官损害或症状的患者，推荐药物治疗。bC先兆子痫的高风险妇女，考虑到她们胃肠道出血风险较低，可考虑从12周开始低剂量阿司匹林治疗直至分娩。bB对于孕妇或有计划怀孕者，不推荐RAS阻滞剂，且应避免C怀孕时应优选甲基多巴，拉贝洛尔和硝苯地平，在紧急情况下（先兆子痫），考虑静脉滴注拉贝洛尔或输注硝普钠、硝酸甘油aBEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第二十三页，共三十七页。 糖尿病降压糖尿病降压(jin y)治疗策略治疗策略推荐意见推荐/证据收缩压160mmHg的糖尿病患者应强制开始降压药治疗，当收缩压140mmHg强烈推荐开始药物降压治疗。A糖尿病患者的推荐收缩压目标值为140mmHgA糖尿病患者的推荐舒张压目标值为85mmHgA所有类别的降压药都能用于糖尿病，但优选RAS阻滞剂，特别是出现蛋白尿或微量白蛋白尿A考虑到一些共病的情况，推荐根据个体选择药物C不推荐同时应用也应避免两种RAS阻滞剂B09年ESH指南推荐(tujin)降压目标值为130/80mmHgEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151； J of Hypertension 2009, 27:21212158第二十四页，共三十七页。 代谢综合征降压代谢综合征降压(jin y)治疗策略治疗策略推荐意见推荐/证据对所有代谢综合征的人推荐改变生活方式，尤其是减肥和体育锻炼。这些干预措施不仅降低血压，而且改善综合征的代谢成分，延迟糖尿病的发生。B由于代谢综合征被认为是“糖尿病前期”状态，降压药应提高或至少不恶化对胰岛素的敏感性，如RAS阻滞剂和CCB，应考虑作为优选药物。-受体阻滞剂（除血管扩张性-受体阻滞剂）、利尿剂应只考虑作为额外的药物，在与保钾剂联用时优选。aC经过一段时间适当的生活方式的改变，BP140/90mmHg的代谢紊乱的高血压患者，推荐处方降压药，并维持BP140/90mmHg。B不推荐对伴有代谢综合征的正常高值血压进行降压治疗AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第二十五页，共三十七页。 肾脏疾病肾脏疾病(jbng)降压治疗策略降压治疗策略推荐意见推荐/证据应考虑收缩压降至140mmHgaB出现明显蛋白尿时，如监测到eGFR变化，应考虑收缩压降至130mmHgbBRAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压患者出现微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用A血压达标通常需联合治疗，推荐联合RAS阻滞剂和其他降压药。A尽管两种RAS阻滞剂的联用可能在降低蛋白尿时更有效，仍不推荐这种联用ACKD患者中不推荐醛固酮拮抗剂治疗，特别是RAS阻滞剂联用。因为有肾功能恶化、高钾血症风险C09年ESH指南推荐(tujin)降压目标值为130/80mmHgEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151； J of Hypertension 2009, 27:21212158第二十六页，共三十七页。 脑血管疾病降压治疗脑血管疾病降压治疗(zhlio)策略策略推荐意见推荐/证据急性卒中后的第1周不推荐降压治疗，但在面临较高的收缩压时应有临床判断。B有卒中或TIA病史的高血压患者推荐降压治疗，即使起始血压在140-159mmHgB有卒中或TIA病史的高血压患者，收缩压的目标值应考虑为140mmHgaB对先前有卒中或TIA病史的老年高血压患者，收缩压的干预值和目标值应略高点bB只要能有效降低血压，所有类别的降压药物都推荐使用A09年ESH指南对起始降压(jiny)时间无明确意见European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第二十七页，共三十七页。 心脏心脏(xnzng)疾病降压治疗策略疾病降压治疗策略推荐意见推荐/证据伴冠心病的高血压患者，收缩压的目标值应考虑为10m/s的高血压患者，只要能彻底实线降压达标140/90mmHg，所有类别的降压药都可考虑。aB伴外周动脉疾病的高血压患者为达标12ms。联合治疗的获益与血压降低程度成正比第三十七页，共三十七页。