呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置福建省立医院福建省立医院MICU 杨火保杨火保主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD肺通气的动力肺通气的动力动力：动力：中枢驱动力中枢驱动力机械驱动力机械驱动力与之相关的压力：与之相关的压力：胸腔压力胸腔压力肺泡内压肺泡内压气道压气道压跨肺压：跨肺压：肺收缩肺收缩/扩张的直接动力扩张的直接动力跨胸壁压跨胸壁压跨胸压：跨胸压：机械通气时的总驱动压机械通气时的总驱动压跨气道压跨气道压胸膜腔负压胸膜腔负压自主呼吸自主呼吸手风琴似的负压吸气手风琴似的负压吸气机械通气机械通气吸气管路吸气管路呼气管路呼气管路正压通气正压通气打气筒似的充气打气筒似的充气吸气吸气机械通气机械通气自主呼吸自主呼吸PressureTime肺泡内压的变化肺泡内压的变化气体在肺内分布特点气体在肺内分布特点l自自主主呼呼吸吸时时气气体体主主要要进进入入肺肺的的下下垂垂区区域域和和肺肺周周边边胸膜下胸膜下部位部位l机机械械通通气气时时气气体体主主要要分分布布在在肺肺非非下下垂垂区区和和大大气气道道内内肺通气的阻力肺通气的阻力肺肺通通气气阻阻力力弹性阻力弹性阻力静态阻力，静态阻力，2/32/3非弹性阻力非弹性阻力动态阻力，动态阻力，1/31/3肺弹性阻力肺弹性阻力胸廓弹性阻力胸廓弹性阻力黏性阻力黏性阻力惯性阻力惯性阻力肺黏性阻力肺黏性阻力气道黏性阻力气道黏性阻力胸廓黏性阻力胸廓黏性阻力肺惯性阻力肺惯性阻力气道惯性阻力气道惯性阻力胸廓惯性阻力胸廓惯性阻力肺通气总阻力肺通气总阻力= =肺弹性阻力肺弹性阻力+ +胸廓弹性阻力胸廓弹性阻力+ +气道阻力气道阻力顺应性顺应性物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变计算公式计算公式 C CV/PV/P弹性阻力的倒数弹性阻力的倒数静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性静态和动态顺应性静态和动态顺应性VolumePressurePressureTVPlateau PrPlateau Pr. .Peak Pr.Peak Pr.动态顺应性曲线动态顺应性曲线静态顺应性曲线静态顺应性曲线气道阻力的影响气道阻力的影响影响顺应性的因素影响顺应性的因素l肺水肿，实变，纤维化，肺不张肺水肿，实变，纤维化，肺不张l气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液l脊柱侧弯或其他胸壁畸形脊柱侧弯或其他胸壁畸形l肥胖、腹胀肥胖、腹胀l动态肺充气动态肺充气新生儿新生儿 3 - 5 ml/mmHg婴儿婴儿10 - 20 ml/mmHg儿童儿童20 - 40 ml/mmHg成人成人70 - 100 ml/mmHg呼吸系统的顺应性呼吸系统的顺应性气道阻力气道阻力层流层流阻力来源于气体之间的相互摩擦RawRaw8l/(r8l/(r4 4) )湍流湍流阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦RawRawvl*vl*摩擦因子/ 4/ 42 2r r5 5层流示意图层流示意图湍流示意图湍流示意图气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力气道阻力的分布气道阻力的分布影响气道阻力的因素影响气道阻力的因素气流形态气流形态气流速度气流速度气道管径气道管径气道长度气道长度气体的粘性与密度气体的粘性与密度肺容积肺容积身材与年龄身材与年龄气道阻力与肺容积的关系气道阻力与肺容积的关系气道阻力具有流速与容积依赖性气道阻力具有流速与容积依赖性MVMV时影响气道阻力的因素时影响气道阻力的因素人工气道人工气道 管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成自身气道自身气道 气道痉挛，分泌物增加气道痉挛，分泌物增加气道阻力气道阻力大气道以湍流为主，占总阻力的大气道以湍流为主，占总阻力的80%小气道以层流为主，占总阻力的小气道以层流为主，占总阻力的20%正常人气道阻力为正常人气道阻力为1cmH2O/L/S哮喘和哮喘和COPD患者气道阻力为患者气道阻力为5-10cmH2O/L/S7号气管插管阻力为号气管插管阻力为8 cmH2O/L/S 气管插管时气道阻力相当于中度哮喘发作气管插管时气道阻力相当于中度哮喘发作主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气时的呼吸力学监测机械通气时的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD呼吸力学的概念呼吸力学的概念 以物理力学的观点和方法对呼以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科吸运动进行研究的一门学科 以以压力压力、容积容积和和流速流速的相互关的相互关系解释呼吸运动现象系解释呼吸运动现象动态呼吸力学动态呼吸力学 研究研究压力压力与与流速流速的相互关系的相互关系静态呼吸力学静态呼吸力学 研究研究压力压力与与容积容积的相互关系的相互关系呼吸力学的内容呼吸力学的内容机械通气的灵魂机械通气的灵魂-运动方程运动方程 P=P摩擦阻力+P弹性阻力i指指标标 测测定方法定方法指指标标 测测定方法定方法压压力力容量容量气道峰气道峰压压呼吸机自呼吸机自动显动显示示吸气潮气量吸气潮气量呼吸机呼吸机显显示示平台平台压压吸气末阻断法吸气末阻断法呼气潮气量呼气潮气量呼吸机呼吸机显显示示平均气道平均气道压压呼吸机呼吸机显显示或示或计计算算呼气末肺容呼气末肺容积积通通过计过计算得出算得出胸膜腔内胸膜腔内压压测测定食道内定食道内压压流速流速呼吸机呼吸机显显示或示或计计算算autoPEEP呼气末阻断法呼气末阻断法阻力阻力吸气阻力吸气阻力呼吸机呼吸机显显示示最大吸气最大吸气压压力力呼吸机呼吸机显显示示呼气阻力呼气阻力呼吸机呼吸机显显示示呼吸功呼吸功呼吸机呼吸机显显示或示或计计算算弹弹性阻力性阻力计计算得出算得出静静态态顺应顺应性性吸气末阻断法吸气末阻断法测测定定压压力力-容容积积曲曲线线呼吸机呼吸机显显示或描示或描绘绘动态顺应动态顺应性性呼吸机呼吸机显显示或示或测测定定呼吸系呼吸系统顺应统顺应性性呼吸机呼吸机显显示或示或测测定定 P0.1呼吸机呼吸机显显示示呼吸力学参数阻力和顺应性的监测阻力和顺应性的监测吸气末阻断法吸气末阻断法患者：充分镇静患者：充分镇静模式：容量控制模式：容量控制参数：方波参数：方波、PEEPePEEPe“吸气末屏气吸气末屏气”气道阻力的计算方法气道阻力的计算方法非非MVMV时的气道阻力时的气道阻力Raw=Pao-Pal/vMVMV时的气道阻力时的气道阻力Raw=Ppeak-Pinit/v呼吸机监测的为总黏性阻力Raw=Ppeak-Pplat/v吸气阻力（吸气阻力（RI）=（PIP-Ppla）/吸气末流速吸气末流速 呼气阻力（呼气阻力（RE）=（Ppla-PEEP）/最大呼气流速最大呼气流速Cst=VT/(P plat-PEEP-PEEPi)注意事项注意事项消除自主呼吸的影响消除自主呼吸的影响足够的平衡时间足够的平衡时间 流速与容积依赖性流速与容积依赖性PEEPPEEPPEEPiPEEPiMVMV时顺应性计算公式时顺应性计算公式总静态顺应性（总静态顺应性（CstCst） =VT/(Pplat-PEEP-=VT/(Pplat-PEEP-PEEPiPEEPi) )总动态顺应性（总动态顺应性（CdynCdyn） =VT/(Ppeak-PEEP-=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPiPEEPi) )肺静态顺应性（肺静态顺应性（ClstClst） = VT/(Pplat-Ppl-PEEP-= VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPiPEEPi) )胸壁顺应性胸壁顺应性 总顺应性肺顺应性总顺应性肺顺应性呼吸力学监测的三要素呼吸力学监测的三要素压力（压力（pressurepressure，），）气道开口压，食道压，隆突压气道开口压，食道压，隆突压流速（流速（flowflow，），）容积（容积（volumevolume）计算流量对时间的积分计算流量对时间的积分气道压力的计算公式和意义跨肺压（PL）=气道开口压（Pao）-胸膜腔内压（Ppl） 跨肺泡压（Palv）=肺泡内压（Palv）-胸膜腔内压（Ppl） 跨气道压（paw）=气道开口压（Pao）-肺泡内压（Palv） 气道峰压（PIP）=气道阻力压（PRaw）+平台压（Ppla） 平台压（Ppla）近似等于平均肺泡内压（Palv）。平均气道压（Paw）=（PIP-PEEP）Ti/TOT+PEEP（恒压通气时）Paw=0.5（PIP-PEEP）Ti/TOT+PEEP（恒流通气） 食道内压（Pes）近似等于胸膜腔内压（Ppl）。 平均肺泡压（Palv）=Paw+（RE-RI）（VE/60） 内源性呼气末正压内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为为PEEPiPEEPi只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPiPEEPiPEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（的存在说明存在动态肺过度充气（DPHDPH）PEEPiPEEPi的影响因素的影响因素气道阻力增加气道阻力增加 呼吸系统弹性下降呼吸系统弹性下降气道动态塌陷气道动态塌陷通气量过大通气量过大呼气时间不足呼气时间不足呼气肌的作用呼气肌的作用PEEPiPEEPi的临床意义的临床意义p增加呼吸功增加呼吸功, ,导致呼吸肌疲劳导致呼吸肌疲劳p增加肺损伤的危险性增加肺损伤的危险性p对循环系统产生不良影响对循环系统产生不良影响呼气末阻断法测定呼气末阻断法测定PEEPiPEEPi患者：充分镇静患者：充分镇静模式：？模式：？参数：参数：PEEPePEEPe全肺平均全肺平均PEEPiPEEPiPEEPePEEPe对对PEEPiPEEPi的影响的影响* PEEPi PEEPi的临床处理的临床处理 降低降低PEEPiPEEPi：COPDCOPD，哮喘，哮喘降低气道阻力降低气道阻力 减少分钟通气量减少分钟通气量延长呼气时间延长呼气时间 消除呼气肌的作用消除呼气肌的作用增加增加PEEPiPEEPi：ARDSARDS，间质性肺病，间质性肺病延长吸气时间延长吸气时间PEEPePEEPe压力、容量、阻力和流速之间的关系压力（压力（P）、阻力（）、阻力（R）、流量（）、流量（.V）的关）的关系可用公式表示为：系可用公式表示为：P= RV （10） 流量对时间积分就可得到容量（流量对时间积分就可得到容量（V）。）。呼吸力学曲线（环）呼吸力学曲线（环）P-TP-T曲线曲线F-TF-T曲线曲线V-TV-T曲线曲线P-VP-V曲线曲线V-TV-T曲线曲线呼吸力学曲线主要监测内容呼吸力学曲线主要监测内容推算指标：顺应性、呼吸功推算指标：顺应性、呼吸功气流受限和肺过度充气的判断气流受限和肺过度充气的判断确定潮气量和最佳确定潮气量和最佳PEEPPEEP人机协调的监测人机协调的监测气道分泌物过多的判断气道分泌物过多的判断支扩药物效果的判断支扩药物效果的判断呼吸机管道系统密闭性的判断呼吸机管道系统密闭性的判断其他力学参数食道压时间常数死腔通气问题气道闭合压（P0.1）食道内压力（Pes）的测定方法和临床意义反映自主呼吸时的肺的力学特征主要用于在平静呼吸时计算肺顺应性、气道阻力和autoPEEP，能将肺和胸壁在整个呼吸系统阻抗中所起的作用区分开来。在病人过度烦躁和由于PEEP 或autoPEEP的存在影响对肺毛细血管楔压结果的判断时，测定Pes可为医生提供有用的信息。观察Pes压力波形，记录pes可反映自主呼吸的强度或发现机械呼吸的存在。时间常数时间常数时间常数时间常数( ) = R x C测定肺组织充盈或排空的速度测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度反映肺组织对压力变化的反应速度时间常数时间常数成人（正常值）成人（正常值）2 x 0.10 = 0.20”术后气管插管成人患者术后气管插管成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患儿患儿5 x 0.01 = 0.05”n定义：定义：在自主吸气开始时在自主吸气开始时,短暂阻塞气道短暂阻塞气道(0.1秒秒)所产生的所产生的负压即为闭合压。可以直接测定病人神经肌肉的呼吸力负压即为闭合压。可以直接测定病人神经肌肉的呼吸力量，病人肺和呼吸都正常的情况下，可产生量，病人肺和呼吸都正常的情况下，可产生-3 -4mbar的压力，即的压力，即P0.1 。n临床意义：临床意义： P0.1 低于低于-4mbar表示呼吸很费力因而只能表示呼吸很费力因而只能维持较短时间。维持较短时间。 P0.1 低于低于-6mbar发生在慢性阻塞性肺发生在慢性阻塞性肺病的病人，即表示发生衰竭。病的病人，即表示发生衰竭。一般认为一般认为P0.14-6cmH2O, ,病人不能脱机，病人不能脱机，P0.1的增加表明病人呼吸窘迫和意味着的增加表明病人呼吸窘迫和意味着呼吸中枢对肺功能受损的反应。呼吸中枢对肺功能受损的反应。气道闭合压气道闭合压（P0.1）死腔通气问题死腔通气问题解剖死腔正常人100-150ml机械通气时可明显增大（延长管、湿化器）肺泡死腔肺栓塞时VD/VT可显著增大（0.6）COPD、Asthma时V/Q比例失衡， VD/VT增大VD/VT增大将导致分钟通气量显著增大主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD通气模式的划分标准通气模式的划分标准病人的自主程度病人的自主程度呼吸机的送气方式（气流特征）呼吸机的送气方式（气流特征）呼吸机的智能化程度呼吸机的智能化程度控制通气控制通气支持通气支持通气自主呼吸自主呼吸/CPAP根据根据自主程度自主程度划分划分混混合合模模式式混混合合模模式式100%0%控制通气控制通气间歇指令通气间歇指令通气自主性通自主性通气与压力气与压力支持通气支持通气自主性通气自主性通气Work of breathing by ventilatorWork of breathing by patient部分部分通气支持通气支持不同自主程度下的不同自主程度下的呼吸功呼吸功根据根据送气方式送气方式（气流特征）划分（气流特征）划分定压通气定压通气定容通气定容通气完全控制完全控制压力压力控制控制通气通气(PCV)容量容量控制控制通气通气(VCV)间歇指令间歇指令通气通气(SIMV + PSV)完全支持完全支持压力压力支持支持通气通气(PSV)不同送气方式的波形特点不同送气方式的波形特点定压模式定压模式定容模式定容模式流速恒定流速恒定压力随时间变化压力随时间变化压力恒定压力恒定流速随时间变化流速随时间变化容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气 （VCVVCVVCVVCV）压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 （PCVPCVPCVPCV）1 1 1 1、潮气量、潮气量、潮气量、潮气量 保证保证保证保证 可变可变可变可变（通气不足）（通气不足）（通气不足）（通气不足）2 2 2 2、人机同步性、人机同步性、人机同步性、人机同步性 差差差差（设定流速）（设定流速）（设定流速）（设定流速） 好好好好（自主流速）（自主流速）（自主流速）（自主流速）3 3 3 3、气压伤风险、气压伤风险、气压伤风险、气压伤风险 存在存在存在存在（气道压可变）（气道压可变）（气道压可变）（气道压可变） 避免避免避免避免（控制气道压）（控制气道压）（控制气道压）（控制气道压）4 4 4 4、V/QV/QV/QV/Q 欠佳欠佳欠佳欠佳（气体分布不平衡）（气体分布不平衡）（气体分布不平衡）（气体分布不平衡） 良好良好良好良好（气体分布平衡）（气体分布平衡）（气体分布平衡）（气体分布平衡）容控和压控的比较容控和压控的比较呼吸机的智能化呼吸机的智能化呼吸机在通气过程中能自动实时监测各项力呼吸机在通气过程中能自动实时监测各项力学指标并及时调整呼吸机参数以满足病人通学指标并及时调整呼吸机参数以满足病人通气需要。气需要。模拟了医生实施机械通气的过程模拟了医生实施机械通气的过程智能化越高，医生所需设置的参数越少。智能化越高，医生所需设置的参数越少。尽可能保留自主呼吸尽可能保留自主呼吸通过双重控制（预设目标潮气量的定压通气模式）通过双重控制（预设目标潮气量的定压通气模式）发挥定压型通气人机协调性好、流速波形利于气体发挥定压型通气人机协调性好、流速波形利于气体交换、并限制过高的肺泡压、预防肺损伤等优势交换、并限制过高的肺泡压、预防肺损伤等优势高度智能化高度智能化通气模式的发展趋势通气模式的发展趋势哪种模式最常用？哪种模式最常用？ 20002000年美国呼吸和危重学杂志（年美国呼吸和危重学杂志（年美国呼吸和危重学杂志（年美国呼吸和危重学杂志（Am J Respir Crit Care Med)Am J Respir Crit Care Med)发表了发表了发表了发表了EstebanEsteban等的一份调查报告，全世界等的一份调查报告，全世界等的一份调查报告，全世界等的一份调查报告，全世界412412个内科、外科个内科、外科个内科、外科个内科、外科ICUICU当时正在接受当时正在接受当时正在接受当时正在接受机械通气的机械通气的机械通气的机械通气的16381638例患者中，各种通气模式比例为例患者中，各种通气模式比例为例患者中，各种通气模式比例为例患者中，各种通气模式比例为 辅助控制通气（辅助控制通气（A/C） 47 SIMVPSV 25 压力支持通气（压力支持通气（PSV）15 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV） 6 其它其它7没没有一有一种通气种通气模式是最好的模式是最好的应用的效果取于医护人员对某种模式的应用的效果取于医护人员对某种模式的充分理解和熟练应用充分理解和熟练应用经验与经验与技巧才是技巧才是决决定定使用呼吸机使用呼吸机成功成功与与否的否的关键关键哪种模式最优？哪种模式最优？T TP PcmHcmH2 2O Osecsec压力压力- -时间曲线时间曲线如何把握一种通气模式？如何把握一种通气模式？熟悉其一个呼吸周期的各个环节熟悉其一个呼吸周期的各个环节触发方式触发方式（时间（时间/压力压力/流量流量/神经电触发）神经电触发）波形特征波形特征（定压（定压/定容）定容）吸呼切换方式吸呼切换方式（时间（时间/流流速速/神经电触发）神经电触发）基线压力水平基线压力水平掌握该模式的主要特点掌握该模式的主要特点 人机同步性人机同步性 自主呼吸做功程度自主呼吸做功程度 通气量的稳定性通气量的稳定性 气道压的稳定性气道压的稳定性 主要设置参数主要设置参数适用的临床状况适用的临床状况 无自主呼吸无自主呼吸 有部分呼吸能力有部分呼吸能力 自主呼吸较强自主呼吸较强 完全自主呼吸完全自主呼吸主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD目前常用的通气模式目前常用的通气模式A/C，即辅助，即辅助/控制通气控制通气 定容型定容型 定压型定压型SIMV，即同步间歇指令通气，即同步间歇指令通气 定容型定容型 定压型定压型PSV，即压力支持模式，即压力支持模式CPAP，即持续气道正压通气，即持续气道正压通气BIPAPA/CVC-SIMV 定容模式定容模式控制通气控制通气定容模式定容模式控制通气控制通气PCV PC-SIMV BIPAP/Bilevel定压模式定压模式控制通气控制通气 CPAP ( 持续正压通气持续正压通气 ) ASB / PSV ( 压力支持通气压力支持通气 ) 自主呼吸自主呼吸 SIMV+PSV /VS BIPAP+ASB / PSV组合模式组合模式人机同步，流量人机同步，流量/ /压力压力/ /时间触发时间触发定容送气，气道压恒定定容送气，气道压恒定吸呼时间切换吸呼时间切换患者仅负责触发呼吸，自主呼吸功极小，能保证患者仅负责触发呼吸，自主呼吸功极小，能保证指定的分钟气量，但气促时易过度通气指定的分钟气量，但气促时易过度通气适用于无自主呼吸或自主呼吸不足或存在呼吸机适用于无自主呼吸或自主呼吸不足或存在呼吸机疲劳风险的患者，疲劳风险的患者，利于病人休息，但易导致呼吸利于病人休息，但易导致呼吸肌废用萎缩及呼吸机依赖肌废用萎缩及呼吸机依赖主要设置参数主要设置参数:VT:VT， f f，峰流速或吸呼比，触发灵，峰流速或吸呼比，触发灵敏度，敏度， FiO2FiO2，PEEPPEEPA/C（辅助控制通气）（辅助控制通气） A/C（辅助控制通气）（辅助控制通气） 频率由病人决定，潮气量恒定频率由病人决定，潮气量恒定以定压的方式送气，其余特点与以定压的方式送气，其余特点与A/C模式相同模式相同设置的主要参数设置的主要参数:吸气压力，吸气时间，吸气压力，吸气时间，f，FiO2，PEEPPCV（压力控制模式）（压力控制模式）PCV(压力控制模式压力控制模式)预设压力预设压力Pinsp和吸和吸气时间，监测气时间，监测VT递减流速，无递减流速，无Ppeak，Pplat指令呼吸由流量指令呼吸由流量/压力压力/时间触发，人机同步，以定容或定时间触发，人机同步，以定容或定压方式送气、时间切换压方式送气、时间切换, 呼吸机完成绝大呼吸功。呼吸机完成绝大呼吸功。指令通气期间病人呼吸自主，人机协调。指令通气期间病人呼吸自主，人机协调。总通气量和自主呼吸功取决于预设的频率和潮气量，设置总通气量和自主呼吸功取决于预设的频率和潮气量，设置不当可导致过度通气或通气不足不当可导致过度通气或通气不足适用于有一定的自主呼吸功能但不足以满足通气需求的病适用于有一定的自主呼吸功能但不足以满足通气需求的病人或准备脱机的病人人或准备脱机的病人主要设置参数主要设置参数:指令频率指令频率f，VT、峰流速或吸气压、吸气时、峰流速或吸气压、吸气时间，触发灵敏度，间，触发灵敏度， FiO2，PEEPSIMV（同步间歇指令通气）（同步间歇指令通气） 优点优点:指令通气期间允许呼吸自主，保证指令通气的同时有指令通气期间允许呼吸自主，保证指令通气的同时有利于呼吸锻炼，避免呼吸肌废用，较利于呼吸锻炼，避免呼吸肌废用，较A/CA/C模式比减少了模式比减少了由于气促导致的过度通气由于气促导致的过度通气缺点缺点: 设置不当仍可能导致通气不足、呼吸肌疲劳。设置不当仍可能导致通气不足、呼吸肌疲劳。（VC）SIMV 的压力的压力-时间曲线时间曲线1/f1/fTspnTinsp触发窗触发窗同步指令通气同步指令通气指令通气指令通气自主呼吸自主呼吸PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)（PCPC）SIMV + PS SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)(Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathSet PS levelSet PC levelSet PC levelTime (sec)Time-CycledFlow-CycledPCV自主呼吸自主呼吸BIPAP自主呼吸可以发生在两个水平上；自主呼吸可以发生在两个水平上；随时可以进行吸气和呼气；随时可以进行吸气和呼气；定压通气中的开放通气系统定压通气中的开放通气系统BIPAP （双水平气道正压通气模式）（双水平气道正压通气模式）时间切换：时间切换：吸气触发窗：吸气触发窗：25的的Tinsp;；呼气触发窗：呼气触发窗：25的的Tinsp；频率稳定；频率稳定；Ramp影响平台时间；影响平台时间；BIPAP （双水平气道正压通气模式）（双水平气道正压通气模式）触发触发2触发触发1 触发窗触发窗1触发窗触发窗2与患者相协调的吸气和呼气与患者相协调的吸气和呼气弹性时间控制弹性时间控制BIPAP的双触发的双触发吸呼均与患者同步吸呼均与患者同步“万能通气模式万能通气模式”机机械械通通气气自自主主呼呼吸吸无自主呼吸无自主呼吸存在间断自主呼吸存在间断自主呼吸持续自主呼吸持续自主呼吸自主呼吸不恒定自主呼吸不恒定CPAP ( 持续正压通气持续正压通气 )CPAP适应症适应症： 术后肺不张术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人）睡眠窒息（成人） 脱机脱机 吸痰吸痰临床优势临床优势： 改善氧合改善氧合 增加增加FRCCPAP ( 持续正压通气持续正压通气 )优点：优点： 增加自主呼吸潮气量增加自主呼吸潮气量 减少减少WOB 适用于适用于 自主呼吸力量尚不足者自主呼吸力量尚不足者PSV(压力支持）压力支持）窒息通气窒息通气-安全保障安全保障l设置设置VT，fl达到窒息时间报达到窒息时间报警限制警限制Tapnea后后启动启动l所有有自主呼吸所有有自主呼吸的模式均应设置的模式均应设置AlarmResetMMVIPPV! Apnea SIMV+PSV(ASB)PSV叠加到叠加到SIMV上：上：PSV可设置压力水平和压可设置压力水平和压力上升时间；力上升时间；总频率和分钟通气量可能总频率和分钟通气量可能增加；增加；实现机控到自主呼吸的过实现机控到自主呼吸的过渡渡 BIPAP+ PSV(ASB)PSV叠加到叠加到BIPAP上：上：PSV可设置压力水平和压力可设置压力水平和压力上升时间；上升时间；总频率和分钟通气量可能增总频率和分钟通气量可能增加；加；实现机控到自主呼吸的过渡实现机控到自主呼吸的过渡小结各种通气模式比较表通气模式比较表.docA/CPCVPC-SIMVVC-SIMVBilevel/BiPapCPAPPSV通气特点通气特点机器指令或病机器指令或病人触人触发发后即按后即按设设置的参数完置的参数完成通气，病人成通气，病人仅负责仅负责触触发发，呼吸呼吸频频率率设设置的置的频频率，通率，通气量取决于呼气量取决于呼吸吸频频率，默率，默认认为为定容模式，定容模式，通气完全由机通气完全由机器完成。器完成。为为定定压压型通气，型通气，其余同其余同A/C模模式。式。预设频预设频率下的率下的通气由机器或通气由机器或病人触病人触发发并按并按定定压压方式及其方式及其他他预设预设参数完参数完成，成，预设预设通气通气之之间间可允可允许许自自主呼吸，其通主呼吸，其通气量由病人决气量由病人决定定预设频预设频率下以率下以定容的方式完定容的方式完成成预设频预设频率的率的通气，其余同通气，其余同PC-SIMV病人可以在交病人可以在交替出替出现现的两个的两个预设预设的的压压力水力水平上自主呼吸，平上自主呼吸，当由低当由低压转压转入入高高压时压时相当于相当于完成一次完成一次强强制制吸气，高吸气，高压转压转入低入低压时压时完成完成一次呼气，但一次呼气，但在全程患者均在全程患者均可自由呼吸。可自由呼吸。病人始病人始终终在一在一定的气道正定的气道正压压力自主呼吸，力自主呼吸，自主完成呼吸自主完成呼吸功，通气量由功，通气量由自主呼吸能力自主呼吸能力决定。决定。病人自主触病人自主触发发呼吸后机器以呼吸后机器以预设预设的的压压力力辅辅助通气，当气助通气，当气流达高峰后下流达高峰后下降至最大流速降至最大流速的一定水平的一定水平时时转为转为呼气，通呼气，通气量取决于气量取决于压压力支持水平及力支持水平及病人自主呼吸病人自主呼吸的努力。的努力。同步性同步性时间时间窗内窗内触触发发时间时间窗内窗内触触发发时间时间窗内窗内触触发发时间时间窗内窗内触触发发任意任意时间时间自主呼吸自主呼吸任意任意时间时间自主呼吸自主呼吸吸气相外吸气相外自由触自由触发发自主呼吸自主呼吸做功做功 低低 低低中等中等中等中等较较高高完全完全中等中等定容定容/定定压压定容通气定容通气定定压压通气通气定定压压通气通气定容通气定容通气定定压压通气通气自主呼吸自主呼吸定定压压通气通气吸呼切吸呼切换换容量切容量切换换时间时间切切换换时间时间切切换换容量切容量切换换时间时间切切换换自主切自主切换换流速切流速切换换A/CPCVPC-SIMVVC-SIMVBilevel/BiPapCPAPPSV人机人机协调协调性性一般一般一般一般较较好好较较好好很好很好最好最好好好优势优势保保证证通气量，通气量，缓缓解呼吸疲解呼吸疲劳劳保保证证通气量，通气量，缓缓解呼吸疲解呼吸疲劳劳保保证证一定通一定通气量的同气量的同时时允允许许自主呼自主呼吸，防止吸，防止废废用用保保证证一定通一定通气量的同气量的同时时允允许许自主呼自主呼吸，防止吸，防止废废用用允允许许自主呼自主呼吸随吸随时时存在，存在，人机人机协调协调好，好，在在较较低气道低气道峰峰压压下下获获得得较较高的平均高的平均气道气道压压，有，有利于氧合，利于氧合，万能模式万能模式充分保留自充分保留自主呼吸情况主呼吸情况下改善氧合下改善氧合及及顺应顺应性性人机同步性人机同步性好，保好，保证证一一定水平的通定水平的通气支持有能气支持有能锻炼锻炼自主呼自主呼吸，有利于吸，有利于脱机脱机缺陷缺陷可能可能过过度通度通气，气，对对血流血流动动力学影响力学影响大大可能可能过过度通度通气，气，对对血流血流动动力学影响力学影响相相对对小小仍然存在人仍然存在人机机对对抗，抗，设设置不当同置不当同样样可可导导致呼吸致呼吸机疲机疲劳劳或或过过度通气度通气仍然存在人仍然存在人机机对对抗，抗，设设置不当同置不当同样样可可导导致呼吸致呼吸机疲机疲劳劳或或过过度通气度通气高高压时间过压时间过长长病人舒适病人舒适度差，低度差，低压压时间过时间过短短则则可可导导致内源致内源性性PEEP可能可能导导致呼致呼吸疲吸疲劳劳设设置不当可置不当可能能导导致通气致通气不足呼吸机不足呼吸机疲疲劳劳适用的情适用的情况况无自主呼吸无自主呼吸或呼吸微弱或呼吸微弱需要需要较较大呼大呼吸支持者吸支持者同同PCV需要一定的需要一定的呼吸支持呼吸支持单单又得适当又得适当锻锻炼炼自主呼吸自主呼吸能力，如脱能力，如脱机机过过程程同同PC-SIMV需要增加平需要增加平均气道均气道压压以以改善氧合但改善氧合但又需要保持又需要保持最好的人机最好的人机协调协调和降低和降低气道峰气道峰压压同同PEEP的的作用，需要作用，需要增加氧合和增加氧合和增加功能残增加功能残气量者气量者自主呼吸力自主呼吸力量尚不足以量尚不足以满满足通气需足通气需求的恢复期求的恢复期病人病人通气模式的选择策略根据患者的呼吸功能提供恰当的通气支持根据患者的呼吸功能提供恰当的通气支持 完全通气支持或部分通气支持完全通气支持或部分通气支持尽可能实现最好的人机同步性尽可能实现最好的人机同步性根据疾病的特点及病人的呼吸力学参数选择根据疾病的特点及病人的呼吸力学参数选择最佳通气方式最佳通气方式呼吸功能不全有机械通气指征呼吸完全停止自主呼吸存在，但MV不足机械辅助呼吸控制呼吸RR30bpmTV100mlRR2030bpmTV200mlRR1020bpmTV300mlRR10bpmTV300ml镇静剂呼吸抑制剂SIMV+PSVSIMVPSVCPAPVCVMMVSIPPVSIMVMMVSIMV+PSVIPPVHFJVPRVC呼吸完全停止通气模式的选择策略通气模式的选择策略呼吸功能不全有机械通气指征主要内容主要内容呼吸生理呼吸生理机械通气的呼吸力学监测机械通气的呼吸力学监测通气模式的分类及发展趋势通气模式的分类及发展趋势常见通气模式的特点及选择策略常见通气模式的特点及选择策略呼吸力学导向的通气设置举例呼吸力学导向的通气设置举例 ARDS 、 COPDARDS的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍ARDS的呼吸力学特点肺容量减小，肺顺应性下降平台压、峰压高气道阻力正常或增高时间常数减少呼吸窘迫，P0.1增大，中枢驱动兴奋性高ARDS通气目标改善通气和氧合，防治气压伤并尽量避免对循环的不良影响ARDS通气策略小潮气量，避免高平台压，必要时允许高碳酸血症给予恰当的PEEP以改善顺应性增加通气量并防止肺泡萎陷为尽量改善人机协调且保留自主呼吸，可选择人机同步最优的模式，如Bilevel、压力释放通气等模式，获得较高的平均气道压的同时控制峰压水平。COPD患者的病理生理改变气道阻力增加、肺静态顺应性下降动态顺应性增加肺容积增加，时间常数延长容易导致气体陷闭内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高 回心血量减少 休克内源性PEEP过高是COPD机械通气的主要原因降低内源性PEEP的方法外源性PEEP效果不肯定通过提高吸气流速延长呼气时间效果甚微尽量缩短吸气末暂停降低呼吸频率效果明确u谢谢！谢谢！u欢迎讨论！欢迎讨论！